Trombóza žíl dolných končatín, hlboká (DVT)

Engl: DVT = trombóza hlbokých žíl

Str.: Virchowova triáda (spomalenie prietoku, poškodenie steny, tendencia k zrážaniu): spomalenie toku plus tendencia k zrážaniu sú dôležité pre rozvoj flebotrombózy, zatiaľ čo povrchová tromboflebitída je pravdepodobnejšia vyvolaná spomalením toku plus poškodením steny.

Riziko: - Poruchy obehu: sádrový odliatok, trombóza lietadla, stavové varikózy, zlyhanie pravého srdca

- Imobilizácia (najmä absolútny odpočinok v posteli)

- Uvoľnenie koagulačných faktorov: trauma, popálenina

- Estrogény: hormonálna antikoncepcia, tehotenstvo

Príklad: - esenciálna trombocytémia

Def: chronické myeloproliferatívne ochorenie (okrem CML, polycythemia vera a osteomyelosklerózy)

Príklad: po operácii, splenektómii, s chronickým zápalom, malignitami

Etlg: - pokles: ATIII, proteínu C, proteínu S, rezistencie na APC, faktora V Leiden, metyléntetrahydrofolátreduktázy (MTHFR)

- Prírastok: von Willebrandov faktor (vWF), faktor VIII, polymorfizmus protrombínu (mutácia faktora II)

- Poruchy fibrinolýzy

Príklad: Deficit plazminogénu a t-PA, zvýšená aktivita inhibítora aktivátora plazminogénu (PAI)

Príklad: Antifosfolipid Ab (najmä v SLE)

Pre: väčšinou pre ambulantných pacientov.

Pre: u pacientov na lôžku.

CV: Klinicky je možné zaznamenať iba asi 60% hlbokých trombóz. Keď sa objavia prvé klinické príznaky (približne od 3. dňa), čas najväčšieho rizika embólie už skončil. Príznaky často začínajú iba pľúcnou embóliou (klinicky sa však diagnostikovalo iba 10% pľúcnej embólie potvrdenej pitvou)

Lok: Trombózy panvových žíl a nôh sú častejšie vľavo ako vpravo

Urs: fyziologické zúženie v dôsledku kríženia ľavej iliakálnej žily a pravej spoločnej iliakálnej artérie

Výsledok: - Tlaková kompresia žily tepnou alebo tepnovým pulzom

- dodatočne reaktívna intimálna proliferácia žily

Poznámka: v maximálnom prípade tvorba takzvaného venózneho ostrohu

Muž: Začiatok v scenérii Bisgaard vpravo a vľavo od Achillovej šľachy

Verl: Kongestívny edém a cyanóza celej končatiny sú neskorými príznakmi

- rozšírené povrchové žily, najmä Prattove výstražné žily nad holennou hranou

- Zvýšenie srdcového rytmu a občas teplota subfebrilu

- Znamenie Louvel: bolesť v nohe pri kašli

- tupá bolesť v dolnej časti stehien a stehien so zvýšením státia a sedenia a znížením bolesti pri vyvýšenej nohe

Skontrolujte miestne príznaky a body bolesti so venóznym tlakom (od kaudálnej po lebečnú):

Bef: plantárna bolesť bez tlaku

Bef: citlivosť v stredných plantárnych svaloch

CV: nezamieňajte so symbolom Payr diagnóza menisku

Bef: Bolesť spätného tlaku za malleolom (kalkaneomalleolárna oblasť)

Bef: citlivosť lýtok

Bef: bolesť lýtok s dorziflexiou/plantárnou flexiou chodidla (v hornom členku)

Posteľ: najcitlivejší test

Bef: skorá bolesť lýtka pri nafukovaní manžety krvného tlaku okolo dolnej časti nohy

Výsledok: - Zdraví ľudia cítia silné napätie iba pri tlaku 160 - 180 mmHg

- Pri flebotrombóze žíl dolnej časti nohy je prah bolesti výrazne znížený na jednej strane (100 mmHg)

- Meyerove tlakové body pozdĺž stredného okraja holennej kosti

- Tlaková bolesť v dutine kolena s trombózou popliteálnej žily

- Tlaková bolesť v oblasti addukčného kanála

Bef: citlivosť na tlak v slabinách

Takže: Phlegmasia coerulea dolens

Def: hromadná trombóza celého prierezu končatiny pri súčasnom stlačení lymfatických ciev; Maximálna forma akútnej hlbokej žilovej trombózy

Pg: Kvôli zvýšenému tlaku v tkanive dochádza aj k akútnemu narušeniu arteriálnej perfúzie.

CL: opuchy nôh + bolesti lýtok + napäté, jemné svaly
tiež často: studená, lesklá pokožka (pravdepodobne s hypoxickými pľuzgiermi) až po gangrénu, teploty subfebrilu, tachykardia až po šok

Th: Okamžitá operatívna venózna trombektómia (primárna lýza trvá príliš dlho).

