Úskalia pri diagnostike bronchiálnej astmy

Úradník, Jens

astmy

U niektorých pacientov nemožno diagnózu potvrdiť v priebehu času. Namiesto toho sa niekedy vážne choroby nesprávne interpretujú ako astma.

Podľa súčasného chápania je bronchiálna astma heterogénne, chronické zápalové ochorenie bronchiálnej sliznice, ktoré je spojené s bronchiálnou hyperreaktivitou a premenlivými príznakmi - dyspnoe, stláčaním v hrudníku a kašľom - a väčšinou premenlivou bronchiálnou obštrukciou. Heterogenita sa týka tak klinického fenotypu, ako aj patogenetického endotypu. Táto definícia však zodpovedá iba čiastočne pacientom s astmou, ktorí sú charakterizovaní chronickou bronchiálnou obštrukciou, ktorá je v teste akútnej reverzibility prinajlepšom mierne reverzibilná.

Diagnóza astmy je založená hlavne na často typickej anamnéze a klinických nálezoch, ktoré sú zvyčajne v intervale bez príznakov nenápadné. V prípade záchvatu je možné všadeprítomne variabilné, prevažne výdychové zvuky - sipot a hučanie - počúvať do oboch pľúc. Sipot sa však nevyskytuje iba pri astme a na druhej strane môže chýbať pri závažných, život ohrozujúcich astmatických záchvatoch, pretože v tejto situácii takmer nedochádza k ventilácii v maximálne zúžených periférnych dýchacích cestách („tichých pľúcach“).

Pokiaľ ide o funkciu pľúc, sú potrebné dôkazy o reverzibilnej bronchiálnej obštrukcii, bronchiálnej hyperaktivite alebo o značnej variabilite bronchiálnej obštrukcie v čase.

Alergologická diagnóza je nevyhnutná pre všetkých pacientov s astmou.

Na detekciu zápalu bronchiálneho TH2 sa používajú biomarkery (IgE, eozinofily, FeNO). Ich detekcia je čoraz dôležitejšia, najmä pri individualizovanej liečbe astmy. Zobrazovacie alebo endoskopické vyšetrenia je možné indikovať z hľadiska diferenciálnej diagnostiky. Je však nevyhnutné nielen správne diagnostikovať ochorenie ako také, ale aj:

  • hodnotenie klinicky relevantných fenotypov,
  • diagnostika komorbidít (psychologické zmeny ako úzkosť a depresia, chronická rinosinusitída, gastroezofageálny reflux, obezita, poruchy dýchania súvisiace so spánkom atď.),
  • dôkazy o vylúčiteľných zhoršujúcich sa faktoroch (alergény, pseudoalergény, fajčenie, betablokátory atď.) a
  • zabezpečenie adekvátneho dodržiavania pacienta, pravidelná kontrola správnej inhalačnej techniky a prispôsobenie intenzity terapie stupňu ochorenia.

Aj keď diagnostika astmy zvyčajne nie je problémom, existuje veľa dôležitých diferenciálnych diagnóz. V súčasnej, veľmi často citovanej a diskutovanej kanadskej publikácii sa ukázalo, že diagnóza astmy u lekára nemohla byť potvrdená u tretiny pacientov a že niektoré závažné ochorenia boli nesprávne interpretované ako astma (Aaron SD a kol.: JAMA 2017; 317: 269). Tieto údaje by sa mali dať preniesť do situácie v nemeckom systéme zdravotnej starostlivosti iba v obmedzenej miere.

Diagnóza bronchiálnej astmy si napriek tomu vyžaduje rozdielne diagnostické vedomie a je možné, že s vývojom ochorenia bude potrebné diagnostiku prehodnotiť. Dôležitým záverom tejto štúdie je, že dočasné príznaky, ktoré sa často môžu vyskytnúť v súvislosti s respiračnou infekciou, by sa nemali zamieňať s chronickou astmou.

Podľa súčasných národných a medzinárodných pokynov je potrebné v priebehu choroby pravidelne kontrolovať liečbu astmy a v prípade potreby ju eskalovať alebo stupňovať, čo znamená pravidelné prehodnocovanie diagnózy.

Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky má zmysel rozlišovať astmatický syndróm od typickej bronchiálnej obštrukcie v rámci iných chorôb (ako je alergická bronchopulmonálna aspergilóza [ABPA] alebo Churg-Straussov syndróm) od chorôb nezávislých od astmy.

