US Gout Guideline obmedzuje liečbu supresívami kyseliny močovej
Streda 2. novembra 2016
Philadelphia - Zatiaľ čo reumatológovia odporúčajú všetkým pacientom, aby po počiatočnom záchvate dny podstúpili liečbu znižujúcu moč, Asociácia amerických internistov je opatrná. Jeho usmernenie, ktoré je teraz uvedené v časopise Annals of Internal Medicine, dáva prednosť tomu, aby nedošlo k relapsom („liečiť“, skôr ako sa vyhnúť), pred všeobecnou profylaxiou („„ liečiť “).
Akútna dna je bežné ochorenie. V USA je v súčasnosti v určitom období života diagnostikovaná u 3,9 percenta dospelých a trend stúpa. Pre Nemecko neexistujú spoľahlivé údaje. Populačná štúdia z Veľkej Británie ukazuje zvýšenie prevalencie z 1,4 percenta v roku 1999 na 2,5 percenta v roku 2012. Z nárastu ochorenia by preto nemala byť vylúčená Európa, najmä preto, že rizikové faktory ako obezita, hypertenzia, nadmerná konzumácia alkoholu, strava náročná na mäso a nealkoholické nápoje s obsahom fruktózy, ktoré sa v USA často používajú.
Diagnóza je zvyčajne jednoduchá. Dnavý záchvat zvyčajne postihuje iba jednotlivé kĺby, z ktorých najbežnejší je metatarsofalangeálny kĺb (podagra), metatarzus, členok alebo koleno (gonagra). Ak sú možné ďalšie ochorenia, detekcia kryštálov urátu sodného v kĺbovej tekutine vedie k definitívnej diagnóze. Takto to vidí aj usmernenie American College of Physicians (doi: 10.7326/M16-0569). Počítačová tomografia s dvojitou energiou (citlivosť 85 - 100 percent; špecificita 83 - 92 percent) a ultrazvukové vyšetrenia (citlivosť 37 - 100 percent a špecificita (68 - 97 percent) sú podľa správy z dôkazov príliš nepresné (doi: 10,7326/M16- 0462).
Počas záchvatu dny si lekár môže zvoliť medzi kortikosteroidmi, nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) alebo kolchicínom. Americká vysoká škola lekárov považuje účinnosť všetkých troch látok za preukázanú, aj keď v súvislosti s touto otázkou boli vykonané iba tri randomizované klinické štúdie, vrátane žiadnych z nich o podávaní steroidov, ale o ich účinku, podľa správy z dôkazov (doi: 10,7326/M16-0461), lekárov a pacientov. obyčajne presvedčený. V nedávnej štúdii dosiahol kolchicín dobrý účinok pri relatívne nízkej dávke. Mnoho pacientov šetrí pred hnačkami a inými vedľajšími účinkami.
Otázka, či by sa po prvom záchvate dny mali znížiť hladiny kyseliny močovej pomocou liekov, je kontroverzná. O Americkej vysokej škole reumatológie (a tiež o nemeckej spoločnosti pre reumatológiu) o tom niet pochýb. S alopurinolom a febuxostatom sú k dispozícii účinné látky, ktoré v randomizovaných klinických štúdiách účinne znižujú hladinu kyseliny močovej.
Neexistujú však jasné dôkazy o tom, že to zabráni aj budúcim útokom. Pre profesijné združenia reumatológov to je samozrejme potrebné, koniec koncov, kryštalizácia kyseliny močovej v kĺboch vyvoláva záchvaty bolesti a neskôr aj tvorbu dnového tofy, kyseliny močovej usadenej v mäkkom alebo chrupavkovom tkanive, ktoré sú typické pre dané ochorenie.
Americká vysoká škola lekárov zdôrazňuje, že účinnosť dlhodobej liečby znižujúcej moč je založená iba na fyziologických hľadiskách a pozorovacích štúdiách. Z randomizovaných klinických štúdií nie sú dôkazy. Usmernenie preto hovorí proti pravidelnej preventívnej liečbe, ktorej cieľom je spravidla koncentrácia kyseliny močovej v krvi menej ako 6 mg/dl. Reumatológovia nevyžadujú hodnotenie pomeru rizika a prínosu liečby „cieľovej liečby“. Alopurinol a febuxostat by mali nakoniec vedľajšie účinky.
Aj pri opakovaných záchvatoch dny pokyny interných lekárov nevidia automaticky indikáciu liečby kyselinou močovou. V každom prípade to treba skontrolovať, zvážiť výhody a nevýhody a prekonzultovať to s pacientom. Americká vysoká škola lekárov má na mysli stratégiu „liečiť“, ktorej sa treba vyhnúť, ktorá obmedzuje liečbu na tých pacientov, ktorým bez liekov hrozia záchvaty dny.
Tuhina Neogi z lekárskej fakulty Bostonskej univerzity (BUSM) považuje túto stratégiu za veľmi pochybnú, najmä preto, že smernica tiež nepovažuje hodnotu pravidelných laboratórnych testov na stanovenie kyseliny močovej za podloženú dôkazmi. Neogi tento postoj ostro kritizuje. V úvodníku, ktorý píše v úvodníku, by nikoho z diabetikov nikdy nenapadlo znížiť hladinu cukru v krvi, až keď dôjde k neskorému poškodeniu choroby.