Venózna stázová dermatitída
Stázová dermatitída je bežný zápalový stav kože, ktorý postihuje dolné končatiny u pacientov s chronickým ochorením periférnych žíl a hypertenziou. Stázová dermatitída zvyčajne postihuje pacientov stredný vek a starší ľudia. Zriedkavo sa vyskytuje pred piatou dekádou života, s výnimkou pacientov s venóznou nedostatočnosťou získanou v dôsledku chirurgického zákroku, traumy alebo trombózy. Stázová dermatitída je prvý kožný následok venóznej nedostatočnosti a môže predchádzať závažnejším stavom, ako sú venózne ulcerácie a lipodermatoskleróza.
Stázová dermatitída, tiež známa ako kongestívny ekzém, gravitačná dermatitída, stázový ekzém a kŕčové ekzémy, označuje kožné zmeny, ktoré sa vyskytujú na nohe v dôsledku stagnácie krvi v dôsledku nedostatočného venózneho návratu.
Slabý návrat je výsledkom zvýšeného tlaku v kapilárach, ktorý spôsobuje extravazáciu tekutín a buniek a hromadenie v perivaskulárnych tkanivách. Červené krvinky sa metabolizujú a hemosiderín, produkt trávenia hemoglobínu, uvoľňuje železo, ktoré sa ukladá v tkanivách.
Koža časom nadobudne hnedú farbu, stane sa tenšou, stane sa atrofickou a stratí prirodzené mazanie. Vlasové folikuly zmiznú a objavia sa praskliny a podráždenie. Postupom času sa tieto menšie lézie stávajú vstupnými bránami patogénov do podkožného tkaniva, čo vedie k rozvoju infikovaných vredov so žltými usadeninami, svrbením, bolesťou sprevádzanou masívnym edémom lýtok a sekundárnou periléziou alebo vzdialenou vyrážkou. Ulcerácie môžu byť povrchové alebo hlboké až po aponeurotické roviny, s nepriaznivou prognózou.
Liečba môže spočívať v aplikácii krémov na báze kortikosteroidov, epitelizérov, vaskulárnych a epidermálnych trofejí, spolu s použitím elastických pančúch a systémovej antibiotickej a vazodilatačnej liečby.
Príčiny a rizikové faktory
Stázová dermatitída je priamym dôsledkom venózna nedostatočnosť. Nedostatočná funkcia hlbokého žilového chlopňového systému chodidla spôsobuje venózny reflux a hlboký systém v povrchovom venóznom refluxe spôsobujúci žilovú hypertenziu. Strata chlopňovej funkcie môže byť dôsledkom vekovo závislých štrukturálnych zmien alebo exogénnych faktorov, ako je trauma, ktorá môže závažne zmeniť funkciu povrchového venózneho systému, chirurgický zákrok (úplná artroplastika kolena, odstránenie žily, použitie saphenóznej žily na koronárny bypass). Mechanizmus, ktorým žilová hypertenzia spôsobuje kožný zápal stázovej dermatitídy, bol študovaný po celé desaťročia a bolo navrhnutých niekoľko teórií.
Prvé etiologické teórie zápalu kože pri žilovej nedostatočnosti sú zamerané na okysličenie tkanív dolných končatín. Predpokladá sa, že nekompetentný žilový systém vedie k hromadeniu krvi vo venóznych jazerách, zníženému prietoku a tým k zníženiu okysličenia v dermálnych kapilárach. V tejto teórii sa verí, že nízky obsah kyslíka v tejto krvi vedie k hypoxickým léziám nadložnej kože. Teória hypoxie/stagnácie bola eliminovaná preukázaním vysokej úrovne okysličenia u týchto pacientov.
