Úloha endoskopistu v terapii obezity

Úloha endoskopistu v terapii obezity Viedeň, 25. novembra 2017 Michael Gschwantler

Obezita - epidemiológia Asi 1/3 svetovej populácie má nadváhu alebo obezitu. Obézni pacienti žijú v priemere o 5 - 7 rokov kratšie a majú horšiu kvalitu života ako ľudia s normálnou hmotnosťou. V USA komplikácie spojené s obezitou stoja zdravotný systém okolo 190 miliárd dolárov ročne.

Dôsledky obezity

Terapia obezity - Endoskopické výkony Systémy na báze balónika Orbera, ReShape, Obalon, Spatz, Elipse, Transpyloric Shuttle Zmenšenie objemu žalúdka Endoskopická žalúdočná plikácia Endoskopická objímka Gastroplastika Aspirácia obsahu žalúdka AspireAssist Eliminácia resorpcie v proximálnom tenkom čreve Produkcia sliznice v endobariére Resurfacing

Systémy na báze balónov (schválené na 6 mesiacov) Balón Orbera (Apollo EndoSurgery, Austin, Tex, USA) 400 - 700 ml, naplnený kvapalinou (+ metylénová modrá) Zavedené pomocou sondy; naplnené endoskopicky Endoskopicky odstránený integrovaný duálny balónový systém ReShape (Reshape Medical, Inc, San Clemente, Kalifornia, USA) 750 - 900 ml; kvapalinou naplnený (+ metylénová modrá) endoskopicky umiestnený a odstránený balón Obalon (Obalon Therapeutics, Inc, San Diego, Kalifornia, USA), každý 250 ml; naplnené zmesou plynov. Sú prehltnuté (zabalené v kapsule) a izolované cez sondu pod fluoroskopickou kontrolou. Endoskopické odstránenie

Systémy na báze balónu - mechanizmy účinku Zníženie efektívnej kapacity žalúdka Včasný pocit sýtosti Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka

Klinické výsledky balóna Orbera Abu Dayyeh BK a kol. Gastrointest Endosc 2015; 82: 425-438

Klinické výsledky balónov Orbera z randomizovaných štúdií Abu Dayyeh BK a kol. Gastrointest Endosc 2015; 82: 425-438 Vedľajšie účinky: Bolesť a nevoľnosť po sedení (33,7%) Včasné odstránenie balónika bolo nevyhnutné iba u 7% Vážne vedľajšie účinky zriedkavé: Migrácia balónika: 1,4% Perforácia žalúdka: 0,1% Podobné výsledky štúdie sa našli pre balóny ReShape a Obalon (dokonca randomizovaná, fingovaná, kontrolovaná štúdia pre Obalon Balloon)

Vyvíjané techniky založené na balónoch Spatz Nastaviteľný balónikový systém Objem balónika naplneného silikónom je možné po implantácii upraviť Môže sa ponechať na mieste až 12 mesiacov Elipse Žalúdočný balónik Nie je potrebná žiadna gastroskopia Aplikuje sa cez kapsulu a izoluje sa pod fluoroskopiou pomocou sondy. (po spontánnom otvorení chlopne a odtoku tekutiny) Transpyloric Shuttle (TPS) na báze silikónu Spôsobuje dočasnú nepriechodnosť pyloru Vysoká miera ulcerácie

Systém endoskopickej žalúdočnej komplikácie - technika Espinós JC a kol. Obes Surg 2013; 23: 1375-1383 8–10 stehov v fundusu 3–4 stehy v systéme distálneho korpusu v súčasnosti schválené iba pre GERD

Sullivan S a kol. Obezita 2017; 25: 294-301 Návrh endoskopickej žalúdočnej komplikácie: prospektívni, randomizovaní, simulovane kontrolovaní (2: 1) pacienti a hodnotiaci lekári zaslepení pacienti a metodika: n = 332 BMI: 30-35 kg/m 2 s najmenej jednou komorbiditou súvisiacou s obezitou. alebo BMI 35-40 Skupina 1: Endoskopická žalúdočná komplikácia (n = 221) Skupina 2: Falošná procedúra (n = 111) Ako súčasť falošnej procedúry sa do žalúdka na 45 minút zaviedol bougie s veľkosťou 54 F (18 mm). Pacienti tiež dostávali studiu terapie životným štýlom s nízkou intenzitou: 12 mesiacov

Výsledky endoskopickej žalúdočnej komplikácie Sullivan S et al. Obezita 2017; 25: 294-301

Komplikácie endoskopickej žalúdočnej komplikácie Sullivan S et al. Obezita 2017; 25: 294-301 Väčšina vedľajších účinkov ustúpila do 1. týždňa po zákroku

Endoskopická rukávová gastroplastika Lopez-Nava G a kol. Chirurgia obezity 2017; 27: 2649-2655 Dizajn: retrospektívny, nekontrolovaný Pacienti: n = 248 BMI: 37,8 ± 5,6 kg/m 2 Výsledky: TBWL po 6 mesiacoch: 15,2% TBWL po 24 mesiacoch: 18,6% 5 závažné komplikácie: akumulácia perigastrickej zápalovej tekutiny (n = 2), intraperitoneálne krvácanie (n = 1), pľúcna embólia (n = 1), pneumoperitoneum plus pneumotorax (n = 1)

Systém AspireAssist - technológia funguje podobným spôsobom ako sonda PEG. 25 - 30% prijatých kalórií je možné opäť odsať (aspirácie približne 20 minút po jedle). Zariadenie Assist má počítadlo, ktoré obmedzuje počet aspirácií za jednotku času.

