Tympanoplastika Lekárske postupy

Tympanoplastika je chirurgická technika, ktorá opravuje defekty bubienka umiestnením štepu mediálne alebo laterálne ku krúžku bubienka. Účelom tohto postupu je nielen uzatvorenie perforácie, ale aj zlepšenie sluchu. Úspešnosť operácie závisí od schopnosti vykoreniť patologický proces zo stredného ucha (zapálené granulačné tkanivo a cholesteatóm).

stredného ucha

Boli vyvinuté a zdokonalené rôzne techniky s väčším počtom štepených materiálov.

Tympanoplastika je bezpečný a efektívny postup. (4)

Anatómia ušného bubienka

Pochopenie anatómie tympanickej membrány je rozhodujúce pre úspešnú rekonštrukciu. Technika tympanoplastiky vyžaduje znalosť anatomických vrstiev.
Tympanická membrána sa skladá z nasledujúcich troch vrstiev:

  • bočná epiteliálna vrstva
  • stredne vláknitá vrstva
  • vnútorná slizničná vrstva. (2)

Vonkajšia vrstva Pozostáva zo stratifikovaného plochého epitelu súvislého s kožou vonkajšieho zvukovodu. Táto kontinuita je dôležitá, pretože vnútorná proliferácia tejto vonkajšej epiteliálnej časti perforáciou môže spôsobiť epiteliálnu cystu tzv. cholesteatóm. Táto cysta, ktorá sa nelieči, uvoľňuje deštruktívne enzýmy, ktoré môžu zväčšiť veľkosť perforácie a nakoniec viesť k erózii kostí. Technika laterálneho štepu spočíva v oddelení celej epiteliálnej vrstvy od zostávajúceho bubna pred vložením štepu, aby sa zabránilo iatrogénnej tvorbe cholesteatómu. (3)

Stredne vláknitá vrstva pozostáva z spojivového tkaniva s radiálnymi vonkajšími a kruhovými vnútornými vláknami. Táto vrstva poskytuje pevnosť kladiva. Perforácia v tejto oblasti sa nezdravo hojí. Regenerované vrstvy epitelu a endotelu tvoria dimérnu membránu. Túto abnormalitu je možné napraviť pri starostlivom vyšetrení pod binokulárnym mikroskopom. Pretože v hornej prírube chýba stredná vrstva, môže byť postero-horná strana kladiva stiahnutá dovnútra k strednému uchu ako sťahovacie vrecko.

Vnútorná vrstva Tympanická membrána sa skladá z jednoduchých kvádrových a stĺpcových epitelových buniek. Táto vrstva je identická so sliznicou zvyšku stredného ucha a považuje sa za rozhodujúcu pre zaistenie hojenia perforácií bubienka. Chirurg ho zo zvyšku bubienka stiahne, aby stimuloval regeneráciu. (5)

patofyziológia

Pri určovaní sú najproblémovejšie perforácie hluchota a chronická otorea. Aj keď sa väčšina perforácií hojí spontánne, tie, ktoré pretrvávajú po udržaní sucha v uchu aplikáciou ototopických kvapiek, príp myringoplastika, musia byť chirurgicky opravené. Tieto perforácie sa javia ako a následky akútneho alebo chronického zápalu stredného ucha s alebo bez cholesteatómu ako komplikácia zavedenia sondy alebo barotrauma. Malé perforácie môžu spôsobiť hluchotu pre nízke frekvencie, zatiaľ čo veľké perforácie môžu spôsobiť hluchotu pre vysoké aj nízke frekvencie. Chronické infekcie a cholesteatóm môžu byť tiež dôsledkom perforácie tympanickej membrány. Perforácia je významným rizikom pre vznik otitis pri plávaní v jazerách, oceánoch alebo bazénoch. (6)

Klasifikácia

Tympanoplastika je rozdelená do piatich rôznych typov, prvýkrát opísal Wullstein v roku 1956:

  • typ 1: zahŕňa opravu iba tympanickej membrány, keď je stredné ucho normálne; je synonymom myringoplastiky
  • typ 2: zahŕňa opravu tympanickej membrány a stredného ucha v dôsledku malých defektov kostí stredného ucha
  • typ 3: zahŕňa odstránenie ossicles a epitelu, ak existujú závažné chyby
  • typ 4: popisuje stredné ucho zostávajúce iba s Eustachovou trubicou a hypotimpanom
  • typ 5: zahŕňa pevný rebrík. (1)

Indikácie postupu

Aj keď sa väčšina perforácií hojí spontánne, mali by sa zvážiť chirurgické opravy tie, ktoré pretrvávajú.

Predoperačné hodnotenie

Vyšetrenie pacienta navrhnutého na tympanoplastiku zahŕňa podrobnú anamnézu a úplné fyzikálne vyšetrenie. Medzi dôležité aspekty anamnézy patria: trvanie perforácie, závažnosť otalgie, otitis, hluchota, vertigo, predchádzajúce nápravné opatrenia, zápal stredného ucha a zápal vonkajšieho ucha.. Počet a frekvencia infekcií naznačuje závažnosť ochorenia.

