Úloha a význam rodinného lekára v diagnostike idiopatickej pľúcnej fibrózy

Prvýkrát zverejnené: 28. mája 2020

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10,26416/Med.135.3.2020.3235

Abstrakt

Idiopatická pľúcna fibróza je pre lekára jedným z najnáročnejších ochorení. Je to špecifická forma chronickej progresívnej fibróznej intersticiálnej pneumopatie, ktorá vo všeobecnosti ovplyvňuje dospelú populáciu v piatej a šiestej dekáde života, výzvou je jej neznáma etiológia, respektíve neistota terapeutického prístupu napriek zložitosti klinického obrazu, bohužiaľ nie konkrétny, ktorý sa môže vyskytovať pri viacerých patologických stavoch v pľúcnej sfére. Keďže ide o vyčerpávajúce, smrteľné ochorenie s krátkym prežitím, vyžaduje si včasnú diagnostiku. Na základe diagnózy istoty stojí dobre vyškolený multidisciplinárny tím. Rodinný lekár hrá v tomto procese zásadnú úlohu, je prvý, kto pacienta kontaktuje, a môže vzbudiť podozrenie na idiopatickú pľúcnu fibrózu. Aby sa zabránilo neskorej diagnostike, je veľmi dôležité, aby bol pacient s respiračnými príznakmi, doplnený sugestívnym klinickým obrazom, považovaný za podozrivého pri prvej návšteve rodinného lekára a potom bol oslovený multidisciplinárnym lekárskym tímom. Včasná diagnóza je najdôležitejším faktorom v prognóze tohto ochorenia.

Zhrnutie

Intersticiálna choroba pľúc je heterogénna skupina pľúcnych chorôb, pre ktoré je charakteristický chronický zápal a progresívna fibróza pľúcneho interstícia. Podľa definície pľúcna križovatka zahrnuje alveolárne steny (vrátane epiteliálnych a kapilárnych buniek), alveolárne septa a perivaskulárne, perilymfatické a peribronchiolárne spojivové tkanivo (1). .

Existuje viac ako 200 intersticiálnych ochorení pľúc, ktoré možno klasifikovať podľa etiológie. Keď je známa etiológia, môžeme hovoriť o infekčnej, iatrogénnej, reaktívnej alebo pracovnej pneumónii. Existujú aj intersticiálne ochorenia pľúc spojené s rôznymi systémovými stavmi, ako je sarkoidóza a vaskulárne kolagénové ochorenia (kolagenózy), a rôzne zriedkavé choroby, ako napríklad eozinofilný granulóm a idiopatická intersticiálna pneumónia (1). .

Idiopatická pľúcna fibróza je forma intersticiálnej pneumónie, ktorej zvýšená agresivita sa prejavuje rýchlym poškodením funkcie pľúc, generovaním respiračných ťažkostí, rôznym stupňom zápalu a chronickou, progresívnou fibrózou, rádiograficky zvýraznenou ako difúzne pľúcne infiltrácie, ktoré spôsobia koniec, respiračné zlyhanie a vysoká úmrtnosť (2,3) .

Predchádzajúce štúdie zahrnuli niekoľko foriem idiopatickej intersticiálnej pneumónie pod pojem idiopatická pľúcna fibróza, avšak dnes by mala byť klinická značka pre idiopatickú pľúcnu fibrózu vyhradená pre pacientov so špecifickou formou fibrotizujúcej intersticiálnej pneumónie (3) .

Epidemiológia a incidencia

Údaje z literatúry naznačujú, že idiopatická pľúcna fibróza je prvou alebo druhou najbežnejšou formou intersticiálnej choroby pľúc, s ktorou sa v pulmonologických postupoch stretávame (5) .

Uvádzané miery incidencie sa značne líšia v závislosti od spôsobu zberu údajov (2). Dostupné údaje naznačujú incidenciu približne 10,7 na 100 000 u mužov a 7,4 na 100 000 u žien. Odhaduje sa, že idiopatická pľúcna fibróza postihuje najmenej 5 miliónov ľudí na celom svete (6). Ukazuje sa tiež, že výskyt choroby stúpa (2) .

Celosvetové údaje ukazujú, že idiopatická pľúcna fibróza nezávisí od rasy, etnického pôvodu alebo sociálneho pôvodu (6) .

Pozorovali sa tiež regionálne rozdiely, ktoré s najväčšou pravdepodobnosťou odrážajú expozíciu environmentálnym a pracovným rizikovým faktorom (2) .

