Úloha vylučovacích diét pri eozinofilnej ezofagitíde
Úloha vylučovacích diét pri eozinofilnej ezofagitíde
Prvýkrát zverejnené: 24. decembra 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Aler.2.4.2018.2132
Abstrakt
Eozinofilná ezofagitída je chronické, imunitne sprostredkované ochorenie vyvolané antigénom, klinicky charakterizované rôznymi tráviacimi príznakmi svedčiacimi o dysfunkcii horného gastrointestinálneho traktu a histologicky prevažujúcim eozinofilným zápalom. Ukázalo sa, že eliminačné diéty sú účinné a poskytujú terapeutické riešenie bez nežiaducich účinkov liekov. Doteraz sa používala paleta rôznych antigén reštriktívnych diét s klinickou a histologickou remisiou. Bez ohľadu na zvolenú eliminačnú diétu vyžadujú pacienti starostlivé riadenie výživy, pretože tieto diéty nie sú bez rizík a môžu mať vplyv na rast a vývoj detí a všeobecne na kvalitu života.
Zhrnutie
Eozinofilná ezofagitída je chronický, imunologicky sprostredkovaný stav vyvolaný alergénom, ktorý sa klinicky vyznačuje rôznymi tráviacimi prejavmi pripisovanými dysfunkcii pažeráka a histologicky prevažne eozinofilným zápalom. Pri liečbe tohto stavu sa osvedčili antigénne reštrikčné diéty, ktoré poskytujú terapeutické riešenie bez vedľajších účinkov alopatického liečiva. Doteraz sa riešilo niekoľko terapeutických alternatív k reštriktívnym antigénnym diétam, ktoré vyvolali klinickú a histologickú remisiu. Okrem typu diéty si pacienti vyžadujú starostlivé riadenie výživy, pretože eliminačné diéty nie sú bez rizík a môžu mať vplyv na rast a vývoj dieťaťa a na kvalitu života všeobecne.
Eozinofilná ezofagitída, tiež známa ako „pažeráková astma“, je zápalové ochorenie vyvolané alergénom, závislé od interleukínu (IL) 13, imunologicky sprostredkované Th2. Histopatologicky je eozinofilná ezofagitída definovaná ako prevažne eozinofilný typ zápalu (> 15 eozinofilov/pole), ale tiež s náborom ďalších zápalových buniek, ako sú žírne bunky, lymfocyty, bazofily a vrodené lymfoidné bunky (1,2) .
U detí sa eozinofilná ezofagitída klinicky prejavuje bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním, častou regurgitáciou, ťažkou stravou a spomalením rastu. Dospelí často hlásia dysfágiu a vplyv misky na jedlo.
Eozinofilná ezofagitída takmer nepretržite progreduje do fibrostenózy pažeráka, čo vedie k strnulosti, zníženej rozťažnosti a dysmotilite (1). Suboptimálne kontrolovaný, pretrvávajúci zápal vedie k tvorbe striktúr, prispieva k dysfágii a vplyvu misky na jedlo.
Liečba tohto stavu zahŕňa multimodálny, multidisciplinárny terapeutický prístup a zahŕňa chronickú topickú liečbu kortikosteroidmi (budezonid, flutikazón), inhibítormi protónovej pumpy (PPI), diétne antigénne obmedzenia, úpravy životného štýlu, sprevádzané opakovanou endoskopickou terapeutickou diagnostikou s opakovanou diagnostikou. V rámci týchto metód, ktoré už lekári zvládli, sa rozsiahle štúdie pokúsili zamerať na ďalšie terapeutické alternatívy, ako sú azatioprín a 6-merkaptopurín, chromoglykát sodný, montelukast - ale s neuspokojivými výsledkami, najsľubnejšie sú biologické látky - protizápalové protilátky. IL-5 (mepolizumab, reslizumab) a anti-IL-13 monoklonálne protilátky QAX576, ktoré si však vyžadujú ďalší výskum (2) .