Fyzikálne vyšetrenie zameraný na pneumatická otoskopia a otomikroskopia. Medzi ďalšie testy patrí funkčnosť tvárového nervu a kontrola už prítomných rezov. Aj keď sa pri bežnom otoskopickom vyšetrení akceptuje malé množstvo ušného mazu, pri vyšetrení pacienta na tympanoplastiku, aby sa mohla prehliadnuť celá tympanická membrána, by sa mal obštrukčný ušný maz odstrániť.

Monomérne oblasti sa môžu javiť ako perforácie až do bližšej kontroly pod mikroskopom. Retrakčné vrecká by sa mali starostlivo skontrolovať, či neobsahujú šupinaté zvyšky. Najvýznamnejšie postihnuté ucho sa operuje ako prvé, v prípade bilaterálnych perforácií. (5)

Príprava pacienta

Pred zvážením akejkoľvek operácie pacienta by sa mali chronické a akútne infekcie skontrolovať pomocou ototopické, orálne a/alebo intravenózne podávané antibiotiká alebo protiplesňový. Môžu sa vyžadovať kvapky ototopických steroidov, ak sa pozorujú granulačné tkanivá alebo polypy v ušiach. V ideálnom prípade by malo ucho pred vykonaním operácie „vyschnúť“ 3 - 4 mesiace. Pacienti by mali mať operované ucho v suchu niekoľko týždňov alebo kým sa štep nezahojí. Prevádzka aktívne infikovaného ucha je kontraindikovaná. (3)

Prevádzkové techniky

myringoplastika

Myringoplastika sa môže použiť na malé perforácie, napríklad na tympanické membrány, ktoré sa nehoja po odstránení trubice na reguláciu tlaku alebo po traumatických perforáciách. Táto technika spočíva v obnove okrajov perforácie, aby sa podporilo hojenie a umiestnenie chybného bočného štepu. Medzi štepené materiály patria: vlastné tukové tkanivo pacienta, Gelfilm, Gelfoam, AlloDerm. (5)

Tympanoplastika

Pri plánovaní tympanoplastiky musí chirurg brať do úvahy umiestnenie perforácie (marginálna verzus centrálna) a veľkosť (celková verzus medzisúčet). Musia sa zachovať oblasti myringosklerózy a tympanosklerózy. Medzi dôležité pridružené látky patria: kraniofaciálne abnormality, alergie na faktory prostredia alebo chronická alergická nádcha. Medzi rozhodujúce faktory, ktoré znižujú úspešnosť tympanoplastiky, patria: adhezívny zápal stredného ucha, závažná dysfunkcia Eustachovej trubice s kontralaterálnou perforáciou ucha alebo prerušovaným otitisom, cholesteatóm a predchádzajúce chirurgické rekonštrukcie.

Vyšetrenie stredného ucha, kostí a odstránenie akýchkoľvek zrastov alebo cholesteatómu sú veľmi dôležité. Zvolený prístup musí umožňovať optimálnu vizualizáciu perforácie a tympanickej membrány. Intaktný a pohyblivý ošikulárny reťazec sa nepreruší, ak je hluchota iba nízka frekvencia. (7)

Štepené materiály

Na štepenie tympanickej membrány je možné použiť rôzne materiály. Fascia temporalis true je najpoužívanejšia, pretože je ľahké ju zdvihnúť a je k dispozícii. Niektorí lekári uprednostňujú areolárna fascia, sú považované za skladateľnejšie, s nižšou chorobnosťou v darcovskej oblasti a transparentnejšie po zahojení. Je k dispozícii ušným rezom alebo samostatným rezom za líniou ušného ochlpenia, ak a transkanálnou alebo endaurikulárnou technikou.

chrupavka je k dispozícii na prevzatie z tragus alebo škrupina, ak sa používa ušný prístup. Medzi ďalšie štepené materiály patrí lalokový tuk, periostum, perichondrum, žila a AlloDerm. (3)

Transkanálny prístup

Tento prístup je zvlášť efektívny pri malých perforáciách, ale môže sa použiť aj pri stredne veľkých perforáciách, ak je ľahko viditeľná bubienková membrána. Táto technika môže byť náročná na predné perforácie alebo úzky zvukovod.

