Urtikaria: Štandardy v diagnostike a terapii

E. Paul

Štandardy diagnostiky urtikárie sa roky len veľmi podrobne menili a v zásade sa vracajú k štúdiám Illig a Paul (Illig, 1980; Illig a Paul, 1984). Okrem mnohých publikácií je diagnostický postup k dispozícii v monografii vo forme algoritmu (Paul, 1991, 1992) a tiež vo verzii kompatibilnej s PC na diskete (Paul, 1993).

Zatiaľ čo sa testovací postup v posledných rokoch zmenil len málo, existujú nové možnosti interpretácie zistení po tom, čo sme rozpoznali fenomén augmentácie ASA pri potravinových alergiách (Möller a Paul, 1996).

Teraz sme pozorovali fenomén ASA zvyšovania potravinových alergií u 4 pacientov. Alergény v týchto prípadoch boli slnečnicové semená, pivo, cibuľa a petržlen (tab. 1).

Princíp bol vo všetkých prípadoch rovnaký: Senzibilizácia na alergény zistené v prick teste a RAST viedla iba k miernym slizničným reakciám v provokačnom teste v zmysle „alergie na formu“. Všetci pacienti tiež tolerovali ASA bez akejkoľvek reakcie až do maximálnej jednorazovej dávky 1 000 mg. Spoločný príjem alergénu a ASA však viedol k extrémnemu zosilneniu príznakov bezprostredného typu až k anafylaktickým šokovým reakciám.

Príčinou tohto javu môže byť buď zvýšená absorpcia alergénov pomocou ASA, alebo zníženie prahu citlivosti žírnych buniek (Möller a Paul, 1996). Klinicky sa fenomén augmentácie ASA prejavil v troch prípadoch ako vzplanutie akútnej urtikárie a Quinckeho edém alebo šok a v jednom prípade ako alergická nádcha v dôsledku náhodného požitia týchto dvoch zložiek (tabuľka 1).

Stále môže platiť zásada, že objasnenie urtikárie by malo vychádzať z priebehu ochorenia.

Myslíme si však, že má zmysel podniknúť diagnostické kroky aj pri akútnej urtikárii, najmä ak sú uvedené zrejmé príčiny, ako sú potraviny, lieky alebo jed hmyzu. V minulosti sa tiež osvedčilo vyhľadávať infekcie v močových cestách, črevách alebo dýchacích cestách v prípade závažných akútnych ochorení žihľavky (tab. 2). To isté platí pre diagnostiku opakovaných záchvatov poranenia. Tu je potrebné postupovať veľmi opatrne podľa anamnézy a zvážiť fenomén augmentácie ASA (tab. 2).

Na objasnenie chronickej urtikárie je potrebné vyvinúť čo najväčšie diagnostické úsilie (Tab. 2). Po diéte zo zemiakov a ryže, kým sa nedostaví, nasleduje perorálna provokácia ASA, indometacínom, potravinárskymi farbami a konzervačnými látkami (tab. 3).

Zároveň vykonávame „sprievodné“ vyšetrenia, ktoré chápeme ako základný alergologický test pomocou kožných vpichových testov, vylúčenie fyzickej žihľavky a takzvané focus search. Detekcia a eradikácia Helicobacter pylori je tiež súčasťou programu už niekoľko rokov, aj keď sme doposiaľ nezaznamenali nijakú súvislosť s kolonizáciou a liečením tohto zárodku a liečením žihľavky (Becker, Paul, 1997).

Asi 45% našich pacientov reagovalo pri orálnom provokačnom teste na ASA a asi 25% na indometacín, zatiaľ čo všetky ostatné látky intolerancie spôsobovali vzplanutie vyrážky oveľa menej často (Illig a Paul, 1984; Paul a Greilich, 1991; tab. 4). Tento jav nazývame »intolerančná reakcia« a zároveň zdôrazňujeme, že intolerančné látky nie sú dôležité na vyvolanie každodenného vzplanutia chronickej urtikárie, ale iba ukazujú mechanizmus.

Tieto vety možno odôvodniť, ak sa vezme do úvahy aj fenomén rozšírenia ASA. Zároveň je potrebné len vytvoriť hypotézu, že v tele (napr. V čreve) je prítomný »vnútorný« alergén (obr. 1).

Veľké množstvo alergénu potom vedie k chronickej urtikárii, ktorá zmizne ako súčasť diagnózy (zemiakovo-ryžová diéta) alebo spontánne, pretože koncentrácie alergénu sú nižšie.

