Vestibulárna neuritída - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam
Vestibulárna neuritída je jednostranné čiastočné alebo úplné zlyhanie orgánu rovnováhy, ktoré je sprevádzané mohutným závratom, väčšinou obráteným v charaktere.
Vestibulárna neuritída: prehľad
Vestibulárna neuronitída, vestibulárna neuropatia, akútne vestibulárne zlyhanie, akútna periférna vestibulárna dysfunkcia, neuritída vestibulárneho nervu
definícia
Neuropathia vestibularis sa chápe ako akútne jednostranné čiastočné alebo úplné zlyhanie vestibulu. Hlavným príznakom tohto stavu je vertigo. Kochleárne príznaky, ako je strata sluchu, v tomto klinickom obraze chýbajú.
Epidemiológia
Po benígnom paroxysmálnom pozičnom vertigo a Menierovej chorobe je vestibulárna neuritída treťou najčastejšou príčinou periférneho vestibulárneho vertiga. Má incidenciu 3,5 na 100 000. Toto ochorenie postihuje väčšinou dospelých vo veku od 30 do 60 rokov.
príčiny
Etiológia vestibulárnej neuritídy je stále neznáma. Je podozrenie na vírusový pôvod. Túto hypotézu podporujú autoptické štúdie ukazujúce zápalovú degeneráciu vestibulárneho nervu a detekciu DNA vírusu herpes simplex typu 1 vo vestibulárnych gangliových bunkách.
Patogenéza
Patogenéza vestibulárnej neuritídy je v súčasnosti nejasná. Predpokladá sa porucha obehu. Obmedzenie mikrocirkulácie v súvislosti s infekciou neurotropnými vírusmi sa považuje za pravdepodobné. Podporuje to skutočnosť, že v 60% prípadov bola pozorovaná reaktivácia vírusu herpes simplex typu 1 v oblasti horného vestibulárneho nervu.
Príznaky
Pacienti s vestibulárnou neuritídou náhle trpia silným vertigom, kým sú úplne zdraví. Chýbajú typické prodromy alebo spúšťače. Spravidla sú závraty sprevádzané nevoľnosťou a zvracaním. Závraty sú trvalé a nezávisia od polohy. Príznaky sa však zvyšujú pri pohybe hlavy. Pacienti intuitívne hľadajú pokoj. Okrem toho sa môžu vyskytnúť zjavné pohyby prostredia, takzvaná oscilopsia.
Klinické vyšetrenie odhalí odchýlku chôdze a tendenciu pacienta padnúť na postihnutú, chorú stranu. Navyše, horizontálne rotujúci spontánny nystagmus je zvyčajne viditeľný bez okuliarov značky Frenzel. Pre diferenciálnu diagnostiku je dôležité vedieť, že klinický obraz nie je spojený s akútnou stratou sluchu alebo tinnitom. Príznaky zvyčajne trvajú niekoľko dní až týždňov.
Diagnóza
Diagnóza vestibulárnej neuritídy je diagnóza vylúčenia.
Základná anamnéza závratov
Akákoľvek diagnóza vertigo by mala začínať podrobnou anamnézou.
Anamnéza by mala zahŕňať štyri hlavné kategórie: typ vertigo, trvanie vertigo, modulačné faktory a ďalšie faktory. Po otázke o najdôležitejších príznakoch vertiga je zvyčajne možné vertigo klasifikovať.
Typ závratov
Charakter závratov môže byť točivý alebo kolísavý. Krútivý charakter naznačuje periférnu vestibulárnu genézu vertiga. Ďalej sa rozlišuje medzi nestabilnou chôdzou (s čistou hlavou) a ospalosťou od vertigo alebo vertigo.
Obdobie závratov
Závrat môže trvať niekoľko sekúnd, minút, hodín alebo dní alebo dlhšie ako dni, v závislosti od príčiny závratov.
Modulačné faktory
V prípade vertiga sa môžu vyskytnúť rôzne modulačné faktory v závislosti od príčiny vertiga, napríklad výskyt vertiga iba pri behu, pri určitých pohyboch hlavy (rotácia, retroflexia), pri narovnávaní tela, fyzickej námahe alebo pri zdvíhaní/práci s rukami nad hlavou.