Častá nesprávna interpretácia: CHOCHP

Je dôležité rozlišovať medzi bronchiálnou astmou a chronickou obštrukčnou bronchitídou (CHOCHP). CHOCHP je väčšinou progresívne ochorenie, ktoré sa vyznačuje nie úplne reverzibilnou obštrukciou dýchacích ciest. Je založená na abnormálnej zápalovej reakcii dýchacích ciest spôsobenej vdychovaním škodlivých látok, väčšinou cigaretového dymu. Variabilita klinického obrazu je zvyčajne oveľa menej výrazná ako pri astme.

Od pôvodného kritéria reverzibility zlepšenia FEV1 o ≥ 15% na rozlíšenie medzi astmou a CHOCHP sa upustilo, pretože bolo možné preukázať, že pacienti s CHOCHP môžu mať vyššiu reverzibilitu a astmatici nižšiu reverzibilitu.

Jedným z najdôležitejších úskalí v diagnostike astmy je to, že u pacientov s fixnou bronchiálnou obštrukciou a výraznou štrukturálnou remodeláciou dýchacích ciest (remodelácia dýchacích ciest) je ochorenie nesprávne interpretované ako CHOCHP a adekvátna diagnostika/terapia je zanedbávaná. Existujú zmiešané formy („prekrytie astmy-CHOCHP“).

Ďalšou relevantnou diferenciálnou diagnózou je zlyhanie ľavého srdca. Aj keď bol výraz „astma cardiale“ (dýchavičnosť, ortopnoe) ponechaný takmer výlučne rozumným spôsobom, zlyhanie ľavého srdca môže dočasne spôsobiť pískanie na dýchanie a jeho interpretácia ako astmy je nesprávna. Príčinou je predovšetkým Цdem bronchiálnej sliznice. Pri ďalšom zvyšovaní srdcovej nedostatočnosti môže dôjsť k pľúcnemu edému. Zlyhanie ľavej komory môže byť príčinou bronchiálnej hyperreaktivity nízkeho stupňa. Klinická diferenciálna diagnostika môže komplikovať časté komorbidity medzi srdcovými a bronchopulmonálnymi ochoreniami.

Syndróm astmy u iných chorôb sa vyskytuje pri alergickej bronchopulmonálnej aspergilóze (ABPA), Churg-Sraussovom syndróme a tropickej pľúcnej eozinofílii.

ABPA, dôsledok alergie typu I (sprostredkovanej IgE) a typu III (sprostredkovanej IgG) na Aspergillus fumigatus, sa vyznačuje väčšinou ťažkou bronchiálnou astmou, centrálnou bronchiektáziou, eozinofíliou a často extrémnym zvýšením IgE. . Postihuje 1–2% pacientov s astmou a 1–15% pacientov s cystickou fibrózou. Okrem klinického obrazu je diagnóza založená na dôkaze senzibilizácie na rekombinantné antigény A. fumigatus. Úplný obraz ABPA často nie je k dispozícii. Diskutuje sa o existencii klinického obrazu „ťažká astma s plesňovou senzibilizáciou“ (SAFS).

Churgov-Sraussov syndróm zvyčajne postihuje pacientov vo 4. až 5. dekáde života a popisuje triádu bronchiálnej astmy, eozinofílie a systémovej vaskulitídy, podľa ktorých môže astma predísť prejavom vaskulitídy o celé roky. Vaskulitída môže okrem pľúc postihnúť aj paranazálne dutiny, srdce, CNS, obličky, gastrointestinálny trakt a pokožku. Diagnostické kritériá sú: bronchiálna astma, eozinofília> 10%, tkanivová eozinofília, neuropatia, pľúcne infiltráty a pANCA (približne 50% pozitívnych).

Tropická pľúcna eozinofília (syn. Weingartnerov syndróm, tropická eozinofilná astma) je výsledkom infekcie vláknami (Wucheria bancrofti alebo Brugia malayi), ktoré sa prenášajú poštípaním komármi a spôsobujú imunitnú reakciu. Dôsledky sú väčšinou na liečbu rezistentný, astmatický syndróm s horúčkou a úbytkom hmotnosti, eozinofíliou a zvýšením IgE a v ďalšom priebehu vývoja pľúcnej fibrózy. Endemickými oblasťami sú juhovýchodná Ázia a Afrika južne od Sahary.

Diagnóza sa stanoví detekciou anti-filiárnych protilátok v prípade kompatibilného klinického obrazu. Ak máte relevantnú históriu cestovania a prejav ťažkej astmy v časovom kontexte, je užitočné príslušné vyšetrenie.

Relevantný syndróm tracheobronchiálneho kolapsu môže byť spojený so vzdialenými pásmi a môže sa zameniť s bronchiálnou astmou.

