Účinky liekov na plod a novorodenca

SarahB Tierney, Pharm. D a Jeffrey L Segar, MD Stav vzájomného preskúmania: Vnútorne vzájomne skontrolované 10-17-12 After Jacqz-Aigrain and Koren. Semináre z fetálnej a neonatálnej medicíny, 2005

A. Účinky liekov na plod

Tabuľka 45 - Teratogénny účinok liekov na človeka (upravené z odkazov 2 a 55)

Jacqz-Aigrain, E a Koren, G. Účinky liekov na plod. Semináre z fetálnej a neonatálnej medicíny (2005) 10, 139147.

B. Novorodenci od matiek užívajúcich drogy

Stav vzájomného preskúmania: Vnútorne vzájomne skontrolované

Uvádza sa, že ženy tvoria asi 30% populácie závislej od drog a väčšina z nich je v reprodukčnom veku. Užívanie drog teda nemá vplyv iba na matku, ale má škodlivé účinky na plod a dieťa.

1. Klinické prejavy

Známky zneužívania heroínu sa vyskytujú u 50-75% novorodencov u závislých matiek a sú obvykle prítomné v prvých 24-72 hodinách života. Výskyt účinkov závisí od niekoľkých faktorov, vrátane dávky, trvania závislosti a času, ktorý uplynul od poslednej dávky, ktorú matka dostala. Užívanie heroínu môže byť spojené s oneskorenými príznakmi až o 7 dní, zatiaľ čo príznaky užívania metadónu sa môžu objaviť aj neskôr.
Známky závislosti môžu byť jemné alebo zjavné a prejavujú sa kombináciou jedného alebo viacerých z nasledujúcich spôsobov:

Gastrointestinálne: hnačka, vracanie, zvýšená chuť do jedla, ťažkosti s jedlom.
Neurologické: podráždenosť, nepokoj, nepokoj (trenie kolien, nos), nepravidelný spánok, sanie päste, prenikavý plač, hypertenzia, hyperreflexia, myoklonické záchvaty a často kŕče. Výskyt záchvatov je vyšší u matiek užívajúcich metadón (10 - 15%) v porovnaní s tými, ktoré užívajú heroín.
U každého dieťaťa so známkami naznačujúcimi zneužívanie drog by sa malo zvážiť vyšetrenie na moč a/alebo mekónium.

2. Liečba

Sociálna konzultácia
Balenie - väčšina novorodencov sa dá liečiť týmto spôsobom
Jesť v malom množstve a často jesť, ak sú príznaky gastrointestinálneho traktu.

Liečba: Na hodnotenie závažnosti zneužívania existuje systém skóre abstinencie u novorodencov. Pri rozhodovaní o podaní lieku by sa však malo použiť skôr klinické hodnotenie ako numerické skóre. Všeobecne je indikáciou liečby silná podráždenosť, ktorá narúša stravu a spánok, zvracanie a hnačky, tepelná nestabilita, silná tachypnoe a záchvaty.

Tabuľka 46 - Liečba novorodencov stiahnutím

Trvanie liečby u novorodencov s vysadením heroínu sa môže pohybovať od 4 dní do 6 týždňov, dlhšie pri vysadení metadónu.

3. Iné lieky

Prechádza placentou, zle metabolizovanou plodom
Zvýšený výskyt chvenia a zhoršených vizuálnych reakcií u detí ťažkých konzumentov
Zjavný abstinenčný efekt nie je známy

Vazokonstrikčné účinky vedúce k neurologickým komplikáciám (srdcový infarkt, HVI, cystické lézie)
Zvýšený výskyt nedonosených, LBW, abruptio placentae
Súvisí so zvýšeným výskytom močových ciest a gastrointestinálnymi abnormalitami
Krátkodobé a/alebo dlhodobé abnormality neurového vývoja

Akútne požitie: hyperreaktivita, tremor 72 hodín, po čom nasleduje letargia 48 hodín
Chronické požitie: Zvažuje sa chronické požívanie alkoholu u plodu a spektrum abnormalít vrátane abnormalít CNS, deficitu rastu, čŕt tváre, srdcových a muskuloskeletálnych abnormalít.

C. Identifikácia novorodeneckého abstinenčného syndrómu a príručka liečby

Detská nemocnica University of Iowa-2/11/13

1. Čo je to abstinenčný syndróm u novorodencov?

