Turnerova univerzita (ST) a Univerzita zriedkavých chorôb
Eusebiu Vlad Gorduza
Klinická definícia
Turnerov syndróm je chromozomálne ochorenie spôsobené úplnou alebo čiastočnou absenciou vo všetkých bunkách tela alebo iba v niektorých bunkách chromozómu X.
Ochorenie sa dá diagnostikovať od detstva a vyznačuje sa hlavne hypostatúrou (výška nižšia ako priemer zodpovedajúci chronologickému veku) a pterygium coli (kožný záhyb po stranách krku).
Po puberte je klinická diagnóza oveľa ľahšia, vychádza z triády: hypostáza, primárna amenorea (absencia menštruačných cyklov) a slabé sekundárne sexuálne charakteristiky žien.
Frekvencia ochorenia
ST je jedným z najbežnejších chromozomálnych ochorení. Postihuje asi 1/5 000 novorodencov alebo asi 1/2 500 dievčat. Dá sa teda odhadnúť, že prevalencia ochorenia v Rumunsku je asi 8 000 prípadov ST v populácii asi 20 000 000 obyvateľov.
Genetické aspekty
ST je chromozomálne ochorenie spôsobené úplnou alebo čiastočnou absenciou gonozómu za predpokladu, že druhým gonozómom je X chromozóm.
Prítomnosť úplnej alebo čiastočnej X monozómie sa potvrdí chromozomálnou analýzou. Hlavné identifikované anomálie sú: úplná X monozómia - 45, X (65% prípadov) X mozaiková monozómia - 45, X/46, XX alebo 45, X/46, XX/47, XXX (12% prípadov) X monozómia čiastočné deléciou na chromozóme X –46, X, del (X) (6% prípadov) monozómia X čiastočné delením na izochromozóme X - 46, X, i (X) (11% prípadov) monozómia X čiastočné prstencovým chromozómom - 46, X, r (X) (6% prípadov).
V prípade úplných X monozómií je 50 - 70% otcovského pôvodu, čo je dôsledkom chyby v meióze otca (proces, pri ktorom sa tvoria spermie - mužské pohlavné bunky), ktorá vedie k tvorbe gamét bez gonozómu.
Klinické znaky ST sú determinované absenciou génov prítomných na chromozóme X. Takže nedostatok génov v proximálnej oblasti krátkeho ramena chromozómu X je spojený so zlyhaním vaječníkov, zatiaľ čo terminálne delécie krátkeho ramena generujú sekundárnu amenoreu, hypostázu a abnormality. vady. Na druhej strane absencia génov na dlhom ramene chromozómu X spôsobuje dôležitejšie zmeny v reprodukčnej funkcii charakterizované absenciou telarche (absencia vývoja sekundárnych sexuálnych postáv žien), primárnou amenoreou a hypogonadizmom (zlý vývoj pohlavných žliaz - u žien). ).
Klinické príznaky
Klinické príznaky pri narodení:
• dieťa ženského pohlavia kratšie ako obvykle,
• lymfedém (subkutánna akumulácia lymfy) v rukách a nohách,
• krátky krk s prebytočnou pokožkou na zátylku a/alebo pterygium coli (kožný záhyb po stranách krku)
• veľká vzdialenosť medzi prsníkmi.
Klinická diagnóza v detstve je založená na identifikácii veľkého deficitu rastu, pričom výška dieťaťa je oveľa nižšia ako priemerná hodnota zodpovedajúca biologickému veku.
Po puberte je klinická diagnóza Turnerovho syndrómu naznačená nasledujúcimi klinickými príznakmi:
• hypostatúra - výška menšia ako 145 cm;
• primárna amenorea (nedostatok menštruačných cyklov);
• primárna a trvalá sterilita (nemožnosť otehotnieť), pretože vaječníky neprodukujú vajíčka;
• nedostatočne vyvinuté mliečne žľazy,
• chýbajúce axilárne vlasy,
• znížené ochlpenie;
• vonkajšie pohlavné orgány (pery, podnebie) s detským vzhľadom,
• necharakteristická kraniofaciálna dysmorfia (zrelý vzhľad tváre, trojuholníková fácia, epikantus, antimongoloidné štrbiny očných viečok, ogiválny palatálny oblúk);
• nízka línia vloženia vlasov na zátylku, končiaca v trojzubci,
• biacromiálny priemer väčší ako bitrohanterián (plecia širšie ako boky),
• cubitus valgus (vonkajšia deformácia predlaktia vzhľadom na ruku)
• hypoplastické konvexné nechty,
• početné pigmentované névy (krtky)
• poruchy sluchu v dôsledku abnormalít vnútorného ucha, ktoré uprednostňujú opakujúce sa infekcie stredného ucha.
• vrodené malformácie srdca alebo obličiek (30-40% prípadov)
• inteligencia je normálna alebo na dolnej hranici normálu, s poklesom priestorového vnímania a schopnosti abstrahovať
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Potvrdenie klinickej diagnózy zahŕňa cytogenetické vyšetrenia a hormonálne dávkovanie.
