Trombózy a embólie - pacienti s rakovinou sú obzvlášť ohrození • praktickým lekárom online

U pacientov s rakovinou existuje zvýšené riziko venózneho tromboembolizmu (VTE). Dôvody sú rôzne. Liečba trombózy sa v posledných rokoch stala ľahšou vďaka moderným antikoagulanciám, ako je DOAK - odborné spoločnosti sú však voči malígnym ochoreniam skeptické a odporúčajú nízkomolekulárny heparín. Možno sa to v budúcnosti zmení.

embólie

Odhadovaný výskyt VTE, definovaný ako hlboká žilová trombóza (DVT) a pľúcna embólia (PE), je jeden až dva na 1 000 osoborokov ročne. U pacientov s malígnymi ochoreniami je až 6,5-krát vyššia ako u ľudí bez nádorového ochorenia [11, 7].
Predpokladá sa, že asi 18% všetkých prípadov VTE sa vyskytuje u pacientov s rakovinou [13, 8]. Porovnanie ukazuje, že ľudia s malignitami a VTE majú nižšiu mieru prežitia a vyššie náklady na liečbu. Zdá sa, že problém VTE u pacientov s rakovinou sa napriek zavedeným profylaktickým opatreniam skôr zvyšuje ako zmierňuje. Americká analýza viac ako 66 000 hospitalizovaných pacientov s malignitami zistila od roku 1995 do roku 2002 nárast udalostí o 36%. Ďalšia analýza údajov o prepustení z nemocnice ukazuje na zdvojnásobenie výskytu VTE u týchto pacientov v rokoch 1980 až 1999.

Venózny tromboembolizmus u pacientov s nádormi má rovnaký koncový bod tvorby venóznych trombov, ale je veľmi heterogénnou entitou. Riziko VTE nie je rovnaké pre všetky zhubné nádory - tu sú obzvlášť rizikové rakovinové nádory mozgu, pankreasu, žalúdka, hrubého čreva a pľúc (obr. 1).
Metastatické malignity tiež zvyšujú riziko viac ako nemetastázujúce. Hematologické ochorenia, ako je lymfóm, majú vyššie riziko VTE ako iné zhubné nádory.

Príčiny VTE

Príčiny vývoja VTE siahajú od skutočných paraneoplastických udalostí cez lokálne nádorové steny ciev až po komplikácie spojené s liečbou (obrázky 2 a 3).

  • Komorbidity (Charlsonov index> 3)
  • Varikóza
  • Z. po VTE
  • Dedičná trombofília
  • chemoterapia
  • Antiangiogénna terapia
  • Hormonálna terapia
  • chirurgický zákrok
  • Ožarovanie
  • Krvná transfúzia
  • Centrálny venózny katéter
  • nehybnosť
  • Krvný obraz: anémia, leukocytóza, trombocytémia
  • D-diméry
  • P-selektín
  • Protrombínový fragment 1 + 2
  • Tkanivový faktor mikročastíc
  • C-reaktívny proteín

Obrázok 2: Rizikové faktory rozvoja VTE u pacientov s nádorom, rozdelené do skupín podľa nádorov, pacientov, rizík spojených s liečbou a dôležitých biomarkerov [3].

Paraneoplastické príčiny

Nádory vedú k zmenám v bunkových a molekulárnych mechanizmoch, ktoré sú nevyhnutné pre ich rast a metastázy. Patrí sem napríklad nadmerná expresia bunkového faktora v tkanive, iniciátor vonkajšej koagulačnej kaskády a uvoľňovanie mikročastíc obsahujúcich tkanivový faktor z nádoru do krvného obehu [9]. Tkanivový faktor, ktorého expresia je aspoň čiastočne riadená mutáciami onkogénov (napr. K-ras, EGFR, PML/RAR-alfa) a tumor supresorových génov (napr. P53, PTEN), je v obidvoch Tvorba trombov, ako aj progresia malígnych ochorení.

Lokálne nádorové komplikácie

Steny žíl a ich infiltrácia sú lokálne nádorové komplikácie, ktoré sú obzvlášť významné u pokročilých centrálnych nádorov, ale sú tiež celkom špecifické pre jednotlivé nádory, ako je napríklad karcinóm obličiek. Typickými príznakmi steny nádoru sú dolné alebo horné kongescie. Posledne uvedený bol popísaný predovšetkým pre lokálne vytesňujúci bronchiálny karcinóm a pre mediastinálne metastázy iných nádorov. Dolné alebo horné prekrvenie vplyvu možno nájsť aj ako prvý príznak seminómu alebo lymfómu.