Nové okuliare môžu navyše viesť k závratom. Modulačný účinok na závraty môže mať aj užívanie liekov (najmä antihypertenzív, sedatív, antiarytmík alebo NSAID) alebo významné zmeny v živote. Hladové obdobia u diabetikov môžu byť tiež modulujúcimi faktormi pre závraty.
Ďalšie príznaky
Okrem závratov sa môžu v závislosti od etiológie závratov vyskytnúť aj ďalšie príznaky, ktoré je potrebné vyhľadať ako súčasť anamnézy. Patria sem napríklad zvracanie, porucha sluchu, bolesť (otalgia) alebo pocit tlaku v uchu, necitlivosť alebo pálenie v nohách, poruchy videnia, tachykardia a úzkostná alebo smutná nálada.
Typická anamnéza vestibulárnej neuritídy
Pacient s vestibulárnou neuritídou typicky hlási náhly výskyt vertiga so silnou nevoľnosťou a zvracaním. V niektorých prípadoch sa vyskytuje oscilopsia. Závrat sa zvyčajne zhoršuje pohybom, ale nezávisí to od polohy. Príznaky vertigo zvyčajne pretrvávajú niekoľko dní s jednostranným vestibulárnym zlyhaním.
Klinické vyšetrenie na vertigo všeobecne
Toto usmernenie sa týka vyšetrenia praktickým lekárom a odporúča zistiť všeobecný stav pacienta, zhodnotiť stav krvného obehu vrátane merania krvného tlaku a auskultácie srdca. Skontrolujte príznaky srdcového zlyhania a preťaženia.
Rodinný lekár by mal vykonať aj vyšetrenie krčnej chrbtice. Ak je hlavným príznakom závrat, malo by sa vykonať aj klinicko-neurologické vyšetrenie. To by malo zahŕňať minimálne hodnotenie reflexného stavu, test citlivosti nôh a vykonanie Rombergovho stojaceho testu a Unterbergovho kroku. Malo by sa tiež skontrolovať, či je pacient schopný vykonať diadochokinézu a pokus prst-nos a pokus o koleno-pätu.
Podľa smernice by malo ORL vyšetrenie okrem zrkadlového vyšetrenia zahŕňať aj vyšetrenie na nystagmus vrátane pozičnej provokácie.
Mala by sa vykonať aj horizontálna impulzná skúška hlavy.
Hlavný impulzný test je klinický funkčný test, ktorý kontroluje vestibulo-očný reflex (VOR). Ak je to patologické, je veľká pravdepodobnosť, že ide o periférnu vestibulárnu príčinu závratov. Kvôli jednostranne zníženému VOR počas fixácie nemôže pacient udržať pasívny výhľad počas pasívneho, rýchleho pohybu hlavy v smere postihnutej strany. Oči sa spolu s hlavou vzďaľujú od cieľa. Falošný sietnicový signál potom spustí korekčnú sakádu, takzvanú doťahovaciu sakádu.
Nálezy z vyšetrenia na vestibulárnu neuritídu
Vyšetrenie na úrovni ORL nepreukazuje žiadne patologické nálezy špecifické pre ochorenie vestibulárnou neuritídou. Najmä ušná mikroskopia ukazuje, že bubienok je bez podráždenia.
Pacient by mal byť vyšetrený pomocou okuliarov Frenzel. Spravidla je tu zrejmý horizontálny alebo rotačný spontánny nystagmus na zdravej strane. Nystagmus môže byť zvyčajne potlačený vizuálnou fixáciou a zväčšuje sa, keď je fixácia odstránená. Preto je potrebné vyšetrenie Frenzelovými okuliarmi. Intenzita nystagmu sa zvyšuje pri pohľade v smere pohybu nystagmu.
Impulzný test hlavy je patologický pri vestibulárnej neuritíde.
Tiež by sa mala skontrolovať vestibulospinálna funkcia. Pri Rombergovom vyšetrovaní bola tendencia padať na chorú stranu.
Zjavné vyšetrovania
Toto usmernenie odporúča vykonať elektronystagmografiu s kalorickým testom, ak impulzný test hlavy neposkytuje spoľahlivé výsledky. V prípade vestibulárnej neuritídy to ukazuje, že ipsilaterálny horizontálny polkruhový kanál môže byť v alebo pod excitabilitou.
Ak existujú náznaky centrálnej genézy vertiga, je pri podozrení na encefalitídu v mozgovom kmeni indikované zobrazenie, ako napríklad MRI lebky alebo punkcia CSF.