Potrebné cytogenetické vyšetrenia sú: test X na pohlavný chromatín a chromozomálna analýza. Test sexuálneho chromatínu X možno použiť ako skríningovú metódu pri Turnerovom syndróme, pretože je lacná, rýchla a ľahko použiteľná. Táto metóda je odporúčaná na diagnostiku ST, keď sú hodnoty testu negatívne alebo je percento buniek s pozitívnym chromatínom nízke (u normálnych žien je test pozitívny v podiele viac ako 20 - 25%).
Chromozomálne vyšetrenie je nevyhnutné pre stanovenie jednoznačnej diagnózy. Karyotyp môže odhaliť: homogénnu monozómiu, mozaikovú monozómiu alebo štrukturálne abnormality chromozómu X (delécie, izochromozómy, prstencové chromozómy).
Hormonálne testy užitočné pri diagnostike ST sú:
- estrogén a progesterón - nízke,
- gonadotropíny hypofýzy (FSH a LH) - zvýšené.
Genetické rady
Za podmienok, keď ST spôsobuje sterilitu, sa choroba nemôže prenášať na potomkov, takže riziko recidívy u pacienta so ST je nulové.
U párov, ktoré majú dieťa so ST, je riziko postihnutia ďalšieho dieťaťa zvyčajne zanedbateľné (menej ako 1%), je však vhodné poradiť sa s genetikom pred plánovaním nového tehotenstva, najmä ak existujú možnosti diagnostiky. prenatálne.
Prenatálna diagnostika
Detekcia ochorenia pred narodením si vyžaduje punkciu plodovej vody (odber tekutín z plodového vaku, v ktorom sa embryo vyvíja), po ktorej nasleduje chromozomálna analýza klasickými technikami alebo metódami molekulárnej cytogenetiky (FISH).
Vývoj a prognóza
Vo väčšine prípadov je vývoj pacientov s ST priaznivý. Očakávaná dĺžka života je teda takmer abnormálna, s výnimkou situácií, keď existujú vrodené viscerálne abnormality srdca alebo obličiek, ktoré môžu viesť k úmrtiu v detstve. V dospelosti sa u pacientov so ST môže vyvinúť hypertenzia, obezita, cukrovka, Hashimotova tyroiditída (autoimunitná), katarakta, osteoporóza.
Inteligencia je normálna, takže sociálna integrácia pacientov môže byť dobrá alebo prinajmenšom prijateľná. Za podmienok použitia vhodných terapií je možné upraviť hypostázu a deficit feminizácie.
Jediným klinickým aspektom, ktorý sa nedá napraviť, je sterilita v prípade, že u žien s ST je nemožné otehotnieť počnúc od vlastných vajíčok.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
Liečebné režimy v ST sa líšia podľa veku a možných komplikácií. Hlavnými klinickými prvkami zameranými na liečbu sú: hypostáza a deficit feminizácie.
Korekcia rastového deficitu sa vykonáva v troch vekových skupinách:
• v detstve (2 - 10 rokov) je užitočné podávať GH (rastový hormón), aj keď na tejto linke nie je žiadny hormonálny nedostatok; Liečba GH by sa mala začať čo najskôr, mala by byť kontinuálna a už nie je užitočná po dosiahnutí veku 10 (maximálne 11) rokov, keď receptory tohto hormónu už nereagujú na predávkovanie GH;
• po 11. roku života (vek nástupu puberty u dievčat) sa aplikuje 1 rok - 1 rok a pol terapia oxandrolonom (slabým androgénnym hormónom), ktorý stimuluje rast dĺžky kostí;
• po dosiahnutí veku 12 - 13 rokov sa aplikuje substitučná liečba ženskými pohlavnými hormónmi (prípravky obsahujúce estrogén a progesterón); táto liečba sa vykonáva antikoncepčnými tabletkami (obsahujúcimi optimálne dávky estrogénu a progesterónu), pričom prednostne sa podávajú mikrodávkové prípravky na báze prírodných hormónov.
Po normálnom veku nástupu puberty sa koriguje nedostatok feminizácie podaním zmesí estrogénu a progesterónu (antikoncepčné tabletky). Táto liečba má pokračovať až do normálneho veku nástupu menopauzy (40 - 50 rokov).
Sledovanie pacientov s Turnerovým syndrómom je odlišné v detstve a dospelosti.
Počas detstva je potrebná ročná genetická a endokrinologická kontrola, aby sa mohol sledovať vývoj postavy a korekcia dávok rastového hormónu. Tiež pri prvej konzultácii je potrebné vykonať srdcový ultrazvuk a brušný ultrazvuk (na zistenie akýchkoľvek vrodených anomálií). V podmienkach, v ktorých má dieťa deficit integrácie v komunite, je potrebný psychologický dohľad.
V dospelosti je potrebné pravidelné endokrinologické sledovanie na stanovenie terapeutického správania, nápravu komplikácií, kontrolu telesnej hmotnosti, hodnotenie funkcie štítnej žľazy a prípadne na sledovanie tehotenstva, keď pacientka dostáva vajíčko in vitro. darcovskej ženy. V dospelosti sú tiež potrebné pravidelné oftalmologické, ORL a reumatologické vyšetrenia.