Úvodné poznámky MetS u plodnosti žien a obezity u žien PDF na stiahnutie zadarmo
Modul CME Obezita a plodnosť Syndróm polycystických vaječníkov (PCOS) Úvodné poznámky. 02 MetS u žien. 03 Plodnosť a obezita u žien. 05 Fyziológia: kontrolný obvod hypotalamus-hypofýza-ováriá, steroidné hormóny. 07 Syndróm polycystických ovárií (PCOS), polycystické vaječníky. 12 Oligo- a amenorea, hyperandrogenémia. 15 patogenézy. 17 príčin. 18 Inzulínová rezistencia ako patogenetický faktor. 20 Obezita a metabolický syndróm. 23 Záver, účinky chudnutia. 26 otázok CME. 27 Literatúra. 29 Odtlačok . 31 1
Úvodné poznámky Diskusie o dramaticky rastúcej prevalencii obezity v priemyselných krajinách sú všadeprítomné. Počet chorôb spôsobených obezitou, ako je vysoký krvný tlak, diabetes mellitus 2. typu, poruchy metabolizmu lipidov a kardiovaskulárne choroby, rastie. Zvyšujú riziko artériosklerózy a sú iba jednotlivými zložkami systémovej poruchy, metabolického syndrómu (MetS). Nadváha, obezita a MetS majú navyše vplyv na plodnosť žien. Ale prečítajte si o tomto príklade rodovej otázky sami. 2
Osteoartróza spánkového apnoe Choroby karcinómu bronchiálnej astmy (vrátane rakoviny hrubého čreva a konečníka, rakoviny endometria, postmenopauzálneho karcinómu prsníka) 4
Tabuľka 1: Vplyv obezity na rôzne reprodukčné biologické parametre [mod. po 6.7] Menštruácia Neplodnosť Liečba plodnosti Potrat Tehotenstvo Riziko menštruačnej dysfunkcie, najmä tendencie oligo-/amenorey, menorágia Riziko anovulačnej, ale aj ovulačnej neplodnosti, precitlivenosti a necitlivosti na lieky vyvolávajúce ovuláciu. Miera tehotenstva v porovnaní s pacientkami s normálnou hmotnosťou Zvýšené riziko spontánnych potratov na začiatku tehotenstva (so spontánnym počatím a asistovanou reprodukciou) Zvýšené riziko chorôb spojených s tehotenstvom, gestačného diabetu, makrosomie plodu, mechanických pôrodných komplikácií a vyššej miery cisárskeho rezu. Ženy s nenaplnenou túžbou mať deti často vykazujú klinický obraz obezity, inzulínovej rezistencie a anovulačných cyklov. Tento komplex príznakov je často založený na syndróme polycystických vaječníkov. Pre lepšie pochopenie tohto klinického obrazu sú najskôr uvedené niektoré hormonálne požiadavky a kontrolné cykly pre správne počatie. 6.
Fyziológia: Kontrolná slučka hypotalamus-hypofýza-ovárium Cyklická funkcia vaječníkov je predmetom hormonálnej regulačnej slučky. Hlavnými zložkami sú: Hypotalamus Ovarie frontálnej hypofýzy (HVL) Úlohou hypotalamu je integrovať neuronálne a endokrinné signály. Moduluje intraovariálne mechanizmy a tým aj reprodukčné funkcie prostredníctvom biosyntézy hormónov a uvoľňovania cez HVL. Obrázok 1 zobrazuje kontrolnú slučku osi hypotalamo-hypofýza-vaječník s jej mechanizmami spätnej väzby. Obrázok 1: Riadiaci obvod osi hypotalamo-hypofýza-vaječník so svojimi mechanizmami spätnej väzby [mod. po 8] 7
Obrázok 2: Prehľad rôznych fyziologických koncentrácií hormónov a ich periférnych účinkov vo vzťahu k príslušnému dňu cyklu [mod. po 9] 9
Steroidné hormóny Jednou z funkcií vaječníkov je produkcia pohlavných hormónov (estrogény, gestagény a androgény). Pohlavné hormóny sú steroidné hormóny, ktoré sú odvodené od bežnej základnej štruktúry (cyklopentano-perhydrofenantrénový kruh). Spoločným prekurzorom estrogénov, progestínov a androgénov je cholesterol. Miesto biosyntézy a sekrécie hormónov je žlté teliesko (žlté teliesko), ako aj bunky theky a granulózy folikulov. Žlté teliesko vylučuje hlavne progesterón. Androgény (napr. Androstendión, testosterón) sa tvoria v bunkách theca a nadobličkách. Difundujú z buniek theky do zona granulosa. Tam sa konvertujú na estrogény aromatizáciou pod vplyvom FSH. Okrem toho sa vytvára inhibín, ktorý je zodpovedný za selektívnu inhibíciu FSH. Obrázok 3 zobrazuje vplyv LH a FSH na biosyntézu steroidov. Obrázok 3: Vplyv LH a FSH na biosyntézu steroidov [mod. po 8] 10
