Tuberkulóza zm-online
Odkedy bola k dispozícii účinná liečba infekčných chorôb, tuberkulóza stratila hrôzu. Ochorenie by sa v našom mobilnom, čoraz viac globalizovanom svete nemalo brať na ľahkú váhu. Koniec koncov, asi tretina svetovej populácie je latentne infikovaná pôvodcami baktérií.
Tuberkulóza je jednou z najbežnejších infekčných chorôb na celom svete. Foto: OKAPIA
Podľa najnovších údajov, ktoré nedávno zverejnil inštitút Roberta Kocha (RKI) pri príležitosti Svetového dňa tuberkulózy, sa v Nemecku každý rok rozvinie okolo 4 300 ľudí. Vychádzajú z prípadov hlásených v roku 2011. Výskyt je teda 5,3/100 000 hlásených prípadov, čo z Nemecka robí jednu z krajín s nízkym výskytom.
Porušenie imunitnej polohy znamená vysoké riziko
Spolu s maláriou je tuberkulóza jednou z najbežnejších infekčných chorôb na svete. Odhaduje sa, že infikovaná je asi tretina svetovej populácie, pričom zhruba päť až desať percent infikovaných si vyvinie tuberkulózu, ktorá si podľa RKI vyžaduje liečbu v priebehu života. Ohrozené sú predovšetkým osoby s obmedzenou imunitou, riziko ochorenia je u nich výrazne vyššie ako u imunokompetentných osôb.
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie na celom svete sa u tuberkulózy každý rok rozvinie takmer deväť miliónov ľudí a približne 1,4 milióna ľudí na túto infekciu zomrie. Podľa vyhlásenia RKI je teda tuberkulóza najčastejšie smrteľnou a liečiteľnou bakteriálnou infekčnou chorobou u adolescentov a dospelých na celom svete.
Tuberkulóza je v súčasnosti hlavnou príčinou úmrtí ľudí infikovaných HIV. Vysoká komorbidita týchto dvoch infekčných chorôb je jedným z dôvodov širokého rozšírenia tuberkulózy. Rezistencia baktérií tuberkulózy na použité antibiotiká je obzvlášť častá u pacientov so súčasnou infekciou TB/HIV.
Silné rozdelenie medzi východom a západom
Tuberkulóza je obzvlášť rozšírená v Afrike, juhovýchodnej Ázii a západnom Pacifiku, kde sa vyskytuje 85 percent všetkých nových prípadov. Odhaduje sa, že Európa predstavuje asi päť percent nových prípadov tuberkulózy.
Vyskytuje sa výrazné rozdelenie medzi východom a západom, infekcia je vo východnej Európe podstatne častejšia ako v západnej Európe. To vysvetľuje neúmerne vysoký podiel pacientov s migračným pôvodom v Nemecku. Zatiaľ čo výskyt v západnej Európe klesol po zavedení chemoterapie v 50. rokoch a v Nemecku je od roku 2009 prevažne stabilný, na Balkáne zatiaľ nebol zaznamenaný porovnateľný vývoj. Podľa RKI je situácia v nových nezávislých štátoch (NIS) problematická nielen z hľadiska výskytu a prevalencie, ale aj z hľadiska situácie v oblasti odporu.
Regionálne tiež v tejto krajine zvýšenie výskytu
Pomerne nízky výskyt v Nemecku by však nemal viesť k predpokladu, že tuberkulóza nie je v tejto krajine relevantným problémom: Napriek účinným možnostiam liečby v roku 2011 v Nemecku zomrelo na tuberkulózu 162 ľudí. Celkový výskyt chorôb je navyše stabilný alebo dokonca mierne klesá, na tohtoročnom pneumologickom kongrese však odborníci zazneli poplach. Pretože regionálne sa tuberkulóza zvyšuje alarmujúcou rýchlosťou. „Zaznamenali sme nárast nových prípadov o približne 25 percent medzi rokmi 2009 a 2011 v Berlíne,“ informoval Dr. Andrés de Roux na kongrese v Hannoveri.