Etiológia a rizikové faktory

Idiopatická pľúcna fibróza je intersticiálna choroba pľúc neznámej príčiny (7) .

Medzi fajčením, v súčasnosti alebo v minulosti, a idiopatickou pľúcnou fibrózou existuje veľmi úzka súvislosť (8). Podľa jednej štúdie, ak človek niekedy fajčil, má o 60% vyššie riziko vzniku idiopatickej pľúcnej fibrózy. Aj keď u bývalých fajčiarov neexistoval jasný vzťah medzi dávkou a odpoveďou, pozoroval sa zvýšený výskyt tohto ochorenia u tých, ktorí nedávno skončili s nepriamym vzťahom medzi časom, ktorý uplynul od ukončenia fajčenia, a počtom diagnostikovaných prípadov. (7) .

Existuje tiež genetická predispozícia, pričom rodinná pľúcna fibróza je zodpovedná za 3% prípadov v celkovej populácii s idiopatickou pľúcnou fibrózou (8) .

Vzhľadom na podobnosť medzi azbestózou a idiopatickou pľúcnou fibrózou hľadali mnohí autori príčinný faktor prostredia. Pokusy korelovať výskyt pľúcnej fibrózy s expozíciou toxínom z povolania alebo s rôznymi faktormi životného prostredia neboli relevantné (3) .

Idiopatická pľúcna fibróza má zvyčajne chronický priebeh, ale u niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť epizódy akútneho zhoršenia dýchania. Môžu sa vyskytnúť spontánne bez zistenia príčiny alebo môžu byť uprednostňované výskytom komorbidít, ako je zápal pľúc alebo pľúcna tromboembólia (9). .

Podľa štúdie, ktorá bola zameraná na analýzu rizikových faktorov pre akútne exacerbácie idiopatickej pľúcnej fibrózy, sa preukázalo, že zvýšený index telesnej hmotnosti, vysoké skóre mMRC (skóre pre hodnotenie závažnosti dýchavičnosti) a pokles vynútenej vitálnej kapacity (maximálny objem vzduchu) môžu byť vynútené manévrom) najmenej o 10% za šesť mesiacov boli rizikovými faktormi pre akútne exacerbácie (9) .

Dôvod, prečo je závažná dýchavičnosť rizikovým faktorom pre exacerbácie idiopatickej pľúcnej fibrózy, nie je známy. Existujú však štúdie, ktoré korelujú stupeň dyspnoe s mierou úmrtnosti (10) .

Monitoroval sa tiež vplyv indexu telesnej hmotnosti na idiopatickú pľúcnu fibrózu. Kohortová štúdia preukázala súvislosť medzi zvýšeným indexom telesnej hmotnosti a syndrómom akútnej respiračnej tiesne. Možným vysvetlením tohto je fakt, že samotná obezita si v tele udržuje nepretržitý stav zápalu. Ďalším vysvetlením by mohlo byť, že gastroezofageálna refluxná choroba je zodpovedná za vzťah medzi exacerbáciami a vysokým indexom telesnej hmotnosti, obezita zvyšuje prevalenciu tohto ochorenia a refluxná choroba môže byť rizikovým faktorom pre akútne exacerbácie idiopatickej pľúcnej fibrózy (9 ) .

Idiopatická pľúcna fibróza je chronické ochorenie, ktoré sa prejavuje niekoľko rokov a vyznačuje sa zjazveným tkanivom v pľúcach pri absencii známeho patogénu (6) .

Idiopatická pľúcna fibróza sa zvyčajne vyskytuje v piatej alebo šiestej dekáde života. Štúdie ukazujú, že diagnostika pľúcnej fibrózy nie je často ľahká a zavedeniu špecifickej liečby často predchádzajú vyšetrenia a špecifická liečba astmy alebo srdcového zlyhania (3). .

Klinický obraz môže zahŕňať progresívne námahové dyspnoe, neproduktívny záchvatový kašeľ a zvukovo detekovateľné patologické stavy (1). Klasickými znakmi idiopatickej pľúcnej fibrózy sú jemné suché praskliny, bilaterálne bazálne (suchý zips) (8). Zriedkavo môžu byť spojené systémové príznaky ako horúčka alebo mierna myalgia (3). .

Diagnóza idiopatickej pľúcnej fibrózy si vyžaduje predovšetkým vylúčenie iných intersticiálnych ochorení pľúc známej príčiny, ako je vystavenie faktorom životného prostredia alebo pracovným faktorom, choroby spojivového tkaniva a toxicita liekov (11). .