Aby mohlo dôjsť k otehotneniu, musí existovať okrem nevyhnutných anatomických predpokladov aj veľmi špecifický koncentračný profil vyššie spomenutých hormónov počas menštruačného cyklu. Koncentrácie gonadotropínov a pohlavných steroidov v priebehu menštruačného cyklu sú znázornené na obr. Vplyvy, ktoré narušujú citlivú regulačnú slučku, a tým aj koncentrácie hormónov, vedú k zníženiu pravdepodobnosti úspešného počatia. Takúto konšteláciu možno nájsť pri syndróme polycystických ovárií (PCOS). 11
Táto definícia si vyžadovala revíziu, pretože dysfunkcii vaječníkov by sa mal venovať väčší význam ako dôležitej súčasti PCOS. V roku 2003 v Rotterdame bola definícia NIH upravená (rotterdamské kritériá) na základe konsenzuálnej konferencie Európskej spoločnosti pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (ESHRE) a Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu (ASRM). Táto súčasná definícia vyžaduje pre diagnostiku PCOS dve z troch nasledujúcich kritérií [11]: 1. Oligo- alebo amenorea 2. Klinické príznaky hyperandrogenizmu a/alebo laboratórne dôkazy o hyperandrogenémii (po vylúčení inej etiológie hyperandrogenémie) 3. Sonografické dôkazy o polycystických Ovarie. Požadované kritériá môžu byť prítomné v úplne odlišnej miere, takže obraz systému PCOS je veľmi heterogénny. Fenotypicky majú postihnuté ženy väčšinou nadváhu s výrazným rozložením tuku v systéme Android. Niektoré zmeny závisia od toho, či máte alebo nemáte cukrovku. Príklady ukazuje obrázok 4. Obrázok 4: Prevalencia klinických a biochemických zložiek v PCOS s prítomnosťou alebo bez prítomnosti diabetes mellitus [mod. po 12] 13
Polycystické vaječníky Sonografický obraz polycystických vaječníkov vyžaduje prítomnosť 10 folikulov v každom vaječníku a/alebo zväčšenie objemu vaječníkov na> 10 ml s centrálnou hyperfibrózou (zvýšená echogenicita) [13]. Je však potrebné mať na pamäti, že polycystické vaječníky sa dajú sonograficky zistiť aj u približne 20% zdravých žien. Sonograficky navyše nemožno nájsť abnormálne vaječníky u 25% žien s hyperandrogenémiou a menštruačnými poruchami. Polycystické vaječníky musia byť odlíšené od multifolikulárnych vaječníkov (MCO). MCO sa vyskytuje v strednej až neskorej puberte, hyperprolaktinémii, hypotalamickej anovulácii a amenoree súvisiace s hmotnosťou. V porovnaní s PCO vykazuje MCO menej cyst (6-10 na vaječník) a väčšie (priemer> 10 mm). Cysty sú distribuované po celom vaječníku, zatiaľ čo pri PCO sú periférne. Vaječník nevykazuje žiadnu centrálnu stromálnu hypertrofiu. 14
nedostatok ovulácie. Neexistuje žiadna spätná väzba. Okrem toho je citlivosť hypotalamického progesterónu významne znížená v prítomnosti PCOS. Príčinou je pravdepodobne zvýšenie cirkulujúcich androgénov, pretože podávanie antagonistu androgénového receptora môže opäť normalizovať citlivosť progesterónu. Aromatizáciou zvýšeného množstva dostupných androgénov (androstendiónu) sa v tukovom tkanive vytvára viac estrogénov (najmä estrónu). Neustále zvyšovaná hladina estrogénu potláča uvoľňovanie FSH. Výsledky dominancie LH. 19