V núdzových prípadoch, ako je napríklad fibrostenóza pažeráka, je záchrannou terapiou endoskopická operácia dilatácie pažeráka.
Cieľom liečby pri eozinofilnej ezofagitíde je remisia klinických prejavov a eozinofilný zápal pažeráka, zastavenie remodelácie tkaniva a udržanie remisie, čím sa zabráni progresii k fibrostenóze a následne sa eliminuje potreba záchranných terapií.
V posledných rokoch sa úsilie vedcov čoraz viac sústreďuje na používanie diéty so zníženým obsahom antigénov, aby sa dosiahol tento cieľ. V tejto súvislosti sa tento článok zameria predovšetkým na výsledky získané a publikované v roku 2016 v správe pracovnej skupiny Americkej akadémie pre alergológiu, astmu a imunológiu pre manažment eozinofilnej ezofagitídy pomocou eliminačných diét, ale aj potenciálne výzvy implementácie takýchto diét (3) .
Najskôr je potrebné spomenúť, že nie sú bez rizík a môžu mať zásadný vplyv na stav výživy, na potešenie z jedla a všeobecne na kvalitu života. Avšak pod správnym vedením môžu byť tieto terapie účinné, ale aj nutrične vyvážené, pričom minimalizujú vplyv na životný štýl. Diéty sa môžu používať buď ako terapia prvej voľby, alebo v prípade zlyhania iných terapií a môžu poskytnúť klinickú aj histologickú remisiu, najčastejšie dlhodobú, bez nepriaznivých účinkov liekov.
Zavedenie stravy môže byť skutočne náročné, pretože v súčasnosti neexistujú žiadne testy na presnú identifikáciu potravinových spúšťačov pri eozinofilnej ezofagitíde.
Výber konkrétnej terapeutickej stravy je individualizovaný a riadi sa preferenciami pacienta a jeho terapeutickou a výživovou uskutočniteľnosťou (4) .
Existujú tri typy reštrikčných diét pre antigén:
V tejto fáze môže byť potrebná pomoc dietetika, ktorý rodičom ukáže, ako sa dá ponúknuť obmedzený počet potravín rôznymi spôsobmi prípravy. Na spestrenie chuti možno použiť látky zvyšujúce chuť, ako napríklad vanilka, alebo látky zvyšujúce arómu, ktoré sa považujú za bezpečné a ktoré sú založené na cukrových/kukuričných sirupoch, octe, soli, javorovom sirupe, rastlinných olejoch. U dospelých je povolený čierny alebo zelený čaj.
2. Empirická eliminačná diéta je najviac prijatý výskumníkmi; vylučuje bežné potravinové alergény bez potreby predchádzajúceho skúmania, ako sú napríklad kožné testy na koži alebo náplaste na potravinách alebo in vitro testy špecifických pre potraviny IgE.
Existuje niekoľko prístupov k tejto strave: niektoré štúdie vylúčili zo stravy šesť potravín, iné štyri. V štúdiách, ktoré vylúčili šesť potravín považovaných za najväčšie potenciálne spúšťače eozinofilnej ezofagitídy, to boli: mlieko, vajcia, múka, sója, arašidy/lieskové orechy a ryby/morské plody. Po vylúčení týchto alergénov z potravy sa klinicky významné zlepšenie a histologická odpoveď pozorovali v 74% prípadov a v inej podobnej štúdii v 70% prípadov (11). Po období vylúčenia vyšetrovatelia postupne znovu zaviedli vylúčené potraviny opakovaním endoskopie pažeráka s biopsiou, aby sa overila prítomnosť histologických zmien, eozinofilov. Zistilo sa teda, že medzi relapsy najviac patrili potraviny: kravské mlieko (74% detí a 50% dospelých), pšeničná múka (26%, respektíve 60%), vajce (17%, respektíve 10%). ), sójové bôby (10%, respektíve 10%) a arašidy (6%, respektíve 5%) (12,13) .