Novorodenecký syndróm súvisí s intrauterinnou expozíciou určitým liekom (nezákonným alebo predpísaným)
Vyskytuje sa pri náhlom ukončení expozície lieku pri narodení
Najbežnejším prípadom sú opioidy, ale aj sedatíva, zneužívanie viacerých látok a príležitostne barbituráty a alkohol.
Vyvíja sa u 55 - 94% detí vystavených drogám

2. Skríning

Tabuľka 47 - Klinické príznaky abstinencie a

3. Vznik abstinenčných príznakov

Približný čas do objavenia sa abstinenčných príznakov

4 - 7 dní, ale môže sa pohybovať od 1 do 14 dní

Spravidla neexistujú žiadne príznaky abstinencie, ale do 48-60 hodín sa môžu vyskytnúť abnormality neurového vývoja (znížený prah excitácie a fyziologický stres).

Zvyčajne neexistujú klinické príznaky abstinencie

3 dni, ale až 5-7 dní; závažnosť syndrómu nemožno korelovať s dávkou metadónu, ktorú matka dostala

Zvyčajne nie sú žiadne príznaky abstinencie, ale niekedy sa objavia neurobehaviorálne abnormality (znížený prah vzrušenia a fyziologického stresu a slabé pohyby) do 48 - 60 hodín

24-36 hodín, ale môžu sa vyskytnúť až 5-7 dní

Niekoľko hodín až niekoľko dní - abstinenčný syndróm koreluje so spotrebou v treťom trimestri.

Tabuľka 48 - Čas do abstinenčných príznakov

4. Predčasne narodené deti a NAS

Kvôli nezrelosti, prítomnosti redukovaného tukového tkaniva a rozdielom v celkovej expozícii lieku sa u predčasne narodených detí môže u dojčiat narodených v krátkom čase alebo v blízkej budúcnosti objaviť len málo znakov abstinencie.

Prepracované: 11/2014; 06/2014; 02/2013, autorka Sarah Tiemey, PharmD. Napísal: 09/2012 Sarah Tierney, PharmD Schválené: 09/2012 J. Klein MD

D. Účinok liekov, ktoré dojčiaca matka užíva na dieťa

Jeffrey L. Segar, MD Stav vzájomného preskúmania; Interne recenzované

Jedna z najčastejšie kladených otázok pediatrom, pôrodníkom a sestrám sa týka účinku rôznych liekov, ktoré dojčiaca matka užíva na svoje dieťa. Tu si prečítate komplexný prehľad literatúry, ktorá vás bude sprevádzať pri rozhodovaní o tom, či má matka, ktorá dostáva konkrétny liek, pokračovať v dojčení. Referencie zahŕňajú: Roberts, liečba drogami u kojencov (kapitola 11); Briggs a kol., Drogy počas tehotenstva a dojčenia, 1991, White and White, Dojčenie a lieky v ľudskom mlieku, Human Vet Suppl Tox. I, zväzok 22, 1980. Existuje iba niekoľko známych kategórií liekov, ktoré by sa po podaní matke mali vysadiť.

Ak je to možné, aby sa minimalizovalo vystavenie dieťaťa drogám, matke sa odporúča, aby buď užila liek ihneď po dojčení, alebo aby si odobrala materské mlieko tesne pred užitím lieku na ďalšie kŕmenie. Ak je lieková terapia u matky krátkodobá, najlepšou radou by malo byť skôr prerušenie liečby ako úplné ukončenie dojčenia.

Nasledujúci odkaz vedie k podrobnej databáze liekov na dojčenie: http://toxnet.nlm.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

Liečba syndrómu z vysadenia novorodencov

Účel: stabilizovať klinické prejavy abstinencie a obnoviť normálnu činnosť novorodenca.

Finnegan skóre (nástroj na kvantifikáciu závažnosti syndrómu NAS-neonatálnej abstinencie) (skóre Finnegan na poslednej stránke)

Skóre sa určuje od 2 hodín veku

Skóre sa opakuje každé 4 hodiny.

Používa sa na určenie začiatku farmakologickej liečby

Nefarmakologická liečba:

Minimálna senzorická alebo environmentálna stimulácia

Udržiavanie stabilnej teploty

Diéta (zvážte striedavé používanie fľaše a cumlíka počas jedla, aby ste kompenzovali nadmerné cmúľanie a zabránili možnému zvracaniu)

Dojčenie, ak je to vhodné, môže pomôcť znížiť farmakologický zásah

Farmakologická liečba:

Začína sa to, keď sú 3 po sebe nasledujúce skóre Finnegan ≥ 8 alebo keď je súčet 3 po sebe nasledujúcich skóre Finnegan ≥ 24.