Podľa jeho slov sa situácia pravdepodobne nebude líšiť v iných veľkých mestách, ako je Frankfurt. Podľa de Rouxa je tiež znepokojujúce, že viac ako štyri percentá chorých sú deti a dospievajúci: „Polovica z nich je mladšia ako päť rokov,“ vysvetlil berlínsky pneumológ.
Mykobaktérie ako patogén
Patogény tuberkulózy sú aeróbne, pomaly rastúce baktérie v tvare tyčinky, ktoré patria do čeľade Mycobacteriaceae. Najbežnejším patogénom spôsobujúcim tuberkulózu u ľudí je Mycobacterium tuberculosis. Existujú aj ďalšie druhy, napríklad baktéria M. bovis, ktorá sa používa ako vakcinačný kmeň na očkovanie proti tuberkulóze. Podľa RKI sú ľudia jediným relevantným „rezervoárom“ pre M. tuberculosis,
M. bovis sa vyskytuje u ľudí, hovädzieho dobytka a niektorých divokých zvierat. Prenos sa zvyčajne uskutočňuje ako kvapôčková infekcia, to znamená prostredníctvom aerosólov obsahujúcich patogény vo vzduchu, ktorý dýchame. Prenášačmi sú ľudia infikovaní otvorenou, t. J. Infekčnou tuberkulózou. Uvoľňujú patogény do svojho okolia, keď kašlú, kýchajú a hovoria. Ak aerosóly obsahujúce baktérie vdýchne iná osoba, usadia sa v dýchacích cestách vo forme malých uzlíkov, takzvaných tuberkulóz, ktoré tejto chorobe dajú meno. Inkubačná doba je šesť až osem týždňov.
Infekčnosť po začiatku liečby
Podľa RKI je infekcia menej pravdepodobná ako u mnohých iných vzduchom prenášaných patogénov, ako sú ovčie kiahne. To, či dôjde k infekcii, závisí od viacerých faktorov, predovšetkým od frekvencie, trvania a stupňa kontaktu s osobou trpiacou na tuberkulózu, množstva a virulencie inhalovaných patogénov a citlivosti exponovanej osoby.
Všeobecne je riziko infekcie najvyššie, ak je už možné baktérie zistiť pod mikroskopom. Infekčnosť s liečbou klesá, po dvoch až troch týždňoch účinnej liečby už nehrozí žiadne riziko infekcie, za predpokladu, že v nej nie sú rezistentné zárodky.
Nešpecifické príznaky
Patogenita patogénu je založená hlavne na indukcii bunkami sprostredkovanej imunitnej reakcie. Ohniská tuberkulózy vyvolávajú zápalové reakcie, takže príznaky sú dosť nešpecifické. Vyskytuje sa kašeľ alebo kašeľ, mierna horúčka, nočné potenie, únava, strata chuti do jedla a chudnutie - príznaky, ktoré sa vyskytujú aj pri iných ochoreniach. V pokročilejšom štádiu sa môže krv nachádzať aj v spúte, čo je príznak, ktorý sa zvyčajne považuje za príčinu tuberkulózy.
Ďaleko od každej infekcie však vedie k chorobe, ktorá si vyžaduje liečbu. Naopak: Podľa Nemeckého ústredného výboru pre boj proti tuberkulóze (DZK) zostáva 90 až 95 percent infikovaných ľudí zdravých, majú však pozitívny tuberkulínový kožný test. Avšak asi u piatich až desiatich percent infikovaných sa objaví zjavná, zjavná tuberkulóza. Tuberkulárne ohniská rastú, rozpadajú sa a uvoľňujú patogény, na ktoré sa dá vykašliavať. V mieste rozpadajúcich sa tuberkulárnych ložísk sa objavujú dutiny, ktoré je možné na röntgenovom žiarení vidieť ako kaverny.
Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje v priebehu prvých dvoch až troch rokov po infekcii. Ak sa však organizmu podarí zapuzdriť lézie tuberkulózy, je prítomná latentná tuberkulóza. V takom prípade sa manifestné ochorenie môže vyskytnúť aj o desaťročia neskôr. Riziko takejto reaktivácie je vysoké, ak sa napríklad vyvinie imunitný nedostatok v dôsledku imunosupresívnej liečby.