Štúdie, ktoré obmedzili použitie menšej skupiny potravín na dospelých - štyri po dobu šiestich týždňov - vylúčili mlieko, vajcia, múku a strukoviny, v 54% prípadov došlo k remisii. Prospektívna štúdia z roku 2017 u detí, ktorá tiež vylučovala štyri potraviny (mlieko, múku, vajcia a sóju) počas ôsmich týždňov, preukázala histologickú remisiu u 64% pacientov. Po postupnom znovuzavedení možných potravinových spúšťačov došlo k indukcii histologického zápalu po konzumácii kravského mlieka (85%), vajec (35%), múky (33%) a sóje (19%) (14) .
3. Cielená antigénna reštrikčná diéta (riadené testami) je založená na identifikácii potravinových alergénov špecifickým kožným testom na prick/náplasť/IgE. Tieto testy nie sú len časovo náročné, ale môžu poskytnúť falošne pozitívne alebo falošne negatívne výsledky. Prehľad 14 štúdií s týmto typom stravovania zistil celkovú histologickú remisiu v 45,5% prípadov s vysokou variabilitou miery odpovede medzi štúdiami (35,4 - 55,7%) (15) .
Jediným bezpečným spôsobom, ako zistiť, či je potravina spúšťačom eozinofilnej ezofagitídy, je vylúčenie potravy, po ktorej nasleduje klinická a histologická remisia, potom potravinu znovu zaviesť, s opakovanými príznakmi a výskytom histologických zmien.
Výzvou týchto reštriktívnych diét je, že si vyžadujú dôkladnú výživovú kontrolu, pretože pacienti s diagnostikovanou eozinofilnou ezofagitídou už môžu byť nutrične ohrození, a to pred zahájením reštriktívnej liečby aj po vylúčení viacerých hodnotných potravín. nutrične bohatý. Mukkada a spolupracovníci vyhodnotili 200 detí s eozinofilnou ezofagitídou s priemerným vekom 34 mesiacov a zistili, že 16,9% malo závažné poruchy stravovania a 93,9% sa naučilo rodičovské stravovanie, dostávali s ťažkosťami v nevyhovujúcich variabilných množstvách alebo odmietli ponúkané jedlo, nepredložili stravovací plán alebo sa zdráhali vyskúšať nové jedlá (10) .
Pre lepšie posúdenie závažnosti príznakov a adaptívneho správania bol pre dospelých navrhnutý index aktivity eozinofilnej ezofagitídy, ktorý monitoruje aktivitu pacienta do siedmich dní. Najbežnejším adaptívnym správaním u dospelých pacientov s eozinofilnou ezofagitídou bol predĺžený čas potrebný na podávanie potravín s vysokou konzistenciou (mäso, chlieb, nespracované potraviny). U dospelých je dysfágia pri konzumácii tuhej stravy s dopadom na misku s jedlom najbežnejším príznakom (50%), ktorý si vyžaduje endoskopický zásah kvôli dezinfekcii. Ďalšie príznaky: bolesť na hrudníku, retrosternálne popáleniny a bolesti brucha.
Implementácia takejto diéty zahŕňa dôkladné vyhodnotenie výživového stavu dieťaťa/dospelého výpočtom antropometrických indexov podľa rastových kriviek.
Zlé, nedostatočné podanie kalórií a bielkovín môže viesť k strate hmotnosti, topeniu podkožného bunkového tkaniva alebo svalu, čo má za následok znížený funkčný stav. Strata hmotnosti alebo spomalenie rastu však nie je kontraindikáciou začatia dietetickej liečby, ale vyžaduje si ďalší výživový plán, ktorý poskytne kalórie, bielkoviny, vitamíny a minerály potrebné na zotavenie sa z nedostatkov u detí a na prevenciu nedobrovoľnej straty dospelých.