Uskutočnil sa ďalší cielený výskum zameraný na úlohu mikrocirkulácie dolných končatín v patogenéze kožných lézií spôsobených venóznou nedostatočnosťou. Predpokladá sa, že zvýšený hydrostatický venózny tlak sa prenáša do dermálnych kapilár, čo vedie k strate tekutín a buniek vazodilatáciou a hyperpermeabilitou. Táto vysoká permeabilita umožňuje makromolekulám, ako je fibrinogén, uniknúť cez perikapilárne tkanivo; je polymerizovaný na fibrín a spôsobuje tvorbu fibrínového plášťa okolo dermálnych kapilár. To by slúžilo ako bariéra proti difúzii kyslíka, čo by malo za následok hypoxiu tkanív a poškodenie buniek. Fenomén tvorby fibrínu sa tiež preukázal pri závažnejších ochoreniach, ako je napríklad venózna ulcerácia. Tieto plášte fibrínu sa nenachádzajú v iných vredoch ako je venózna hypertenzia. Na vytvorenie tejto bariéry bola navrhnutá nízka kožná fibrinolytická aktivita.
Tvorba fibrínu spolu s nízkou fibrinolýzou spôsobuje dermálnu fibrózu, ktorá je charakteristickým znakom stázovej dermatitídy. Aktivované leukocyty sa dostanú do zajatia vo fibríne a perivaskulárnom priestore a uvoľňujú zápalové mediátory, ktoré prispievajú k zápalu a fibróze.
Aj keď stázová dermatitída nie je taká rozšírená ako rakovina kože, dermatofytóza alebo xeróza, postihuje značnú časť staršej populácie. U žien je mierne vyššia prevaha v dôsledku stresu spôsobeného tehotenstvom na žilovom systéme dolných končatín. Mnoho žien sa sťažuje na skoršie príznaky a závažnejšie poruchy funkcie žilových chlopní. Riziko vzniku stázovej dermatitídy sa zvyšuje s každou dekádou života; u starších ľudí vo veku 70 rokov je to viac ako 20%.
príznaky a symptómy
U pacientov so stázovou dermatitídou sa zvyčajne vyskytuje zákerné svrbenie, ktoré postihuje jednu alebo obe dolné končatiny. Hnedá farba kože je skorým príznakom stázovej dermatitídy a môže predchádzať nástupu príznakov. Najčastejšie je postihnutý stredný členok, pričom príznaky prechádzajú k poškodeniu rastliny alebo popliteálnej oblasti. Pacienti môžu zaznamenať anamnézu edému dolných končatín zhoršenú lokomotívami a zlepšeným odpočinkom a zdvíhaním končatín, rekurentnú tromboflebitídu, celulitídu dolných končatín, úrazy alebo miestny chirurgický zákrok.
Faktory, ktoré zhoršujú periférny edém (kongestívne zlyhanie srdca, dlhodobá hypertenzia s diastolickou dysfunkciou), sa bežne vyskytujú u pacientov so stázovou dermatitídou. Niektoré antihypertenzíva (napríklad amlodipín) môžu zvýšiť edém nôh a vyvolať nástup stázovej dermatitídy.
Fyzikálne vyšetrenie
Lokálnym vyšetrením pacienta pri stázovej dermatitíde sa odhalia plaky a erytematózne plaky, vodný kameň a ekzém postihujúci dolné končatiny. Najčastejšie je vážne postihnutá stredná tvár členku, pretože je to v porovnaní so zvyškom pacienta zle vaskularizovaná oblasť. V pokročilých prípadoch stázovej dermatitídy môže byť zápal obvodový a môže sa nazývať koleno erytrodermia v ponožke. V závažných prípadoch môže byť postihnutá dorzálna strana chodidla.
Na pokožke postihnutej stázovou dermatitídou sa môžu rovnaké zmeny pozorovať aj pri iných ekzémových stavoch. Závažný akútny zápal môže spôsobiť exsudatívne plaky. Nekróza tukového tkaniva - lipodermatoskleróza môže byť veľmi bolestivá. Tieto prípady akútneho, hlbokého zápalu je ťažké odlíšiť od celulitídy alebo erythema nodosum. Stázová dermatitída je v skutočnosti najbežnejším stavom, pre ktorý sú pacienti hospitalizovaní s nesprávnou diagnózou celulitídy.