Obrázok 5: Rôzne diskutované mechanizmy, ako môže inzulín zvýšiť produkciu androgénu [mod. podľa 17] Fyziologicky pôsobí inzulín priamo na vaječníky stimuláciou syntézy steroidných hormónov v bunkách theca a granulosa. Zvýšená produkcia inzulínu u žien s PCOS a inzulínovou rezistenciou má teda za následok zvýšenú syntézu steroidných hormónov priamo na úrovni vaječníkov. Citlivosť vaječníkov na inzulín vo vzťahu k biosyntéze steroidov sa udržiava a dokonca zvyšuje aj napriek periférnej inzulínovej rezistencii. Tento paradox možno vysvetliť dvoma rôznymi cestami prenosu signálu, ktoré sa týkajú syntézy steroidných hormónov a metabolizmu glukózy. Vplyv inzulínu na glukózový metabolizmus vaječníkov zostáva znížený. 21. deň
Na hypofýzovej úrovni spôsobuje inzulín zvýšenú sekréciu LH a vedie k ďalšiemu udržiavaniu biosyntézy androgénu. Inzulín a LH pôsobia na vaječník synergicky. Ďalším príspevkom k hyperandrogenémii v PCOS je znížená syntéza globulínu viažuceho pohlavné hormóny (SHBG) v pečeni. Androgény sú preto čoraz viac v neviazanej biologicky aktívnej forme. 22
Okrem BMI je výhodné mať pomer pásu a bokov (WHR, štandardná hodnota pre ženy 25 kg/m 2, v porovnaní so ženami s normálnou hmotnosťou majú zníženú pravdepodobnosť tehotenstva na cyklus (oplodnenie) B) Ženy s nadváhou majú porovnateľne vyššiu mieru potratov. C) Ženy s nadváhou majú porovnateľne vyššiu pravdepodobnosť, že budú trpieť menštruačnými poruchami. D) Obézne ženy majú porovnateľne vyššie riziko gestačného cukrovky. E) Všetky odpovede sú správne. 4. Ktoré tvrdenie je nesprávne? A) Hormón uvoľňujúci gonadotropín (GnRH) sa syntetizuje v hypotalame. B) Hypotalamus ovplyvňuje intraovariálne mechanizmy cez prednú hypofýzu. C) Paratyroidný hormón je koenzým pre syntézu luteinizačného hormónu (LH). D) Hormón stimulujúci folikuly (FSH) indukuje produkciu estrogénu. E) Estrogén a progesterón sú pohlavné hormóny. 5. Podľa početných štúdií, aká je priemerná prevalencia syndrómu polycystických vaječníkov (PCOS) ako jednej z najbežnejších endokrinologických porúch u žien v reprodukčnom veku? A) 40% B) 30% C) 20% D) 10% E) 2% 27
13. Geisthövel F: Funkčný hyperandrogenizmus (tzv. Syndróm polycystických ovárií). Nové aspekty klasifikácie, etiológie, diagnostiky a terapie. Gynäkologe 35:48 63 (2002) 14. Balen A: Patofyziológia syndrómu polycystických ovárií: pokus o pochopenie PCOS a jeho endokrinológie. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 18 (5): 685-706 (2004) 15. Gips H, Hormel P: Existujú nové stratégie v liečbe syndrómu PCO? Gynecology and Obstetrics 260: 101-108 (1997) 16. Schaper F, Hanefeld M: gynekologické aspekty metabolického syndrómu. Gynecologist 39: 944-952 (2006) 17. Heutling D a kol .: Syndróm polycystických ovárií Prototyp kardiometabolického syndrómu. Internist 48: 144-153 (2007) 18. Strowitzki T: Syndróm polycystických ovárií (PCOS) u dospievajúcich. Gynecological Endocrinology 3: 161-167 (2005) 19. Ehrmann DA: Syndróm polycystických ovárií. N Eng J Med 352: 1223-1236 (2005) 20. Weickert MO, Pfeiffer AFH: Genderovo špecifické aspekty v metabolickom syndróme. Diabetologist 4: 182-188 (2008) 21. Zyriax BC, Windler E: Ideálna váha Existuje to? Gynecological Endocrinology 6: 249 256 (2008) 22. Wirth A, St. Engeli A, Hinney T. Reinehr: Obezita: etiológia, epidemiológia, sekundárne choroby, diagnostika, terapia. Springer-Verlag, Stuttgart: 422 S. (2008) 30