Ulcerózna kolitída - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam
Počet ulceróznej kolitídy je chronické zápalové ochorenie čriev, ktoré sa zvyčajne začína v konečníku a potom môže postihnúť celé hrubé črevo. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje krvavými, slizkými hnačkami, ktoré môžu sprevádzať tenezmy a kolické bolesti brucha. Často sa tiež vyskytujú mimočrevné prejavy ulceróznej kolitídy.
Ulcerózna kolitída: prehľad
Ulcerózna enteritída, ulcerózna enteritída, ulcerózna enterokolitída, polypózna kolitída
definícia
Ulcerózna kolitída je spolu s Crohnovou chorobou chronické zápalové ochorenie čriev. Choroba zvyčajne prebieha vo fázach. Je charakterizovaná nepretržitým postihnutím sliznice hrubého čreva od distálneho po proximálny. Ochorenie zvyčajne začína v konečníku a potom sa rozšíri na pankolitídu. Môže sa tiež prejavovať extraintestinálne rôznymi spôsobmi.
Epidemiológia
Ulcerózna kolitída sa zvyčajne vyskytuje vo veku od 20 do 35 rokov. Výskyt v Nemecku je 4 - 10: 100 000/rok. Prevalencia je v západnom svete okolo 160 - 250/100 000 ľudí. Obyvatelia bielej populácie ochorejú s väčšou pravdepodobnosťou ako ľudia tmavej pleti.
Ukázalo sa, že výskyt choroby rastie súčasne s ekonomickým rozvojom krajín. Jeden však nevie, odkiaľ tento vzostup pochádza. Jednou z hypotéz je, že zmeny v črevnej flóre sú zodpovedné.
príčiny
Etiológia ulceróznej kolitídy nie je známa. Predpokladá sa multifaktoriálna genéza: zdá sa, že zohráva úlohu genetická predispozícia, rovnako ako sa zdá, že majú vplyv aj faktory prostredia. Celkovo to vedie k dysregulácii imunitného systému.
Pokiaľ ide o rizikové faktory, je možné preukázať, že aktívne fajčenie má ochranný účinok na vznik ulceróznej kolitídy. Bývalí fajčiari však majú o 70% vyššie riziko vzniku ulceróznej kolitídy. Ukázalo sa tiež, že dojčenie najmenej 6 mesiacov znižuje riziko neskoršieho vývoja ulceróznej kolitídy.
Patogenéza
Pri ulceróznej kolitíde je jadrom patogenézy porucha gastrointestinálnej bariéry a dysregulácia imunitného systému. Aktivujú sa T-lymfocyty (Th2), čo vedie k tvorbe zápalových mediátorov a k miestnemu poškodeniu tkaniva s ulceráciami.
Príznaky
Hlavným príznakom ulceróznej kolitídy je krvavá, slizká hnačka. Môžu sa vyskytnúť aj bolesti brucha a tenesmani podobné kolike. Ochorenie je navyše často sprevádzané chudnutím.
Choroba zvyčajne prebieha vo fázach. Zriedkavo (asi v 5% prípadov) však môže byť aj kontinuálny, t. J. Bez prerušovaných fáz remisie.
Extraintestinálne prejavy
Podobne ako pri Crohnovej chorobe sa ulcerózna kolitída môže prejaviť aj extraintestinálne. Ochorenie sa môže prejaviť v oblasti kĺbov, napríklad ako artritída. Môže tiež viesť k postihnutiu očí vo forme uveitídy, iritídy alebo episkleritídy. V oblasti pokožky sa môže prejavovať ako afty, erythema nodosum alebo pyoderma gangrenosum. Ulcerózna kolitída môže navyše viesť k primárnej sklerotizujúcej cholangitíde.
Pacienti s ulceróznou kolitídou tiež často trpia zhoršenou kvalitou života. Máte zvýšené riziko vzniku depresívnej poruchy.
Diagnóza
Anamnéza a klinické vyšetrenie
Diagnóza ulceróznej kolitídy začína podrobnou anamnézou, vrátane rodinnej anamnézy a fyzikálnym vyšetrením, ktoré by malo brať do úvahy aj akékoľvek mimočrevné prejavy. Diagnóza ulceróznej kolitídy je výsledkom kombinácie anamnézy, klinického vyšetrenia a typických laboratórnych, sonografických, endoskopických a histologických nálezov.
