Užitočné testy stimulácie hypofýzy

Racionálne použitie testov stimulácie hypofýzy

Petersenn, Stephan; Quabbe, Hans-Jürgen; Schciafl, Christof; Stalla, Gьnter K .; Werder, Klaus von; Buchfelder, Michael

hypofýzy

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Ochorenia hypofýzy môžu byť sprevádzané stratou funkcie jednotlivých osí hormónov a zodpovedajúcimi klinickými príznakmi. Diagnóza však nie je štandardizovaná.

Metóda: Členovia sekcie neuroendokrinológie a pracovnej skupiny pre hypofýzu Nemeckej spoločnosti pre endokrinológiu vypracovali súhrny na preskúmanie jednotlivých osí hypofýzy. Verejne sa o nich diskutovalo na posledných výročných stretnutiach.

Výsledky: Pri skúmaní tyreotropnej osi zvyčajne postačuje stanovenie bazálneho TSH a fT4. Hodnotenie sekundárneho hypogonadizmu u mužov je založené na testosteróne. Pre hodnoty v šedej oblasti môže byť užitočný výpočet voľného testosterónu. U žien je intaktný cyklus dostatočným dôkazom funkcie. Inak môže bazálne stanovenie Цstradiolu a gonadotropínov umožniť klasifikáciu. Pri hodnotení kortikotropnej osi je užitočná hodnota bazálneho kortizolu, prípadne doplnená provokačným testom. Na vyhodnotenie somatotropnej osi by sa mali vykonať provokačné testy. Okrem testu na hypoglykémiu inzulínom je zavedený test GHRH-arginín, pre ktorý sú definované aj limitné hodnoty závislé od indexu telesnej hmotnosti.

Záver: V závislosti od klinických príznakov a základného ochorenia je užitočný odstupňovaný prístup k diagnostike hypofýzovej nedostatočnosti. Pre jednotlivé osi hypofýzy je postačujúce stanovenie bazálnych hormónov, pre ostatné sú potrebné stimulačné testy. Vykonanie kombinovaného testu hypofýzy sa musí hodnotiť opatrne.

Členovia sekcie neuroendokrinológie a pracovná skupina pre hypofýzu Nemeckej spoločnosti pre endokrinológiu vypracovali súhrny testov jednotlivých osí hypofýzy. Na tento účel experti zahrnuli literárne zdroje, ktoré sa javili ako relevantné a našli sa pri výskume databázy PubMed. Návrhy boli verejne predložené na diskusiu na výročných stretnutiach Neuroendokrinologickej sekcie a pracovnej skupiny pre hypofýzu. Tieto znalecké posudky sú zhrnuté tu, takže nie je nárok na poskytnutie komplexného prehľadu literatúry.

Vyšetrovanie tyreotropnej osi

Test hormónu uvoľňujúceho tyreotropín (TRH) (stôl 1 gif ppt) u zdravých jedincov je absolútny nárast TSH okolo 1,5 až 45 mU/l a relatívny nárast je 2,8 až 23-násobok počiatočnej hodnoty (e4). Kvôli vysokej variabilite výsledkov testu u zdravých a chorých ľudí a tiež kvôli mnohým faktorom, ktoré môžu ovplyvniť výsledok testu (e3, e5), sa rutinné stanovenie neodporúča (5, 6). V individuálnom prípade ťažko interpretovateľnej konštelácie bazálneho TSH a fT4 však môže poskytnúť užitočné ďalšie informácie. Všeobecne sa považuje za pomerne dobre znášaný a má málo vedľajších účinkov. Okrem krátkodobej nevoľnosti, bolesti hlavy, závratov, mierneho zvýšenia krvného tlaku, pocitov chuti, sčervenania tváre a nutkania na močenie sa u detí s epilepsiou pozorovali epileptické záchvaty a tendencia k kŕčom po aplikácii TRH. V súvislosti s podávaním TRH jednotlivým pacientom s makroadenómom hypofýzy bola opísaná apoplexia hypofýzy (e6). Pre veľké nádory hypofýzy preto existuje obmedzenie použitia.

Vyšetrovanie gonadotropnej osi

Pri hypogonadizme u mužov je v popredí strata libida s následnou neplodnosťou. Ak sa objaví náhle, objavia sa návaly horúčavy aj u mužov. Na druhej strane, odbúravanie svalov so zníženou energiou a osteoporóza sa rozvíjajú iba dlhodobo. Klinické príznaky, ako je involúcia semenníkov, redukcia sekundárnych vlasov alebo vývoj gynekomastie, sú nekonzistentné.

U premenopauzálnych žien normálny ovulačný cyklus vylučuje hypogonadizmus. Výnimkou je užívanie perorálnych kontraceptív. Pragmaticky by sa hodnotenie malo robiť až po prestávke trvajúcej najmenej dva mesiace. Nevhodne nízke množstvo gonadotropínov v spojení s nízkou hladinou stradiolu naznačuje sekundárny hypogonadizmus. U postmenopauzálnych žien sú koncentrácie gonadotropínov fyziologicky zvýšené, takže gonadotropíny v normálnom rozmedzí tiež naznačujú sekundárny hypogonadizmus.

