VG Stuttgart, rozsudok z - 17 K 242003 - otvorené Jur
Rozhodnutie žalovaného z 15. januára 2003 a ich rozhodnutie o námietke z 21. mája 2003 sa zrušujú. Žalovaný je povinný vydať žalobcovi vyhlásenie o prevzatí nákladov, v ktorom sa uvádza, že úhrada sa uznáva na základe výšky primeraných výdavkov na operáciu žalúdočnej redukcie, ktorá sa má vykonať na manželke žalobcu.
Žalovaný je povinný nahradiť trovy konania.
Urážka
Žalobca je členom B 1 žalovaného.
Okresný úrad. odporca dal vypracovať lekársku správu o IMB Consult GmbH, Bochum, ktorá sa týkala požadovaného odhadu nákladov. Lekárska správa z 13. januára 2003 dospela k záveru, že s prihliadnutím na predložené dokumenty je potrebné preukázať, že nie je ani urgentná lekárska potreba vykonať operatívnu liečbu obezity, ani neboli vyčerpané rozumné konzervatívne opatrenia na nevyhnutné zníženie hmotnosti. Predpokladanie nákladov na navrhovanú chirurgickú liečbu preto nebolo možné odporučiť. Chirurg v prospech operácie prehliadol skutočnosť, že obezita bola spôsobená patologickou poruchou stravovania a že takáto psychologická porucha nemohla alebo nemala byť liečená chirurgickým nožom.
V liste z 15. januára 2003 sa okresný úrad podelil. žalovaný informoval manželku žalobcu, že na základe znaleckého posudku nemôže byť žalúdočná bandáž uznaná ako spôsobilá na poskytnutie dotácie a náhrady, pretože by sa tým nezmenilo základné narušené stravovacie správanie.
Námietková komisia I námietkovej komisie žalovaného zamietla námietku podanú proti tomuto rozhodnutiu po získaní ďalšieho znaleckého posudku od IMB Consult GmbH rozhodnutím z 21. mája 2003. Uvedený dôvod bol nasledovný: Podľa § 30 ods. 3 stanov žalovaného sú členovia a spolupoistení príbuzní povinní využívať dávky iba v nevyhnutnom rozsahu. Dávky sa mohli znížiť alebo odmietnuť v prípade výdavkov, ktoré presahujú úroveň nevyhnutnú a primeranú. Ak existovali pochybnosti o nevyhnutnosti a vhodnosti liečby predpísaných liekov, nemocničných služieb atď., Mal odporca právo na kontrolu u úradného alebo nezávislého lekára. Dve existujúce správy nepotvrdili lekársku nevyhnutnosť a vhodnosť chirurgickej metódy liečby obezity pomocou bandáže žalúdka. Nemožno teda sľúbiť prevzatie nákladov.
Oznámenie o námietke bolo žalobcovi doručené 23. mája 2003.
Dňa 12. júna 2003 podal žalobca žalobu. Na podporu tohto tvrdenia v podstate uvádza nasledujúce argumenty: Podľa najnovšej judikatúry Spolkového sociálneho súdu nie je chirurgická liečba obezity od začiatku vylúčená ako dávka zdravotného poistenia; skôr by sa malo skontrolovať v každom jednotlivom prípade, či bola indikácia takejto terapie uvedená pre príslušného pacienta. Indikácia zamýšľanej chirurgickej liečby vyplýva z tvrdenia. od 05.12.2002.
Žiadal žalobca,
Zrušiť rozhodnutie žalovaného z 15. januára 2003 vo forme oznámenia o námietke z 21. mája 2003 a zaviazať žalovaného na náhradu trov operácie zmenšenia žalúdka, ktorá sa má vykonať na spolupoistenej manželke žalobcu.
Žiadal obžalovaný,
zamietnuť reklamáciu.
Pre odôvodnenie odkazuje na odôvodnenie oznámenia o námietke z 21. mája 2003. Okrem toho tvrdí: Právne postavenie žalovaného a jeho členov nie je porovnateľné s postavením zákonných zdravotných poisťovní a osôb s nimi poistených. Žalovaný upravuje svoje zákonné výhody pre svojich členov nezávisle a nie v súlade s požiadavkami zákonného zdravotného poistenia. Vyššie uvedené rozhodnutie Federálneho sociálneho súdu z 19. februára 2003 preto nemohlo mať žiadny vplyv na výplatu dávok žalovaným.