Najčastejšie príznaky, ktoré sa u pacientov objavia, sú progresívna dýchavičnosť a chronický suchý kašeľ. Digitálna hipokracia, bolesť na hrudníku, únava a chudnutie sú ďalšie nešpecifické príznaky (12) .

Dôležitosť hodnotenia dyspnoe, a to už pri prvej konzultácii, je spôsobená vysokou mierou korelácie medzi ňou a rizikom exacerbácie ochorenia, respektíve mierou úmrtnosti (9). U pacientov s miernym ochorením môžu byť testy respiračných funkcií normálne, existuje však určitý stupeň obmedzenia spirometrie (znížená vitálna kapacita a znížená celková kapacita, ale zvyškový respiračný objem je udržiavaný v normálnych medziach) (12) .

Rádiografia hrudníka môže vzbudzovať podozrenie na intersticiálnu patológiu, preto je dôležitá pri počiatočnom hodnotení pacienta. Rádiologické vyšetrenie môže odhaliť difúzne retikulárne zákalu nachádzajúce sa v periférnych a dolných pľúcnych oblastiach, ako aj malé cystické lézie („plást“) (8). Rádiografia hrudníka si však môže zachovať normálny vzhľad u 10 - 15% symptomatických pacientov. U pacientov s pľúcnym emfyzémom sa toto percento môže zvýšiť na 60%, zatiaľ čo u pacientov s bronchiektáziou to môže byť 30% (13) .

Spomedzi zobrazovacích vyšetrení má počítačová tomografia s vysokým rozlíšením (HRCT) zvýšenú citlivosť a špecifickosť. Teda viac ako 50% pacientov, ktorí podstúpili toto vyšetrenie, nepotrebovalo na diagnostiku idiopatickej pľúcnej fibrózy pľúcnu biopsiu. HRCT ukazuje bazálnu, subpleurálnu prevahu pľúcnych lézií, retikulárne opacity, nerovnomerný, voštinový vzhľad, s interlobulárnymi septami a zosilnenými intralobulárnymi líniami (14) .

Laboratórne vyšetrenia majú pri stanovení diagnózy idiopatickej pľúcnej fibrózy menšiu úlohu. Často je možné pozorovať zvýšenie ESR, hypergamaglobulinémie a zvýšenie C-reaktívneho proteínu (8) .

Diagnóza istoty -
multidisciplinárny tím

Viaceré spôsoby, akými lekári pristupujú k idiopatickej pľúcnej fibróze, spôsobujú neistotu z hľadiska diagnózy. Variabilita prirodzeného priebehu ochorenia, respektíve rozdielna odpoveď na liečbu pacientov, zároveň prispieva k nejasnostiam v tejto téme (15). .

Presnosť diagnózy stúpa s multidisciplinárnym prístupom tejto patológie pulmonológmi, rádiológmi a patológmi, ktorí získavajú skúsenosti s prístupom k pacientom s idiopatickou pľúcnou fibrózou (11). Avšak vzhľadom na to, že príznaky nemajú konkrétnosť, domnievame sa, že kľúčovú úlohu má rodinný lekár, ku ktorému sa pacient obracia najčastejšie. Rodinný lekár tak môže na základe osobnej a dedičnej anamnézy, anamnézy a klinického vyšetrenia pacienta vzbudiť podozrenie na idiopatickú pľúcnu fibrózu, najmä ak má pacient v pozadí zobrazovacie vyšetrenia alebo testy dýchacích funkcií.

Intersticiálna pľúcna fibróza je spojená s vysokou morbiditou a mortalitou napriek agresívnej liečbe (16). Bohužiaľ, zatiaľ nie je možné hovoriť o liečebnej liečbe.

Podľa štúdií sú najúčinnejšími spôsobmi liečby pirfenidón a nintedanib, fibrinolytické látky, ktoré stabilizujú funkciu pľúc a znižujú exacerbácie (17) .

Ďalšie štúdie preukázali priaznivý účinok na prežitie kombinácie dvoch skupín liekov, antikoagulancia a kortikosteroidov, pri idiopatickej pľúcnej fibróze. Samotná liečba kortikosteroidmi významne nezmenila prognózu ochorenia (35% prežitie po 3 rokoch), ale podávanie v kombinácii s antikoagulantom ukázalo v tejto štúdii trojročné prežitie na 63%. Aj keď liečba kortikosteroidmi vyvoláva silný protizápalový účinok, môže tiež vyvolať hypofibrinolytický stav. Antikoagulačné činidlo môže zrušiť vedľajšie účinky kortikosteroidov na rovnováhu pri intravaskulárnej koagulácii (18) .