Diferenciácia od Crohnovej choroby
Ulceróznu kolitídu je niekedy ťažké odlíšiť od Crohnovej choroby. U 10% pacientov s diagnostikovanou ulceróznou kolitídou sa diagnostika počas prvých 5 rokov mení na diagnózu Crohnovej choroby. „Ulcerózna kolitída endoskopického indexu závažnosti“ (UCEIS) je k dispozícii ako validovaný index endoskopickej aktivity choroby. Na hodnotenie klinickej aktivity sa často používa klasifikácia Truelove a Witts.
Laboratórna diagnostika
Počiatočná laboratórna diagnóza by mala okrem krvného obrazu obsahovať aspoň hodnoty stavu zápalu (vrátane C-reaktívneho proteínu [CRP]), rovnováhy železa, funkcie obličiek, transamináz a parametrov cholestázy. Hodnota CRP môže slúžiť ako marker pre klinickú a endoskopickú aktivitu ochorenia.
Kultúry stolice môžu byť užitočné na rozlíšenie a diagnostiku infekčnej kolitídy.
Endoskopia
Ak existuje podozrenie na ulceróznu kolitídu, je potrebné vykonať ileokolonoskopiu s biopsiou z terminálneho ilea a všetkých segmentov hrubého čreva vrátane konečníka, aby ste diagnostikovali a určili rozsah ochorenia.
Podľa tohto usmernenia by sa mal rozsah ulceróznej kolitídy rozlišovať na proktitída, ľavá laterálna kolitída a rozsiahla kolitída presahujúca ľavú flexiu. Pri endoskopii sa ulcerózna kolitída zvyčajne prejavuje zapálenou, začervenanou sliznicou, kontaktným krvácaním a vredmi pokrytými fibrínom. V pokročilom štádiu môže dokonca viesť k strate dverí domu a zničeniu sliznice. Okrem toho môžu pseudopolypy vzniknúť zo zostávajúcich neporušených slizničných ostrovov.
Sonografia
Do diagnostiky by mala byť zahrnutá brušná sonografia s vysokým rozlíšením na zaznamenanie aktivity a rozsahu ochorenia, na zistenie komplikácií a na úvodnú diagnózu.
Stav očkovania a skríning rakoviny
Imunosupresívna liečba je potrebná u takmer polovice pacientov. Stav očkovania by sa mal preto preskúmať a v prípade potreby dokončiť.
Pretože u pacientov s ulceróznou kolitídou existuje zvýšené riziko vzniku kolorektálneho karcinómu, mali by byť v pravidelných intervaloch sledovaní. Stratégia monitorovania by mala byť koordinovaná individuálne a interval by sa mal zvoliť podľa stratifikácie rizika.
terapia
Terapeutickým cieľom liečby ulceróznej kolitídy je dosiahnuť klinickú remisiu a udržať dlhodobú klinickú a endoskopickú remisiu bez steroidov.
Lekárska terapia
Pri liečení sa používajú rôzne účinné látky:
- Aminosalicyláty (5-ASA) napr. B. Mesalazín, sulfasalazín:
Aminosalicyláty majú imunosupresívny a protizápalový účinok.
- Glukokortikoidy
Oba lokálne aktívne glukokortikoidy sa používajú pri liečbe ulceróznej kolitídy
(Budesonid), ako aj systémové glukokortikoidy.
- Inhibítory kalcineurínu
- TNF-alfa protilátky
- Azatioprín.
Postupná terapia
Terapia prebieha postupne a zvyšuje sa v závislosti od závažnosti.
Mierna až stredne aktívna proktitída
Počiatočná terapia by mala byť lokálna príprava 5-ASA, napr. B. mesalazín. Ak zlyháva monoterapia, môže sa použiť kombinácia s perorálnymi 5-ASA prípravkami alebo lokálnymi glukokortikoidmi.
Kolitída na ľavej strane
Ľavostranná kolitída by sa mala tiež spočiatku liečiť topickým (rektálnym) mezalazínom v kombinácii s perorálnymi prípravkami uvoľňujúcimi mezalazín. Lokálna liečba glukokortikoidmi sa môže použiť v prípade neadekvátnej odpovede alebo intolerancie na 5-ASA prípravky. Ak táto terapia nereaguje, je potrebné zahájiť systémovú liečbu steroidmi.