Sekundárna infekcia môže viesť k tvorbe myelicerických kôr v dôsledku rozbitia bakteriálnych alebo kandidálnych monomorfných pustúl. Pri dlhodobých léziách môže dôjsť k lichenifikácii a hyperpigmentácii v dôsledku chronického svrbenia a svrbenia. Chronická stázová dermatitída môže mať zmeny, ako napríklad stvrdnutie kože, ktoré môže viesť k lipodermatoskleróze s klasickým vzhľadom dolnej končatiny v tvare obrátenej fľaše so šampanským.
Ďalším znakom pozorovaným pri stázovej dermatitíde je vývoj purpurových plakov a uzlín na nohách a dorzálnej tvári nohy. Tieto lézie často trpia bolestivými vredmi a je klinicky ťažké ich odlíšiť od klasického Kaposiho sarkómu. Tento klinický aspekt viedol k pomenovaniu stavu: pseudokaposiho sarkóm alebo akroangiodermatitída.
Stázová dermatitída sa často vyvíja s typickými kožnými zmenami u pacientov so žilovou nedostatočnosťou: opuchy, kŕčové žily, hyperpigmentácia, atrofické plaky (biela atrofia) a difúzne hnedé sfarbenie, ktoré predstavuje hlboké ukladanie hemosiderínu (z degradovaných extravazovaných erytrocytov). Tieto chronické zmeny pretrvávajú bez ohľadu na aktivitu stázovej dermatitídy.
Diagnostické
Laboratórne štúdie: Krvné testy všeobecne nie sú pri kontrole stázovej dermatitídy užitočné, s výnimkou pacientov s podozrením na celulitídu alebo sepsu. Pacient so stázovou dermatitídou a tromboflebitídou musí vyhodnotiť koagulačnú funkciu.
Rádiologické štúdie/Doppler môže byť nápomocný. U pacientov s akútnym nástupom stázovej dermatitídy alebo u mladých pacientov je indikované vyšetrenie dynamiky hlbokého venózneho obehu. Dopplerova venózna štúdia môže preukázať hlbokú žilovú trombózu alebo závažnú žilovú chlopňovú nedostatočnosť v dôsledku bývalej trombózy. Následky nediagnostikovanej akútnej alebo subakútnej hlbokej žilovej trombózy môžu byť samozrejme katastrofické.
Histologické vyšetrenie: Kožná biopsia, aj keď je zriedka indikovaná, vykazuje akútnu alebo subakútnu dermatitídu s perivaskulárnym zápalovým infiltrátom, epidermálnymi hubami, seróznym exsudátom, šupinami a kôrami. Chronické lézie sa môžu prejaviť epidermálnou akantózou s hyperkeratózou. Derma je charakterizovaná hlbokými dermálnymi agregátmi siderofágov zachytením hemosiderínu z degradovaných erytrocytov. Kožné kapiláry sú často rozšírené.
Liečba
Kompresná terapia:
Aj keď sa na liečbu venóznych vredov urobilo veľa štúdií, neexistujú kontrolované štúdie, ktoré by skúmali liečbu stázovej dermatitídy. Terapia voľby je založená na zmiernení účinkov lokálnej žilovej nedostatočnosti, najčastejšie pomocou kompresnej terapie. Pred odporúčaním kompresívnej liečby je dôležité zhodnotenie periférnej arteriálnej cirkulácie pacienta (klinicky alebo prostredníctvom Dopplerovej štúdie). Zvýšenie tlaku na narušenú arteriálnu cirkuláciu môže zvýšiť klaudikáciu a vystaviť pacienta riziku ischemického poškodenia.