Morfín je pôvodcom prvého úmyslu a pokračovania liečby

Fenobarbital je liečivo prvej voľby v aditívnej liečbe expozície polysubstitúciám a je možné ho použiť v kombinácii s opioidnou terapiou u opioidov pri NAS.

Závislosť od opioidov sa pravdepodobne prejaví po expozícii buprenorfínu (Subutex), kodeínu, heroínu, hydrokodónu (Lortab, Vicodin), hydromorfínu (Dilaudid), metadónu, morfínu, oxykodónu (Percocet).

Závislosť od viacerých látok je možné pozorovať po expozícii vyššie uvedeným liekom, ako aj barbiturátom, sedatívam a SSRI.

Na nasledujúcej stránke nájdete informácie o farmakologickom manažmente NAS.

Revidované: 02/2013 Sarah Tiemey, PharmD. Napísal: 09/2012 Sarah Tiemey, PharmD Approved; 09/2012 J Klein MD

Farmakologické riadenie syndrómu neonatálnej abstinencie na NICU

* 0,05 mg/kg PO je odporúčaná začiatočná dávka v NAS

Revidované: 02/2013 Sarah Tiemey, PharmD. Napísal: 09/2012 Sarah Tiemey, PharmD

Znížiť mierku (Začína po stabilizácii pacienta pri určitej dávke)

Dávky v tabuľke sú v absolútnych miligramoch (nie mg/kg)

Dávka najbližšia k dávke, ktorú dostal pacient, ktorý sa má stabilizovať, je uvedená v tabuľke a začína tu (to znamená, že nemôžete začať od hornej časti tabuľky)

Dávka sa zníži každých 24-48 hodín, ak je to tolerované, podľa skóre Finnegan

Tabuľka 49 - Stupnica zníženia dávky PO tom, čo sa novorodenec ustálil na určitej dávke a je pripravený na odstavenie

Alternatívna farmakologická liečba (nie je prvou líniou v UIHC NICU)

Metadón používaný u závislých od opiátov ako alternatíva k morfínu. Dávka je 0,05 mg/kg PO každých 12 hodín. Zvyšujte o 0,05 mg/kg každých 12 hodín, kým sa skóre NAS nestabilizuje. Medzi nežiaduce účinky patrí bradykardia a tachykardia a na vyhodnotenie predĺženia QT by sa malo vykonať EKG. Metadón má u novorodencov extrémne dlhý polčas až 24 hodín. Metadón by sa mal znižovať o 10-20% týždenne počas 4 - 6 týždňov.

Klonidín sa používa ako alternatíva k fenobarbitalu. Klonidín sa ďalej podáva spolu s morfínom pre závislých na viacerých látkach u donosených novorodencov so stredne ťažkým alebo ťažkým ochorením NAS, ktoré nie sú kontrolované podaním ako jedna morfínová terapia. Dávka je 1 μg/kg PO každé 4 hodiny. Vedľajšie účinky sú hypotenzia, rebound hypertenzia, ak sa klonidín nezníži o viac ako týždeň, blokovanie AV a bradykardia. Dávka klonidínu MUSÍ byť znížená za 10 - 14 dní.

Tabuľka 50 - Účinky detoxikácie

Agthe AG a kol. Klonidín ako doplnková liečba opioidov pre syndróm novorodeneckej abstinencie: randomizovaná, kontrolovaná štúdia. Pediatria 2009; 123: e849-e856.
Americká akadémia pediatrie pre drogy (2012). Ukončenie liečby novorodencami. Pediatrics 2012; 129; e540.
Bio LL, Siu A a Poon CY. Aktualizácia farmakologického manažmentu syndrómu abstinencie u novorodencov, Journal of Perinatology (2011) 31, 692-701.
Thomas Reuters. Neofax. 24. vydanie z roku 2011.
Neurotoxický teratol. 2008; 30 (1): 20-28. Doi: 10.1016/j.ntt.2007.09.005

Revidované: 02/2013 Sarah Tiemey, PharmD. Napísal: 09/2012 Sarah Tiemey, PharmD Schválené: 09/2012 MUDr. J Klein