Dávka ASA krátko po objavení sa choroby znovu zvyšuje zostávajúci alergén a vedie k pichnutiu, ktoré považujeme za pozitívnu provokáciu ASA. V priebehu mesiacov a rokov potom môže obsah alergénov v tele klesnúť tak ďaleko, že podávanie ASA už nemôže spustiť reakciu, ktorú sme už opísali v staršej publikácii (Paul, Geipel, Möller, 1994).

Na základe tejto interpretácie je možné provokáciu ASA vnímať aj v kontexte alergie na okamžitý typ a model inhibície metabolizmu kyseliny arachidónovej by nemusel byť v každom prípade použitý ako vysvetlenie (porovnaj Schlumberger, 1980).

Princíp liečby urtikárie je rýchlo vysvetlený. Moderné a dosť selektívne ? a teda malo vedlajsich ucinkov ? Blokátory receptora histamínu H1 sú celkom účinné a bezpečné pri liečbe mnohých žihľaviek.

Glukokortikosteroidy sú takmer vždy zbytočné a potrebné len na krátky čas vo veľmi ťažkých a akútnych formách. Je obzvlášť dôležité poznamenať, že intravenózne podanie kortikosteroidov zvyčajne veľmi rýchlo slabne a ich účinky sa čoskoro čoskoro opäť vytratia. Tomuto účinku sa dá vyhnúť, ak sa perorálna dávka podáva súčasne s parenterálnym podávaním.

Vo väčšine prípadov akútnej a chronickej urtikárie sú zvyčajne dostatočné antihistaminiká. Dnes je k dispozícii celá rada moderných blokátorov H1, z ktorých všetky majú oproti tradičným prípravkom veľkú výhodu v tom, že nevyvolávajú žiadne sedatívne vedľajšie účinky (tab. 5). Na trh sa nedávno dostalo nové antihistaminikum z tejto skupiny, fexofenadín. Je to metabolit terfenadínu a nemusí sa v tele metabolizovať, aby sa mohol premeniť na aktívnu formu. Preto pri užívaní fexofenadínu nemôže dôjsť k interakciám s azolovými antimykotikami a makrolidovými antibiotikami a hromadeniu s nežiaducimi a závažnými srdcovými javmi.

V zásade však všetky antihistaminiká vyžadujú krátke obdobie nasýtenia, kým sa u nich rozvinie plná sila. Všeobecne sa tento maximálny účinok zvyčajne dostaví na 2. deň používania. Z toho vyplýva, že plný antihistaminický účinok sa dostaví iba vtedy, ak sa liek užíva pravidelne. Nepravidelný príjem »ad hoc«, iba ak je svrbenie silné, môže viesť iba k neoptimálnym výsledkom (obr. 2).

Ďalej je potrebné vziať do úvahy, že žihľavkové choroby zjavne predstavujú veľmi nehomogénnu skupinu porúch, ktoré môžu mať rôzne spúšťače, odlišné patomechanizmy a teda odlišné spektrum mediátorov. To vysvetľuje interindividuálne variácie v reakcii na rôzne antihistaminiká u rôznych ľudí. Bolo by preto trúfalé, že všetky formy urtikárie musia rovnako dobre reagovať na jediný blokátor H1.

Blokátory H1 môžu mať dobrý účinok na ochorenie, iba ak sa na vzniku ochorenia podieľajú vo významnej miere aj receptory H1 (obr. 3).

Ak použitie samotných blokátorov H1 nie je dostatočné, odporúča sa v jednotlivých prípadoch použitie „klasických“ a „nečistých“ antihistaminík, ktoré súčasne pôsobia aj na ďalšie skupiny receptorov (pozri obr. 3). V niektorých prípadoch môže byť tiež užitočné kombinovať rôzne antihistaminiká alebo podávať H1 blokátory a H2 blokátory súčasne (pozri Illig a Paul, 1980). Napriek všetkým pokrokom v liečbe urtikárie v medicíne by sa však nemalo zabúdať, že okrem receptu je veľmi dôležitý aj rozhovor s pacientom. Pacienti by nemali mať pocit, že ich niekto vníma ako „nepríjemný problém“, ktorého by sa chcel rýchlo zbaviť predpísaním ďalších a ďalších liekov.

Adresa autora:

Prof. Dr. med. Eberhard Paul
Vedúci lekár na dermatologickej klinike na klinike Nürnberg-Nord
Akademická fakultná nemocnica univerzity v Erlangene-Norimbergu
Flurstrasse 17
D-90340 Norimberg