Rozsiahle postihnutie ulceróznej kolitídy
Počiatočná liečba sa má začať perorálnymi prípravkami uvoľňujúcimi mesalazín a ak príznaky nereagujú, prejsť na systémovú liečbu steroidmi.
Na udržanie remisie sa odporúča postupné zvyšovanie dávky perorálnej/rektálnej liečby 5-ASA, anti-TNF, vedolizumabu alebo tiopurínu podľa pokynov.
Podobne ako pri liečbe Crohnovej choroby usmernenie odporúča vyhnúť sa dlhodobému podávaniu systémových glukokortikosteroidov.
Nekomplikované prechody
Nekomplikované formy ulceróznej kolitídy sa dajú obvykle liečiť ambulantne. Silný akútny vzplanutie ulceróznej kolitídy si naopak vyžaduje hospitalizáciu a zvyčajne sa lieči systémovou terapiou steroidmi. Ak to nevedie k odpovedi na príznaky, je indikovaná liečba imunosupresívami (TNF protilátky, cyklosporín A, takrolizmus). Mala by sa zvážiť aj chirurgická liečba.
Chirurgická terapia
V určitých situáciách, napríklad keď nastanú akútne komplikácie ako napr B. toxický megakolón, perforácia alebo sepsa, je indikovaná chirurgická liečba. Môže to byť indikované napríklad aj v prípade intraepiteliálnej neoplázie alebo zjavného karcinómu. Chirurgická liečba môže byť navyše užitočná v prípade závažného relapsu/relapsu, ktorý je refraktérny na liečbu, alebo v prípade zhoršenia celkového stavu.
Obnovovacia proktokolektómia s anastomózou ileoanálneho vaku sa zvyčajne vykonáva ako štandardná operácia.
predpoveď
Pacienti s proktosigmoiditídou majú takmer neobmedzenú dĺžku života. Pri pankolitíde je 20-ročná miera prežitia približne 85%.
Komplikácie
Ulcerózna kolitída môže viesť k rôznym komplikáciám. Tu treba spomenúť toxický megakolón, teda zápal všetkých vrstiev črevnej steny s následným rozšírením hrubého čreva na priemer> 10 cm. Tu existuje riziko perforácie čreva. Toxický megakolón je život ohrozujúcou komplikáciou a zvyčajne si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok.
Ďalej sa môžu vyskytnúť poruchy rastu, ak sa choroba prejaví v detstve. Pacienti s ulceróznou kolitídou majú zvýšené riziko vzniku kolorektálneho karcinómu. Toto riziko sa zvyšuje najmä vtedy, ak existuje aj primárna sklerotizujúca cholangitída. Žlčové kamene sa môžu vyskytnúť aj v dôsledku narušenej reabsorpcie žlčových kyselín.
Terapia ulceróznej kolitídy imunosupresívami vedie k častým a typickým oportúnnym infekciám. Ohrození sú najmä starší pacienti, pacienti s komorbiditami, závažnými infekčnými chorobami v anamnéze a pacienti s podvýživou. Podľa usmernenia by preto mali byť pacienti pred začatím liečby vyšetrení na prítomnosť hepatitídy B, tuberkulózy a EBV (vírus Epstein-Barr). Je potrebné skontrolovať a podľa potreby aktualizovať aj stav očkovania. Platí to najmä pre živé očkovanie, ktoré je kontraindikované počas imunosupresívnej liečby.
Pacienti s ulceróznou kolitídou sú vystavení zvýšenému riziku podvýživy. Toto je osobitne postihnuté deti. Pacienti by mali byť vyšetrení na možnú podvýživu, aby bolo možné ich liečiť. Riziko vzniku kolorektálneho karcinómu sa zvyšuje aj pri ulceróznej kolitíde.
Proktokolektómia môže trvale zabrániť ďalším vzplanutiam.
profylaxia
V súčasnosti nie je možné zabrániť ulceróznej kolitíde. U pacientov s ulceróznou kolitídou, u ktorých sa tiež zistila primárna sklerotizujúca cholangitída, môže byť kyselina ursodeoxycholová užitočná pri profylaxii karcinómu spojeného s kolitídou. Okrem toho môže aminosalicylát pôsobiť ako profylaxia proti kolorektálnemu karcinómu u pacientov s ulceróznou kolitídou. Podľa pokynov sa odporúčajú pravidelné endoskopie na vylúčenie/včasné zistenie rakoviny hrubého čreva.