U detí i dospelých je potrebné skúmať stravovacie schopnosti a správanie (napr. Krájanie na malé kúsky, podávanie tuhej látky súčasne s tekutinami na uľahčenie prehĺtania, vyhýbanie sa niektorým potravinám, ako je mäso, dlhšie žuvanie atď.). Za účelom prípravy nutrične vyváženej stravy je pacient požiadaný, aby si viedol trojdňový stravovací denník, z ktorého určí denný príjem, typ stravy a či je pacient schopný poskytnúť potrebné makro- a mikroživiny. Existujú situácie, keď sú bariéry (výživové, finančné, kognitívne, nedostatok sociálnej podpory alebo nedostatok motivácie) také významné, že diétna liečba nie je uskutočniteľná alebo sa môže ukázať ako škodlivá.
Preto v niektorých situáciách nie je liečba založená na eliminačných diétach prospešná pre pacienta a mali by sa zvážiť alternatívne možnosti, ako napríklad lokálna liečba kortikosteroidmi.
Ako už bolo spomenuté, výber liečby si vyžaduje individualizovaný prístup zameraný na pacienta.
Akonáhle je diéta zahájená, je nevyhnutné prečítať si zložky na obaloch výrobkov v každodennej rutine pacienta s tým, že deriváty niektorých potravín považovaných za hlavné alergény niekedy nie sú na obale uvedené, čo spôsobuje vylúčenie alergénov.
Okrem vzdelávania o vysťahovaní sa musí rodina pacienta prispôsobiť pacientovej nevyhnutnej strave a po odstránení zakázaných potravín z domu pripraviť zoznam alternatívnych nealergénnych prípravkov, ktoré sú preferované pacientom. Je dôležité, aby vybrané náhrady pokryli výživové potreby stratené vymenenými potravinami (tabuľka 1). Každý vymenený potravinový výrobok poskytuje jedinečnú sadu mikroživín a jeho výmena sa musí robiť rovnako výživnými výrobkami. Ak to pacienti tolerujú, môžu byť do stravy pridané potraviny ako mäso, obilniny (vrátane tých obohatených o vitamíny na raňajky), zelená alebo oranžová zelenina a semená, ktoré dodajú jedlám výživnú hodnotu. Ponuka šablón ponúk môže byť užitočná (3) .
Prechod na novú stravu je možné uskutočniť postupne, za 1 - 2 týždne, aby sa pacientom ľahšie asimilovalo a menej zastrašovali.
Praktické tipy v procese výmeny potravy
Eliminácia pšeničných výrobkov. V porovnaní s výrobkami na báze pšeničnej múky, ktoré sú obohatené o vitamíny, väčšina výrobkov z pšeničných obilnín neobsahuje žiadne vitamínové doplnky, z ktorých mnohé sa získavajú z rafinovaných obilnín, ktoré majú tak nízky obsah vlákniny, vitamíny triedy B a minerály. Odporúča sa používať náhrady ako pohánka, amarant, quinoa, egyptské proso, bezlepkové ovsené výrobky, hnedá ryža a proso.
Likvidácia kravského mlieka a mliečnych výrobkov. Kravské mlieko je možné nahradiť výrobkami obohatenými o vápnik, vitamín D a ďalšie mikroživiny. Alternatívy zahŕňajú nápoje na báze ryže, ovsa (ak sú bezlepkové), ľanu, zemiakov. Sója, mandle a kešu orechy sú zvyčajne vylúčené z eliminačnej diéty pre eozinofilnú ezofagitídu. Najčastejšie sa však toleruje kokosové mlieko. Tieto nápoje sa dajú použiť na pečenie a varenie, sú však menej výživné (menej bielkovín a kalórií ako kravské mlieko), takže ich nemožno použiť u kojencov ako ekvivalent kravského mlieka. Prípady kwashiorkoru a výživovej krivice boli hlásené u dojčiat, ktoré majú nedostatočné náhrady mlieka. Deťom do dvoch rokov, ktoré nie sú dojčené, by mala byť predpísaná aminokyselinová receptúra do 2 rokov (16) .