Priemerné prežitie je asi tri roky od stanovenia diagnózy (6) .

V čase diagnózy sa navrhuje množstvo parametrov ako prediktorov prežitia pri idiopatickej pľúcnej fibróze. Ukázalo sa, že s prognózou ochorenia súvisia demografické alebo zdravotné faktory, ako sú vek, pohlavie, dýchavičnosť, anamnéza fajčenia a index telesnej hmotnosti (9). .

Na vývoj a prognózu tohto ochorenia má vplyv nízky výskyt a nešpecifické príznaky. Čas, ktorý uplynie od začiatku ochorenia do diagnózy, je teda zvyčajne na ujmu pacienta a nedostatok špecifickej liečby prispieva k zvýšeniu úmrtnosti na idiopatickú pľúcnu fibrózu. Z tohto dôvodu sa domnievame, že venovanie väčšej pozornosti idiopatickej pľúcnej fibróze, keď sa hovorí o diferenciálnej diagnostike respiračných patológií, najmä pri progresívnej dyspnoe, môže zvýšiť očakávanú dĺžku života týchto pacientov.

Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.

Bibliografia

Zelená FH. Prehľad pľúcnej fibrózy. Hrudník. 2002; 122: 334-339.

Barratt SL a kol. Idiopatická pľúcna fibróza (IPF): Prehľad. J Clin Med. 2018; 7, 201.

Gross TJ, Hunninghake GW. Idiopatická pľúcna fibróza. N Engl J. Med. 2001; 345 (7): 517-525.

Hambly N a kol. Molekulárna klasifikácia idiopatickej pľúcnej fibrózy: Personalizovaná medicína, genetika a biomarkery. Respirológia. 2015 20: 1010-1022.

Zákon B, Collard HR. Epidemiológia idiopatickej pľúcnej fibrózy. Klinická epidemiológia. 2013; 5: 483-492.

Meltzer EB, Noble PW. Idiopatická pľúcna fibróza. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008; 3: 8.

Baumgartner KB, Samet JM a kol. Fajčenie cigariet: rizikový faktor pre idiopatickú pľúcnu fibrózu. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 242-248.

Beers MH, Porter SR a kol. Príručka Merck k diagnostike a liečbe, ed. ALL. 2009; 5: 444-448.

Kondoh Y, Taniguchi H a kol. Rizikové faktory akútnej exacerbácie idiopatickej pľúcnej fibrózy. Sarkoidóza vaskulitída a difúzne choroby pľúc. 2010; 27: 103 - 110.

Ong KC, Earnest A, Lu SJ. Multidimenzionálny gradingový systém (BODE index) ako prediktor hospitalizácie pre CHOCHP. Hrudník. 2005; 128 (6): 3810-3916.

Raghu G, Collard HR a kol. Oficiálne vyhlásenie ATS/ERS/JRS/ALAT: Idiopatická pľúcna fibróza: Pokyny založené na dôkazoch pre diagnostiku a manažment. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183: 788-824.

Chung JH, Lynch DA. Hodnota multidisciplinárneho prístupu k diagnostike zvyčajnej intersticiálnej pneumonitídy a idiopatickej pľúcnej fibrózy: rádiológia, patológia a klinická korelácia. AJR. 2016 206: 463-471.

Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, Carrington CB. Normálne röntgenogramy hrudníka pri chronickej difúznej infiltračnej chorobe pľúc. N Engl J. Med. 1978; 298 (17): 934-939.

Raghu G, Lynch D a kol. Diagnóza idiopatickej pľúcnej fibrózy s CT s vysokým rozlíšením u pacientov s malým alebo žiadnym rádiologickým dôkazom tvorby plástov: sekundárna analýza randomizovanej, kontrolovanej štúdie. Lancet Respir Med. 2014; 2: 277-284.

Michaelson JE, Aguayo SM a kol. Idiopatická pľúcna fibróza: praktický prístup k diagnostike a liečbe. Hrudník. 2000; 118: 788-794.

Gay SE, Kazerooni EA a kol. Idiopatická pľúcna fibróza, predikcia odpovede na liečbu a prežitie. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: 1063-1072.

Chan P a kol. Modelová metaanalýza účinnosti farmakologického liečenia idiopatickej pľúcnej fibrózy. CPT Pharmacometrics Sys. Pharmacol. 2017; 6: 695-704.

Hiroshi K a kol. Antikoagulačná liečba idiopatickej pľúcnej fibrózy. Hrudník. 2005; 128: 1475-1482.