Mimopľúcna tuberkulóza
Tuberkulóza nie je v žiadnom prípade obmedzená na pľúca, skôr sa patogény môžu šíriť hematogénne a usadzovať sa v rôznych orgánoch. Okrem pľúc sú najčastejšie postihnuté mozgové blany, lymfatické uzliny, močové cesty, kosti, kĺby a tráviace orgány. V takýchto prípadoch „postprimárnej tuberkulózy“ hovoríme napríklad o tuberkulóze kostí alebo kĺbov.
Ak je imunitný systém slabý, je možný aj hematogénny alebo lymfogénny výsev s následnou generalizovanou tuberkulózou. Pretože sa patogény v tomto veľmi závažnom klinickom obraze šíria prostredníctvom malých uzlíkov s veľkosťou zrna prosa, je táto forma ochorenia známa aj ako miliárna tuberkulóza (latinsky milium - zrno prosa). Extrapulmonálna tuberkulóza spravidla nepredstavuje riziko infekcie, pokiaľ sa nevytvorí fistula, ktorou môžu patogény tuberkulózy uniknúť. RKI varuje, že existuje možnosť prenosu aj v prípade poranenia kože alebo preplachovania tlaku pri otvorených systémoch.
Diagnóza
Okrem anamnézy hrá pri diagnostike tuberkulózy ústrednú úlohu tuberkulínový kožný test, hoci nie je stopercentne citlivý a špecifický. Pozitívny výsledok v žiadnom prípade neznamená, že dotknutá osoba má tuberkulózu, ale iba to, že došlo k infekcii baktériami. Možné sú aj imunitné testy, ako je test interferónu-gama, aj keď to môže viesť hlavne k falošne negatívnym reakciám a tiež neumožňuje žiadne rozlíšenie medzi infekciou a chorobou.
Röntgenové vyšetrenie preto stále hrá dôležitú úlohu a pri podozrení na ochorenie bakteriologický dôkaz zo spúta alebo v prípade potreby pomocou výplachu priedušiek.
Komplexná antibakteriálna terapia
Pri liečbe tuberkulózy sa kombinuje niekoľko antibiotík. Podľa RKI je to nevyhnutné, pretože baktérie v tuberkulóznych léziách sa vyskytujú v rôznych populáciách a rôznymi účinnými látkami je možné ich rôzne regulovať. Používajú sa účinné látky izoniazid, rifampicín, etambutol, pyrazínamid a streptomycín. Okrem týchto primárne používaných účinných látok existujú rezervné lieky, ktoré sa používajú na liečbu rozvoja rezistencie.
Liečba zvyčajne trvá šesť mesiacov. Začína sa to počiatočnou fázou, v ktorej sa zvyčajne podávajú štyri lieky počas ôsmich týždňov. V následnej fáze stabilizácie a kontinuity sa dve zo spomínaných antituberkulotík liečia zvyčajne štyri mesiace. V osobitných prípadoch takáto „krátkodobá terapia tuberkulózy“ nie je dostatočná a je potrebné predĺžiť trvanie liečby. Môže to byť prípad obzvlášť závažného priebehu ochorenia, extrapulmonálnej tuberkulózy, relapsu alebo závažného sprievodného ochorenia.
Problém multirezistencie
Hlavným problémom je vznik rezistencie na použité účinné látky, čo môže tiež viesť k rozvoju multirezistencie. Existuje preto veľká potreba ďalších účinných antituberkulotík. Ako bolo oznámené na kongrese pľúcnych lekárov v Hannoveri, Bedaquiline a Delamanid, dva lieky s novým typom účinku na liečbu tuberkulózy rezistentnej voči viacerým liekom, budú čoskoro schválené. Bedaquiline bol nedávno schválený v USA. To dáva aspoň nádej na pokrok v liečbe multirezistentnej tuberkulózy. Ich frekvencia je v tejto krajine okolo dvoch percent prípadov tuberkulózy.