Odstránenie vajec. Aj keď sa výživné látky vo vajci dajú ľahko nahradiť (tabuľka 2), vajcia stále pôsobia ako spojivo, ktoré dodáva konzistenciu zrelým produktom a štruktúru dôležitým prípravkom pre malé deti.
Arašidy, lieskové orechy, ryby a morské plody. Semená a maslo zo semien sú dobrou náhradou a poskytujú podobné živiny. Nedostatok vitamínov A, D a Omega-3 spôsobený elimináciou rýb alebo arašidov/lieskových orechov môže byť spôsobený repkovým alebo ľanovým olejom.
Antigénne reštriktívne diéty sa oveľa ľahšie uplatňujú, ak má pacient uvedený zoznam alternatívnych potravín a potrebné množstvá na jednu porciu, aby mala nutrične vyváženú stravu (tabuľka 2).
Časti a jednotky merania sú pre americké potraviny. Európske ekvivalenty pre jednu pohár = 237 ml; jedna unca kvapaliny = 29,5 ml; jedna čajová lyžička = 15 ml; lyžica = 15 ml; jedna pevná unca = 28,31 g; pohár ovocia = veľký banán, 8 jahôd, dve veľké slivky; šálka zeleniny = 10 hláv brokolice, 12 baby karotky, veľký sladký zemiak.
Pravidelné konzultácie by mali zahŕňať monitorovanie rastu dieťaťa, prírastok hmotnosti u dospelých a hodnotenie stravy, ktoré môže zahŕňať trojdňový stravovací denník alebo potravinové dotazníky.
Opätovné zavedenie potravín . Ak bola diéta úspešná (remisia klinických a histologických prejavov), odporúča sa potravina postupne znovu zavádzať, pričom treba dôsledne sledovať, ktoré z vylúčených potravín sú v skutočnosti spúšťačmi eozinofilnej ezofagitídy.
V procese opätovného rozširovania stravy však čelí pacientom aj klinickým lekárom množstvo výziev. Úloha alergika je v tomto štádiu zásadná, aby sa zabránilo reakcii na precitlivenosť vyvolanú IgE na potravinu po jej dlhodobom vylúčení z potravy, pretože bola preukázaná senzibilizácia na túto potravinu (prick test na kožu alebo špecifický IgE v sére). ). IgE sprostredkované de novo - reakcie na jedlo sa môžu vyskytnúť veľmi zriedka.
Pretože najbežnejšie relapsy sa vyskytujú po mlieku, vajciach, pšenici a sóji, pričom je pravdepodobnejšie, že sú spúšťačmi eozinofilnej ezofagitídy, malo by sa k ich opätovnému zaradeniu do stravy dostať neskôr. Preto sa opätovné zavedenie zvyčajne vykonáva s orechmi a rybami/morskými plodmi, ktoré sa postupne blížia k rizikovejším jedlám.
V prípade relapsu sa dlhodobo vyhneme jedlu identifikovanému ako jeden zo spúšťačov eozinofilnej ezofagitídy.
Ďalšou výzvou sú pacientove zlé stravovacie schopnosti (averzia k jedlu, adaptívne kŕmenie alebo zmenené stravovacie návyky).
Antigénna reštrikčná diéta môže vyvolať remisiu u väčšiny pacientov s eozinofilnou ezofagitídou, čo predstavuje alternatívu dlhodobej liečby. Diéty však nie sú bez rizík a môžu mať vplyv na stav výživy, pôžitok z stravovania a všeobecne na kvalitu života.
Pod správnym vedením a dôkladným monitorovaním je možné tieto riziká minimalizovať a čoraz viac pacientov môže mať prospech z tejto možnosti liečby bez použitia liekov.