Strany sa rozhodli neuskutočniť ústne pojednávanie. Rozhodnutím z 25. januára 2005 bol právny spor postúpený na rozhodnutie samosudcovi.
Súdom boli predložené príslušné administratívne spisy žalovaného (strany 1 až 24). Na to sú ďalšie podrobnosti. Na základe podaní zúčastnených strán sa odkazuje na písomné podania a prílohy, ktoré boli v priebehu konania vymenené.
dôvodov
Takto interpretovaná žaloba je žaloba prípustná a dôvodná. Rozhodnutie žalovaného z 15. januára 2003 a ich námietky z 21. mája 2003 sú nezákonné a porušujú práva žalobcu (§ 113 ods. 5 VwGO); Žalobca má nárok na to, aby žalovaný uhradil peňažnú časť (30%) z predpokladaných nákladov na chirurgický zákrok v súlade s jeho zákonnými ustanoveniami.
Náhrada výdavkov je upravená, pokiaľ ide o peňažnú časť, v § 30 a nasl. Spoločenskej zmluvy odporcu (v budúcnosti: spoločenská zmluva). Podľa § 30 ods. 1 stanov majú členovia nárok na dávky uvedené v § 31 až 48 pre seba a svojich príbuzných, ktorí sú tiež poistení. Podľa § 30 ods. 1 veta druhá stanovy sú výdavky uhradené v zmysle ustanovení, ak sú oprávnené a pokiaľ sú služby uvedené v stanovách. Výdavky podľa § 31 až 42 stanov sa uhrádzajú iba v prípade choroby. Podľa § 30 ods. 3 stanov sú členovia a ich príbuzní, ktorí sú tiež poistení, povinní využívať dávky iba v nevyhnutnom rozsahu. Dávky je možné znížiť alebo odmietnuť pri výdavkoch, ktoré presahujú rámec nevyhnutných a primeraných. Ak existujú pochybnosti o nevyhnutnosti a vhodnosti lekárskeho ošetrenia, predpísaných opravných prostriedkoch, nemocničných službách atď., Je Postbeamtenkrankenkasse oprávnená nechať ich skontrolovať úradným alebo dôveryhodným lekárom (zubným lekárom).
Táto indikácia liečby tiež odôvodňuje potrebu lekárskeho ošetrenia v zmysle § 30 ods. 3 stanov. Pretože údaj je možné už dostatočne jasne odvodiť z dostupných dokumentov a keďže znalecké posudky získané od žalovaného v správnom konaní sú metodicky chybné, ako bolo preukázané, súd nemusel získať znalecký posudok.
Predpoklad, že navrhovaná chirurgická liečba v prípade žalobcu nepresahuje to, čo je nevyhnutné v zmysle § 30 ods. 3 stanov, nie je v rozpore s vyhláseniami v správe z 13. januára 2003, podľa ktorých sú k dispozícii najnovšie štatistiky a výsledky štúdií Po dlhej diskusii a kritickom pozorovaní dostupných správ o skúsenostiach lekárska komisia dospela k záveru, že gastroplastika alebo bandáž žalúdka nemôžu byť pri liečbe obezity voľbou terapie, a preto tieto liečebné metódy nie sú zahrnuté v katalógu služieb poskytovaných zákonnými zdravotnými poistkami. V danom prípade nejde o to, či navrhovaná chirurgická liečba obezity pre manželku žalobcu predstavuje „terapiu voľby“. Pretože to nie je to, čo tvrdia citované smernice založené na dôkazoch, ktoré umožňujú iba chirurgický zákrok v špecializovaných zariadeniach podľa prísnych kritérií a po zlyhaní pokusov o konzervatívnu liečbu.
Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 155 ods. 1 VwGO.
Predpoklady na pripustenie odvolania správnym súdom podľa § 124 a Abs. 1 bod 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 alebo Nr. 4 VwGO neexistujú.