Skúma sa tiež to, či dostupné účinné látky, ako je moxifloxacín a gatifloxacín, môžu skrátiť trvanie liečby. Konkrétne sa skúma, či je možné pomocou týchto účinných látok znížiť predtým obvyklé trvanie liečby zo šiestich na štyri mesiace. Pulmonológovia dúfajú, že táto stratégia povedie k lepšiemu dodržiavaniu a tým k nižšej miere prerušenia liečby. Dve štúdie v súčasnosti skúmajú nový koncept liečby; výsledok sa očakáva začiatkom roka 2014.
Izolácia a iné ochranné opatrenia
Stále relevantný počet infekcií a prípadov chorôb možno znížiť predovšetkým identifikáciou chorých čo najskôr a potom dôslednou liečbou. Patrí sem aj izolácia pacienta počas obdobia infekčnosti. Pri zaobchádzaní s potenciálne infikovanými a chorými ľuďmi je samozrejme potrebné dodržiavať príslušné hygienické opatrenia na profylaxiu infekcie.
Vzdelávanie pomocou smartphonu
Identifikácia infikovaných osôb však nie je ľahká, pretože miera výskytu je vysoká u migrantov z krajín s vysokou prevalenciou tuberkulózy a tiež u sociálne marginalizovaných skupín, ako sú bezdomovci, narkomani a väzni.
Asi každý druhý pacient s tuberkulózou v Nemecku má migračné pozadie. Vzdelávanie týchto pacientov často sťažujú jazykové problémy. Výskumný ústav Borstel v spolupráci s Nemeckým ústredným výborom pre boj proti tuberkulóze (DZK) preto prišiel so špeciálnym vzdelávacím konceptom: V súčasnosti sa vyvíjajú videá, ktoré poskytujú komplexné informácie v rôznych jazykoch o chorobe, jej liečbe a preventívnych opatreniach a ktoré môžu pacienti prostredníctvom Načítajte a prezerajte si QR kód pomocou svojho smartphonu. „Má to výhodu v tom, že videá si môže bez väčšej námahy pozrieť prakticky každý,“ vysvetlil iniciátor Dr. Christian Herzmann z výskumného centra Borstel na kongrese Nemeckej pneumologickej spoločnosti v Hannoveri.
Projekt prebieha pod názvom „Vysvetlite TB!“. Podľa Herzmanna sa videá môžu premietať na tuberkulóznych klinikách, v zdravotníckych oddeleniach, v lekárskych ordináciách a tiež v utečeneckých táboroch a väzeniach.
V pláne je umiestniť plagáty o projekte s QR kódmi na miesta, kde sa môžu pacienti s tuberkulózou vyskytovať neúmerne často, a pomocou ktorých je prístupný vzdelávací film. QR kódy by mali byť označené kódom, aby dotknuté osoby okamžite vedeli, v akom jazyku je film spustený.
Ďalšie informácie
• Inštitút Roberta Kocha (RKI) www.rki.de
• Nemecký ústredný výbor pre boj proti tuberkulóze (DZK) www.pneumolgie.de/dzk
Z pohľadu stomatológie
Tuberkulóza s mnohými prejavmi je hlavným problémom s významnými lekárskymi, sociálnymi a ekonomickými účinkami, najmä v takzvaných rozvojových krajinách. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) na následky takejto infekcie zomiera každý deň 5 000 ľudí, t. J. Každý 20 človek. Sekúnd. Osobitne postihnuté sú najmä ľudnaté krajiny ako Bangladéš, Čína, India, Indonézia a Pakistan.
Diagnóza tuberkulózy opäť nadobúda na význame v Nemecku, najmä vďaka postupujúcej globalizácii a následnému zvyšujúcemu sa miešaniu skupín obyvateľstva. Mimopľúcny prejav v oblasti hlavy a krku je možné rozpoznať už pri návšteve zubného lekára a podstúpiť ďalšiu liečbu.
Univ.-Prof. DR. DR. Monika Daubländer
Senior konzultant na Poliklinike pre zubnú chirurgiu
Univerzitná medicína Univerzity Johannesa Gutenberga v Mohuči
Poliklinika pre zubnú chirurgiu
Augustusplatz 2
55131 Mainz
DR. DR. Rovesník W. Chamberlain
Klinika orálnej a maxilofaciálnej chirurgie
Augustusplatz 2
55131 Mainz