Ochorenia pľúcneho parenchýmu (napr. Sarkoid) môžu sprevádzať väčšinou nízke hladiny bronchiálnej hyperreaktivity. K zámene s astmou by však malo dôjsť len ťažko.

U mimoriadne obéznych pacientov so zdravými pľúcami sa môže vyvinúť bronchiálna obštrukcia a diskrétne sipot môže byť auskultovateľné. Pretože astma môže predstavovať svoj vlastný fenotyp u obéznych pacientov, je potrebná opísaná klinická a predovšetkým pľúcna funkčná diagnostika, ktorá umožňuje rozlíšenie medzi astmou a funkčnými dôsledkami obezity.

Cystická fibróza (cystická fibróza), ktorá sa v dospelosti môže prejaviť iba príležitostne, je často sprevádzaná bronchiálnou obštrukciou. Môže to byť komplikované ABPA (pozri vyššie) s príznakmi podobnými astme. Pri bronchiektázii iného pôvodu prevažujú pri auskultácii vlhké rachotiace zvuky. Je možná sprievodná bronchiálna obštrukcia.

Ďalej môžu lokalizované stenózy v tracheobronchiálnom systéme - zhubné alebo benígne nádory, zúženie žily, granulomatózne zápaly, vonkajšia kompresia (napr. Struma, mediastinálny nádor) alebo odsaté cudzie telesá viesť k typickému sipotu alebo stridoróznej bronchiálnej astme a môžu sa zameniť za astmu. Chybná interpretácia malígnych chorôb ako astmy môže byť smrteľná.

V závislosti od lokalizácie prevládajú inspiračné stridorózne dýchacie zvuky pri stenózach proximálnej priedušnice alebo hrtana alebo výdychové pískanie pri periférnejších stenózach. Stenóza hrtana - častými príčinami sú glotické demy alebo nádory - spôsobujú prevažne alebo výlučne inspiračný stridor, ktorý sa dá počas klinického vyšetrenia lokalizovať cez hrtan. Lokalizovaný sipot je zvyčajne výsledkom lokalizovanej stenózy v centrálnom bronchiálnom systéme. Neexistuje nič také ako „jednostranná astma“.

Funkčná stenóza podobná záchvatu na glotickej úrovni môže byť spôsobená „dysfunkciou vokálneho kábla“ (VCD), to znamená paroxysmálnym zúžením na úrovni hlasiviek, ktoré sa niekedy označuje ako laryngeálna pseudoastma, hysterická krupa alebo psychogénny stridor. Diferenciálna diagnostika môže byť zložitá a mylné interpretácie, pretože bronchiálna astma sú bežné. Existujú štúdie, v ktorých bola „ťažká terapiaodolná astma“ založená na VCD až v 40% prípadov.

Toto ochorenie postihuje častejšie mladšie ženy. Môžu sa vyskytnúť zmiešané obrázky s bronchiálnou astmou. Dôležitými diferenciálnymi diagnózami sú laryngomalácia a obštrukcia hrtana vyvolaná cvičením. Štandardom by malo byť lekárske vyšetrenie ORL, najmä v prípade závažných a na liečbu rezistentných astmatických cyklov.

Sipotová bronchitída u malých detí je spôsobená hlavne anatomickým zúžením dýchacích ciest dieťaťa a neumožňuje predpovedať vývoj neskoršej bronchiálnej astmy. Epiglotitída, ktorá je spojená s výraznou dýchavičnosťou a stridoróznym dýchaním, je život ohrozujúcim klinickým obrazom u malých detí.

Kvôli sprievodným príznakom, ako je horúčka a bolesť, by sa mala ťažko vyskytnúť nesprávna interpretácia ako astmatický záchvat. Výslovne sa poukazuje na osobitné nebezpečenstvo pre kojencov a malé deti z vdýchnutých cudzích telies.

  • Pri mnohých rôznych ochoreniach sa môže vyskytnúť premenlivá dýchavičnosť, kašeľ a dýchavičnosť a dýchavičnosť.
  • Pri diferenciálnej diagnostike často pomáha lokalizácia patologických zvukov dychu, diferenciácia medzi javmi inspiračnej a expiračnej auskultácie (stridor vs. sipot).
  • Jemné fyzikálne vyšetrenie a správna anamnéza sú zvyčajne indikátorom diferenciálnej diagnózy.
  • V prípade pochybností sú indikované ďalšie vyšetrenia - predovšetkým röntgenové vyšetrenie hrudníka, CT a endoskopická kontrola centrálneho bronchiálneho systému. ▄

Univ.-Prof. DR. med. Jens Schreiber

Univerzitná klinika pre pneumológiu

Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.