Lokálna terapia:
Lokálna liečba stázovej dermatitídy má veľa spoločného s liečbou iných foriem akútnej ekzematóznej dermatitídy. Zvlhčovacie lézie je možné liečiť vlhkými obkladmi, vysušenými antiseptikmi. Topické kortikosteroidy sa bežne používajú na zníženie zápalu a svrbenia v akútnych formách, spravidla sú účinné perilézne, stredne silné kortikosteroidy, ako je triamcinolónová masť.
Tí, ktorí majú vysokú účinnosť, sa neodporúčajú, pretože na chronicky zapálenej pokožke môžu zvýšiť riziko systémovej absorpcie a vyvolaná atrofia kože môže predisponovať k ulcerácii. Okrem toho dlhodobé užívanie topických steroidov môže viesť k zníženiu účinnosti steroidov, čo je jav známy ako tachyfylaxia. Systémové kortikosteroidy nie sú súčasťou liečby stázovej dermatitídy, aj keď môžu byť nevyhnutné v závažných prípadoch generalizovaného ekzému.
Inhibítory kalcineurínu, nesteroidné; takrolimus a pimekrolimus môžu byť užitočné pri liečbe stázovej dermatitídy. Aj keď sú tieto témy schválené iba pre atopickú dermatitídu, ukázalo sa, že sú účinné pri viacerých dermatózach reagujúcich na steroidy. Pretože nemajú riziko kožnej atrofie a tachyfylaxie, majú potenciál stať sa cennými prostriedkami pri liečbe chronických dermatóz, ako je stázová dermatitída.
Prevencia a kontrola infekcií:
Infekcia lézií stázovej dermatitídy sa stáva problematickou, keď sa používajú topické kortikosteroidy, ktoré zvyšujú náchylnosť k infekciám. Otvorené odreniny a erózie by sa mali liečiť lokálnym antibiotikom, ako je bacitracín alebo polysporín. Zjavné povrchové impetigo sa má liečiť lokálnym mupirocínom alebo systémovým antibiotikom s účinkom na stafylokoky a streptokoky (dicloxacilín, cefalexín, levofloxacín).
Kultivácia a testovanie citlivosti na antibiotiká sú dôležité, ak existuje podozrenie na superinfekciu rezistenciou na meticilín. U pacientov so zníženou imunitou môže byť potrebné širšie spektrum antibiotík. Hlboká celulitída by sa mala vždy liečiť perorálnymi a intravenóznymi antibiotikami. Nekrotizujúca fascia by mala byť zriedkavou komplikáciou.
Komplikácie liečby - alergická kontaktná dermatitída:
Vývoj kontaktnej dermatitídy je pri liečbe pacientov so stázovou dermatitídou problematický. Chronický zápal kože pri použití viacerých topických liekov často spôsobuje ako komplikáciu kontaktnú senzibilizáciu. Pacientom sa má odporučiť, aby neaplikovali lokálne lieky bez rady lekára.
Niektoré z najbežnejších alergénov podieľajúcich sa na stázovej dermatitíde zahŕňajú topické antibiotiká neomycín a bacitracín. Postihnutí pacienti môžu byť citliví na gumové výrobky nachádzajúce sa v niektorých elastických zadkoch. Alergia na lokálne kortikosteroidy, aj keď je neobvyklá, je stav, ktorý zhoršuje stázovú dermatitídu. Preukázalo sa, že výrobky na báze triclosanu majú u týchto pacientov nízke riziko senzibilizácie. U každého pacienta, ktorého klinický stav sa napriek vhodnej liečbe zhoršuje, je potrebné podozrenie na kontaktnú dermatitídu.
Dlhodobá terapia:
Chirurgická liečba:
Stázová dermatitída spojená s arteriovenóznou fistulou alebo nekompetentnými perforujúcimi žilami môže reagovať na ligáciu ciev. Stázová pigmentácia spôsobená ukladaním hemosiderínu je ťažko liečiteľná a nevymizne, aj keď je stázová dermatitída dobre kontrolovaná lokálnou liečbou.