Nasleduje nasledovné kroky pri vykonávaní procedúry transkanálnej mediálnej tympanoplastiky:

  • zvukovod sa nasaje a vyčistí chirurgickým betadínom
  • kanál je injektovaný 1% lidokaínom a/alebo adrenalínom na vazokonstrikciu a optimalizáciu vizualizácie
  • okraj perforácie sa disekuje a odstráni, aby sa zabezpečilo začlenenie štepu do tympanickej membrány
  • na optimalizáciu vizualizácie je možné vykonať zadnú alebo prednú kanalaplastiku
  • zabráni sa poškodeniu lícneho nervu alebo temporomandibulárneho kĺbu
  • stredné ucho a kosti sa skontrolujú, aby sa potvrdila kontinuita
  • hypertrofická sliznica bude odstránená
  • ak je to potrebné, ossicles budú prestavané
  • po zavedení štepu sa stredné ucho masíruje Gelfilmom alebo Gelfoamom namočeným v oxymetazolíne, kvapkami antibiotika alebo zriedeným adrenalínom
  • Mali by ste sa vyhnúť nadmernému množstvu správ v blízkosti kostí, aby ste zabránili adhézii
  • štep musí pokrývať celú chybu
  • Hemostáza je rozhodujúca pre úspešný štep. (1) (3)

Endaurikulárny prístup

Táto technika je užitočná, ak existuje niekoľko perforácií, najmä ak sa predpokladá malá atikotómia (keď je to potrebné na lepšiu vizualizáciu epitimpanu). Mnoho krokov použitých pri transkanálnej technike je podobných endaurikulárna tympanoplastika.

Postaurikulárna technika

Posturikulárna technika sa používa najmä pri rekonštrukciách tympanoplastik alebo pri ktorých a mastoidektómia. Táto technika poskytuje najlepší výhľad na prednú tympanickú membránu a je preferovaná pri veľkých predných perforáciách.

Kroky operátora zahŕňajú:

  • kanál je pripravený podobne ako pri transkanálnej technike
  • v kanáli sa urobia radiálne a horizontálne rezy, ktoré sa potom vložia do bavlny namočenej v oxymetazolíne alebo adrenalíne
  • sa urobí posturikulárny rez 5 mm za aurikulárnym hrebeňom krivočiaro a siaha od špičky mastoidu po časovú os
  • do rezu sa vstrekne lidokaín a adrenalín
  • rez pokračuje cez podkožné tkanivo bez vstupu do zvukovodu; po dosiahnutí časového pásma je možné odobrať štep
  • perforácia je vrúbľovaná; v prípade potreby je možné vykonať kanalaplastiku a ossikulárnu rekonštrukciu
  • rez je uzavretý stehmi v tkanivových rovinách
  • ucho sa natrie gelfoamom a antibiotickou masťou
  • na prevenciu hematómu sa aplikuje tlakový obväz. (6) (5)

Pooperačná starostlivosť

Tympanoplastika je zákrok, ktorý je možné vykonať ambulantne pre dospelých a väčšinu detí. Pooperačná kvalita SLUCH by sa mali okamžite vyhodnotiť v miestnosti na zotavenie. Ak sa použije tlakový obväz, odstráni sa prvý alebo druhý deň po operácii, podľa preferencie lekára.

Aj keď by ucho malo byť udržiavané v suchu, pacienti si môžu vlasy umývať pomocou bavlneného stolíka s vazelínou v zvukovode. Bolesť je kontrolovaná podaním acetaminofén a/alebo ibuprofén. Ak sa použil chirurgický prístup po predsieni, predpisujú sa tiež narkotiká hydrokodón. Perorálne antibiotiká sa môžu podávať 5-7 dní. Tabuľka vo vonkajšom zvukovode sa po drenáži alebo krvácaní vymení. Ototopické kvapky sa podávajú pooperačne po dobu 7-21 dní.

Pri prvej pooperačnej návšteve (3 - 4 týždne po operácii) sa ucho vyšetrí pod mikroskopom, pričom sa odstráni všetka vnútromaternicová hmota alebo zvyškové antibiotikum. Hojenie a neovaskularizácia štepu je teraz možné správne vyhodnotiť. Granulačné tkanivo sa odstráni. V ototopických kvapkách sa pokračuje, kým sa štep nezahojí. Pooperačné audiometrické testovanie odkladá sa až do úplného zahojenia (6 - 12 týždňov). Návštevy lekára sú naplánované tak, aby sa zabezpečilo správne hojenie a zotavenie sluchu. (7)

Kontraindikácie postupu

Chirurgický zákrok na infikovanom uchu je kontraindikovaný.

komplikácie

Chirurgické komplikácie zahŕňajú: recidívu perforácie, zatiahnutie bubienka, pitvu, tvorbu cholesteatómu, pretrvávanie alebo zhoršenie hluchoty pri vedení vozidla, senzorineurálnu hluchotu (zriedkavo) a poruchy chuti. Post-predsieňové rezy môžu spôsobiť hematóm a prvú noc po operácii sa odporúča mastoidný obväz pod tlakom. Vývoj je možné optimalizovať pomocou adekvátnej a podrobnej predoperačnej anamnézy.
Štep sa môže infikovať, môže sa odtrhnúť, môže utrpieť technické chyby. Celá tympanoskleróza na okraji perforácie bude vyrezaná, aby sa umožnila vaskularizácia s cieľom začlenenia štepu. (2)

prognóza

Indikácie a prognóza postupu sa veľmi líšia v závislosti od konkrétneho klinického problému. Úspešnosť uzáveru bubienka je zvyčajne viac ako 80% a závisí od veľkosti a umiestnenia perforácie, chirurgickej techniky a celkového zdravotného stavu stredného ucha. (5)