Poznámka: Na rozdiel od akútnej arteriálnej oklúzie je možné kliniku výrazne vylepšiť zdvihnutím a zabalením nohy.

KL: - akútna pleuritická bolesť

- Hemoptýza (vykašliavanie alebo pľuvanie krvi)

- Vývoj sekundárnej varikózy alebo posttrombotického syndrómu (CVI)

Lok: prakticky iba s trombózou stehien

Di: - Bočné porovnanie meraní obvodu stehna a dolnej časti nohy

Výsledok: Rozdiely v obvode najmenej 2 cm sa považujú za patologické

- Duplexná sonografia alebo kompresná sonografia

Lôžko: spoľahlivé hodnotenie proximálnych a popliteálnych žíl, obmedzené hodnotenie žíl dolných končatín

Ind: urgentné klinické podozrenie, najmä ak je potvrdené sonografiou

Pervitín: Nad malleolami sa vytvára prekrvenie a 40-50 ml kontrastnej látky sa vstrekuje do povrchovej žily na chrbte nohy, zatiaľ čo vyšetrovací stôl je naklonený o 45 °. Z dôvodu preťaženia je kontrastná látka odvádzaná cez hlboké žily nôh (a nie povrchové). Po priebehu žíl môže nasledovať fluoroskopia. Stôl sa potom nakloní vodorovne, prekrvenie sa uvoľní a spodná časť nohy je pruhovaná, čím sú diagnosticky adekvátne panvové venogramy a z. Niekedy dokonca dostane kavogramy. Stlačením pacienta sa safenózna žila plní retrográdne od femorálnej žily.

Poznámka: Pri venografii s varikózou môžu byť povrchové žily prepichnuté priamo v ich najhlbšom mieste, keď je pacient v horizontálnej polohe.

- Ďalšia diagnostika (najmä pri pľúcnej embólii):

Erg: pokles pO2, pokles pCO2 (v dôsledku hyperventilácie v pľúcnej embólii)

DD: pO2 normálny a pCO2 znížený (s hyperventilačnou tetaniou)

Posteľ: Známky pľúcnej embólie iba v 40% prípadov. F. za prítomnosti tejto komplikácie

Bef: - preťažená pľúcna tepna

- Značka Westermark: miestne čistinky

- ohraničené, prípadne trojuholníkové tienenie

Bef: - sínusová tachykardia (najbežnejšia)

- Typ SIQIII plus depresia ST v I a konvexné vyvýšenie ST nahor v III

Def: Vyjadrenie zmeny typu polohy k správnemu alebo sagitálnemu typu

DD: - od SI: pravý vetvový blok zväzku

CV: žiadna depresia ST u I (hlavne pľúcna embólia)

- z Q III: infarkt myokardu, najmä infarkt zadnej steny

Di: veľká vlna R je zistiteľná nielen pri infarkte v III, ale aj v II a aVF

CV: žiadne konvexné klenuté vyvýšenie ST (zvyčajne spojené s pľúcnou embóliou)

- Hypertrofia vpravo s Sokolowovým indexom najmenej 1,05 mV

- Posunutie obálky R/S doľava (bod S na V5 alebo V6)

- Poruchy repolarizácie u pravého prekordiálneho Wilsona vedú

Poznámka: V súvislosti s chronicky sa opakujúcimi pľúcnymi embóliami je zvyčajne signifikantne vyššie zvýšenie tlaku v pravej komore ako v prípade akútnej prvej pľúcnej embólie.

Ind: príznaky trombózy v panve alebo bruchu

Laboratórium: - D-diméry (produkty rozpadu fibrínu)

Erg: Posteľ: vysoká citlivosť, ale nízka špecifickosť (tj. HŽT nemožno odvodiť zo zvýšených hodnôt v krvi)

Vysvetlenie: trauma, SS, zápal atď. môže spôsobiť zvýšenie D-diméru

- Krvný obraz s počtom krvných doštičiek

Ind: najmä na vylúčenie pľúcnej embólie

- ATIII, proteín C, proteín S, faktor V Leiden, homocysteín, vWF, faktor VIII, protrombínový polymorfizmus (mutácia faktora II), metyléntetrahydrofolátreduktáza

- Antifosfolipid Ab (Lupus antikoagulant a antikardiolipín Ab)

KL: - opuch, ktorý nie je citlivý na tlak

- Opuch prstov tiež

Prop: - diéta alebo redukcia hmotnosti

- Včasná mobilizácia po operácii, vyvýšenie nôh, fyzioterapia

- Nízka dávka heparinizácie u vysoko rizikových pacientov

Th: Odkaz na aktuálnu odbornú literatúru alebo zodpovedajúce pokyny