Thompson CC a kol. Dňa J Gastroenterol 2017; 112: 447-457 Návrh AspireAssist: prospektívni, randomizovaní (2: 1) pacienti a metodika: n = 207; BMI: 35 - 55 kg/m 2 Pacienti s poruchami príjmu potravy boli vylúčení AspireAssist plus odporúčanie týkajúce sa životného štýlu (n = 137) verus samotné odporúčanie týkajúce sa životného štýlu (n = 70) Implantácia systému analogicky k sonde PEG Trvanie štúdie: 52 týždňov

Výsledky AspireAssist I Thompson CC a kol. Dňa J Gastroenterol 2017; 112: 447-457 HbA1c sa významne znížil viac v skupine s AspireAssistom ako v kontrolnej skupine. Žiadny významný rozdiel medzi týmito dvoma skupinami, pokiaľ ide o ďalšie metabolické parametre

Výsledky AspireAssist II Thompson CC a kol. Dňa J Gastroenterol 2017; 112: 447-457 Najčastejšie vedľajšie účinky: bolesť brucha, peristomálne granulačné tkanivo, peristomálne podráždenie

Metaanalýza endobariér randomizovaných štúdií Rohde U et al. Cukrovka, obezita a metabolizmus 2016; 18: 300-305 Žiadny významný účinok, pokiaľ ide o metabolické parametre (Bz, HbA1c)

Dlhodobá štúdia endobariéra (n = 80) Quezada N a kol. Surg Endosc 2017, v tlači Dizajn: otvorený, nerandomizovaný, Chile Pacienti: n = 80 Vek: 35 ± 10 rokov; 69% BMI u žien: 42 ± 5,4 kg/m 2; 17 pacientov s metodikou DM typu 2: Implantácia DJBL (duodenoal-jejunálna bypassová vložka; dĺžka: 60 cm) po dobu až 3 rokov DJBL 2. generácie s hrotmi predĺženými o 1 mm pre lepšiu retenciu Trvanie implantácie spočiatku 1 rok s možnosťou na predĺženie až o 3 roky Cieľové body: účinnosť bezpečnosti (zníženie hmotnosti, metabolická kontrola)

Výsledky endobariéry (n = 80) Quezada N a kol. Surg Endosc 2017, v tlači

Komplikácie endobariéry (n = 80) Quezada N a kol. Surg Endosc 2017, v tlači

Komplikácie endobariéry (n = 80) Quezada N a kol. Surg Endosc 2017, v tlači Po 1. ročníku Endobariéru nedošlo k ďalšiemu úbytku hmotnosti. Riziko komplikácií v priebehu 1. roka bolo pomerne nízke, potom už bolo značné. Ak endobariér nebol dlhší ako 1 rok

Terapia obezity - Endoskopické výkony Systémy na báze balónika Orbera, ReShape, Obalon, Spatz, Elipse, Transpyloric Shuttle Zmenšenie objemu žalúdka Endoskopická žalúdočná plikácia Endoskopická objímka Gastroplastika Aspirácia obsahu žalúdka AspireAssist Odstránenie resorpcie v proximálnom tenkom čreve Produkcia sliznice v endobariére Resurfacing

Technika endoskopického duodenálneho slizničného resurfacingu: Duodenálna sliznica je hydrotermálne odstránená pomocou špeciálneho katétra Zdôvodnenie: Pacienti s diabetom majú hypertrofiu sliznice v dvanástniku a hyperpláziu enteroendokrinných buniek Resetovanie enteroendokrinných buniek s následným zlepšením kontroly glykémie u DM 2. typu

Dizajn endoskopického duodenálneho slizničného resurfacingu: Prospektívni, nekontrolovaní Pacienti: n = 39 DM typu 2, HbA1c: 9,6 ± 1,4% priemerného BMI: 31 kg/m 2 Intervencia: Dlhý dvanástnikový segment bol odstránený u 28 pacientov (± 9,3 cm) Krátky duodenálny segment bol ablatovaný u 11 pacientov (± 3,4 cm) Výsledky: Komplikácie: Duodenálna stenóza u 3 pacientov, všetci úspešne liečení dilatáciou Rajagopalan H et al. Diabetes Care 2016; 39: 2254-2261

Problém doteraz publikovaných štúdií. Údaje o udržateľnosti redukcie hmotnosti väčšinou chýbajú. Perspektívne randomizované štúdie nie sú k dispozícii pre všetky metódy. Riziko komplikácií je niekedy značné (endobariér). Štúdie mali príliš málo prípadov na zistenie metabolických účinkov alebo komplikácií

Správy „Vezmite si domov“ Niektoré z metód endoskopickej terapie, najmä metódy založené na balónoch, AspireAsssist a Endobarrier - sú účinné (aspoň dočasne) pri redukcii hmotnosti. Údaje o udržateľnosti metód väčšinou chýbajú V každom prípade je lepšie vyhnúť sa obezite stravou a cvičením