Vestibulárne vyvolané myogénne potenciály (VEMP) sternocleidomastoidného svalu, ktoré kontrolujú funkciu vaku, sú patologické v 30 - 50% prípadov.
Diferenciálne diagnózy
Dôležitými diferenciálnymi diagnózami pre vestibulárnu neuritídu sú centrálne príčiny, ako sú mozgové infarkty, ale tiež roztrúsená skleróza, akustický neuróm alebo lézie jadier vestibulárneho nervu. Ak sú tieto klinické obrazy k dispozícii, nenápadné impulzné testy na hlavu alebo nápadné maskovacie testy môžu viesť k podozreniu na centrálnu genézu vertiga. Vertikálne nystagmy tiež poukazujú na centrálnu genézu vertiga.
Medzi periférne vestibulárne diferenciálne diagnózy patrí najmä Ménièrova choroba alebo herpes zoster oticus.
Ďalšie informácie nájdete v pokyne.
terapia
Liečba akútnej vestibulárnej neuritídy je založená na troch princípoch: symptomatická terapia, kauzálna terapia a zlepšenie centrálnej vestibulárnej zložky.
Symptomatická terapia
Antivertiginózne lieky sa majú podať iba počas prvých dní a iba v prípade silnej nevoľnosti a zvracania, pretože oneskorujú centrálnu kompenzáciu vestibulárneho deficitu.
Kauzálna terapia
Kauzálna liečba vestibulárnej neuritídy sa uskutočňuje s glukokortikosteroidmi. Prospektívna, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia dokázala, že monoterapia metylprednizolónom vedie k významnému zlepšeniu obnovy periférnej vestibulárnej funkcie.
Vylepšenie centrálnej vestibulárnej zložky
Odborníci na usmernenie zdôrazňujú, že podpora centrálnej kompenzácie pomocou fyzikálnej terapie je dôležitým princípom terapie.
Programy vestibulárneho cvičenia zahŕňajú napríklad dobrovoľné pohyby očí a fixáciu. To prispieva k zlepšeniu stabilizácie narušeného pohľadu. Súčasťou vestibulárneho tréningového programu sú aj aktívne pohyby hlavy na obnovenie vestibulo-očného reflexu. Ďalšou dôležitou súčasťou programu sú rovnovážné a cieľové pohyby, ako aj chôdza.
Cieľom je zlepšiť reguláciu postoja vestibulospinálu a zamerať sa na motoriku.
Štúdie preukázali, že výcvik podporuje centrálnu kompenzáciu nystagiem a tendenciu k pádu.
Ďalšie informácie nájdete v odbornej literatúre/pokynoch.
predpoveď
Mobilizácia pacienta bez zvracania a chôdza bez pomoci sú zvyčajne možné do 3 - 4 dní. Príznaky pomaly ustupujú po 2 - 4 týždňoch. Pacienti často potrebujú 1 - 2 mesiace, kým sú opäť úplne práceschopní a príznaky ustúpia.
K úplnej reštitúcii rovnovážnej funkcie dochádza v 40-50% prípadov. 20 - 30% postihnutých dosiahne iba čiastočnú reštitúciu.
Spravidla ustupujú statické príznaky ako spontánny nystagmus, závraty a sklon k pádu, zatiaľ čo dynamická dysfunkcia pretrváva. Pri rýchlych pohyboch hlavy sa môžu vyskytnúť napríklad oscilopsie.
Výskyt recidívy choroby je zriedkavý. Keď sa objavia recidívy, zvyčajne sa vyskytujú na predtým nedotknutej strane. To ovplyvňuje asi 1,9% prípadov.
Komplikácie
10-15% pacientov s vestibulárnou neuritídou trpí typickým benígnym paroxysmálnym pozičným vertigom na postihnutom uchu v priebehu niekoľkých týždňov. Predpokladá sa, že je vyvolaný otoconiou, ktorá sa rozpúšťa ako súčasť zápalu, ktorý potom spôsobuje kanalolitiázu.
profylaxia
V tomto okamihu neexistuje žiadny špeciálny spôsob prevencie vestibulárnej neuritídy.
Rady
Dôležitou komplikáciou choroby je prechod od vestibulárnej neuritídy k fóbickému závratu. Pacienti vykazujú kolísavé trvalé vertigo s fobickým vyhýbaním sa.