Chirurgická liečba malígnych ochorení

VTE je častou komplikáciou u pacientov s malignitami, ktorí sa majú podrobiť operácii, pretože rakovina zdvojnásobuje riziko VTE. Bez profylaxie sa u 10 - 20% všetkých operovaných pacientov s nádorom vyvinie trombóza proximálneho žíl a u 4 - 10% sa vyvinie pľúcna embólia [5]. Až štvrtina symptomatického venózneho tromboembolizmu sa vyskytuje až po prepustení a vyžaduje si ďalší pobyt v nemocnici. Klinické štúdie ukazujú, že 40% prípadov VTE sa vyskytne počas prvých 21 dní po operácii. stať sa [1].

Intravenózne zavedené katétre a portové systémy

Centrálne venózne katétre sa široko používajú v terapii a starostlivosti o pacientov s nádormi. Používajú sa na podávanie chemoterapie, transfúzií, odberov krvi a podporných opatrení, ako je hydratácia, tlmenie bolesti a výživa. Venografické štúdie preukázali, že tieto katétre sú uzavreté vo fibrínovom obale do 24 hodín po implantácii. Výskyt VTE spojeného s katétrom pri malígnych ochoreniach je vysoký a pri systematickom skríningu pomocou venografie je 27 až 66% [10].

chemoterapia

Každé zhubné ochorenie nesie zvýšené riziko VTE a zvyšuje ho chemoterapia. V populačnej štúdii sa riziko VTE spojené s malignitou odhadovalo na zhruba štvornásobok. Chemoterapia ju zvýšila približne 6,5-krát [8, 7]. Angiogenéza je kľúčovým faktorom rastu malignít. Inhibícia angiogenézy je atraktívnym cieľom chemoterapie a zlepšila terapeutické výsledky pri veľkom počte malignít. Miera VTE 12–28% sa týka talidomidu a jeho analógu lenalidomidu, tiež v kombinácii s dexametazónom alebo antracyklínmi [12, 4]. Aby sa zabránilo týmto vysokým podielom, dokonca sa uskutočnili štúdie, ktoré okrem liečby talidomidom alebo lenalidomidom rozšírili účinok dôslednej antikoagulácie s warfarínom.

rádioterapia

Radiačná terapia sa používa napr. B. zahájené v počiatočných štádiách malignít, keď je riziko VTE vysoké, alebo ako súčasť radikálnej liečby lokalizovaných nádorov s chemoterapiou alebo bez nej. Radiačná terapia je tiež často paliatívnou liečbou pacientov s pokročilými malignitami, aby sa potlačila ich bolesť a liečili neresekovateľné mozgové nádory, mozgové metastázy alebo dreňová kompresia. Ionizujúce žiarenie vedie k aktivácii endotelu, k prozápalovým endoteliálne sprostredkovaným procesom a protrombotickým reakciám [6].

Ako tomu môžete zabrániť?

Patogenéza VTE spojenej s nádorom je multifaktoriálna a zahŕňa mnoho mechanizmov, niekedy paralelne. Všetky aspekty Virchowovej triády, ako je venózna stagnácia, hyperkoagulabilita a poranenia cievnych stien, hrajú úlohu u pacientov s nádorom ako u všetkých ostatných ľudí bez nádoru. U pacientov s nádorovými ochoreniami existuje tiež zvýšená nehybnosť, terapeutické poškodenie buniek spôsobené chemo-, radiačnými a/alebo nádorovými chirurgickými opatreniami a nádorovo špecifická hyperkoagulabilita. Klinický význam VTE sa zvyšuje so zvýšeným rizikom recidívy. Súčasné pokyny preto odporúčajú takzvanú predĺženú udržiavaciu terapiu aj po troj- až šesťmesačnej liečebnej fáze, pokiaľ je nádorové ochorenie stále aktívne a neexistujú žiadne kontraindikácie. Na tento účel sa vzhľadom na súčasnú situáciu v štúdiu a klinické skúsenosti zvyčajne používa nízkomolekulárny heparín (LMWH).

VTE terapia sa zavedením DOAK za posledných desať rokov výrazne uľahčila. Jednou z posledných terapeutických indikácií, ku ktorej sú DOAK zatiaľ veľmi skeptickí, je VTE terapia pre pacientov so zhubnými ochoreniami. Pre túto skupinu pacientov boli LMWH vždy uprednostňované v národných a medzinárodných pokynoch. Nové štúdie s edoxabanom (HOKUSAI Cancer Trail) a rivaroxabanom (SELECT D) to však pravdepodobne zmenia.

Pri diskusii o vhodnom antikoagulancii je dôležité nestratiť pacienta z dohľadu a uvedomiť si množstvo príčin VTE u pacientov s nádorom. Pooperačnú trombózu u pacienta s nádorom, ktorý podstúpil liečebný chirurgický zákrok alebo náhodnú PE niekoľko mesiacov po ukončení liečby nádorom, možno bezpečne liečiť DOAC. Výber správneho antikoagulancia a jeho konkrétnej dávky je výzvou pre každého lekára u pacienta s akútnym VTE a vysokodávkovou chemoterapiou, ktorý je v bunkovej hĺbke a má iba 20 000/µl krvných doštičiek.