Vyšetrenie kortikotropnej osi

Nedostatočné zvýšenie kortizolu v stresových situáciách môže viesť k rozvoju akútnej adrenálnej nedostatočnosti s život ohrozujúcim šokom. Obvykle je však vývoj dosť zákerný pri nešpecifických poruchách, ako sú nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, strata výkonu a únava, horúčka a poruchy bdelosti, s predĺženým pôstom aj pri vývoji hypoglykémie.

Kortizol v sére nameraný o ôsmej hodine už môže poskytnúť dostatočnú diagnózu. Vzhľadom na cirkadiánny rytmus má osobitný význam štandardizovaný odber krvi v určitom okamihu s definovanými normálnymi hodnotami. Ak sú hladiny reprodukovateľne nízke o ôsmej hodine pod 80 až 110 nmol/l, je adrenálna insuficiencia do značnej miery istá (12) (e10 - e12), takže je možné odporúčať ich substitúciu. Hodnoty nad 470 až 500 nmol/l vylučujú nedostatočnosť nadobličiek (e10, e12). Pre hodnoty medzi týmito dvoma limitnými hodnotami je potrebné ďalšie vyšetrenie pomocou provokačných testov, ktoré však možno ušetriť asi u štvrtiny pacientov (e13).

Metopyrontest tiež kontroluje integritu celej osi HPA. Pacienti dostávajú perorálne okolo polnoci 2,5–3 g metopyrónu, po ktorom nasleduje ranný odber krvi. Test vyžaduje stanovenie 11-deoxykortizolu a zvyčajne sa vykonáva na lôžkovom zariadení, pretože v dôsledku blokovania enzýmu môže dôjsť k akútnej adrenálnej insuficiencii. Z týchto dôvodov sa vykonáva iba v niekoľkých inštitúciách (15). Pri teste na hormón uvoľňujúci kortikotropín (CRH) (tabuľka) stimuluje exogénne podávanie ľudského CRH vylučovanie ACTH z hypofýzy (16). Spravidla sa podáva 1 µg/kg telesnej hmotnosti intravenózne a stanoví sa kortizol nad 60 ‘každých 15’. Hodnotí sa absolútny vrchol kortizolu. Aspoň pokiaľ ide o organicky spôsobenú nedostatočnosť nadobličiek, interpretácia percentuálneho zvýšenia sa neosvedčila (12). Pri maximálnych hodnotách nad 514–615 nmol/l je adrenálna insuficiencia do veľkej miery vylúčená, pri hodnotách pod 349–420 nmol/l je však veľmi pravdepodobné (12, 17). V porovnaní s IHT bolo v následnom teste CRH správne klasifikovaných iba ďalších 18 percent pacientov v porovnaní s bazálnym kortizolom.

Vyšetrovanie somatotropnej osi

Konflikt záujmov
Prof. v. Werder dostal poplatky za prednášky na školiacich podujatiach od spoločnosti Novartis.

Ostatní autori tvrdia, že nedochádza ku konfliktu záujmov, ako je definované v pokynoch Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 2. októbra 2008, revidovaná verzia prijatá 23. novembra 2009

Adresa autora
Prof. Dr. med. Stephan Petersenn
ENDOC Centrum pre endokrinné nádory a
Endokrinologická prax,
Andrológia a liečba nádorovými liekmi
Altonaer Strasse 59
20357 Hamburg
E-mail: [email protected]

Racionálne použitie testov stimulácie hypofýzy

Pozadie: Choroby hypofýzy môžu viesť k dysfunkcii jednotlivých hormonálnych osí a k zodpovedajúcim klinickým prejavom. Diagnostické hodnotenie funkcie hypofýzy ešte nie je štandardizované.

Metódy: Členovia sekcie neuroendokrinológie a študijná skupina hypofýzy Nemeckej spoločnosti pre endokrinológiu (Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie) pripravili náčrty diagnostických metód na hodnotenie každej z hypofyzárnych hormonálnych osí. Tieto obrysy boli prerokované na otvorenom zasadnutí na posledných výročných zasadaniach sekcie a študijnej skupiny.

Výsledky: Na vyhodnotenie tyreotropnej osi zvyčajne postačuje bazálny TSH a voľný T4. Na vyhodnotenie gonadotropnej osi u mužov by sa mala merať hladina testosterónu; ak je celková hladina testosterónu takmer normálna, potom môže byť užitočný výpočet hladiny voľného testosterónu. U žien je dostatočný dôkaz o normálnej funkcii intaktný menštruačný cyklus. Ak chýba pravidelná menštruácia, meranie hladiny bazálneho estradiolu a gonadotropínu pomáha pri diagnostike poruchy. Na vyhodnotenie adrenokortikotropnej osi môže byť užitočná bazálna hladina kortizolu; provokatívne testovanie je v mnohých prípadoch potrebné na presnú charakterizáciu. Vyhodnotenie somato-tropickej osi vyžaduje provokatívne testovanie. Okrem testu tolerancie na inzulín sa stal dobre zavedeným aj test GHRH-arginín. K dispozícii sú referenčné rozsahy normované na index telesnej hmotnosti (BMI).

Záver: Diagnostické hodnotenie nedostatočnosti hypofýzy by malo prebiehať postupne, v závislosti od klinických prejavov pacienta a základného ochorenia. Pre niektoré osi hypofýzy postačuje meranie hladín bazálneho hormónu; pre ostatných sú potrebné stimulačné testy. Všeobecne by sa na výkon kombinovaných testov hypofýzy malo pozerať opatrne.

Ako citovať: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (25): 437-43