VITAJTE SLUŽBU PACIENTA! PRE VAŠE STACIONÁRNE VSTUPY - PDF zadarmo

1 VŠEOBECNÁ CHIRURGIA VISCERÁLNA CHIRURGIA ÚRAZOVÁ OPERÁCIA ORTOPÉDIA Chirurgia chrbtice VASKULÁRNA CHIRURGIA GYNEKOLÓGIA ANESTÉZA NÚDZOVÁ SPRÁVA PRIEČINOK PACIENTA PRE VAŠU AMBULANCIU/STACIONÁRNE PRÍJEMNÉ VÍTANIE!

vaše

5 PROSÍM VÁS V PRÍSTUPOVÝ DEŇ PRIJATÍ V tento deň budem prijatý: Dátum V akom čase: Hodiny Typ prijatia: In-pacient Ošetrujúci lekár Ambulantné hlavné oddelenie Vytriezvený (žiadne stravovanie, pitie alebo fajčenie z predchádzajúceho večera) Nevytriezvený Kde sa zaregistrujem? Hlavná vstupná stanica Gate 1 alebo stanica 2 V prípade krátkodobého ochorenia alebo akýchkoľvek iných prekážok vás žiadame, aby ste včas telefonicky zrušili plánovaný termín operácie, inak by sme si od vás museli hradiť náklady, ktoré nám vznikli. 5

9 FORMULÁR NA PRIJATIE PACIENTA Kompletné iba pre stacionárne ošetrenie! Môžete sa u nás vopred prihlásiť, aby ste v deň prijatia na lôžko nemuseli dlho čakať. Po rozhovore s anestéziou kontaktujte náš personál recepcie na vrátnici. Vyplňte prosím tento formulár vopred. Veľká vďaka. ÚDAJE O PACIENTOVI Oslovenie: Priezvisko: Titul: Meno: Dátum narodenia: Štátna príslušnosť: Miesto narodenia: Meno narodenia: Rodinný stav: Náboženstvo: Ulica, číslo domu: Poštové smerovacie číslo, mesto: Telefón: Máte živú vôľu? Mobilný telefón: Áno (Ak áno, prineste si prosím kópiu.) Nie PROFESIA Povolanie: Zamestnávateľ: Adresa: RELATÍVNY/KONTAKT Vzťah k pacientovi: Priezvisko: Meno: Telefón: LEKÁR DATA Referujúci lekár (špecialista): Adresa: Praktický lekár: Adresa: Súhlasím s tým, aby boli moje absolutóriá zaslané môjmu rodinnému lekárovi. Áno Nie PRÁVNY ZÁSTUPCA/DOZORCA (napr. Pre deti do 18 rokov) Priezvisko: Meno: Dátum narodenia: Ulica, číslo domu: Poštové smerovacie číslo, mesto: Telefón: Mobil: Vyplňte zadnú stranu 11

10 ROZPOČTOVATEĽOV POISTENIA Zdravotné poistenie: Adresa: Číslo poistenia: Stav: Platné do: Typ poistenia: Člen/rodina/dôchodca Ak je rodinné poistenie, potom na (priezvisko, meno, adresa): Dátum narodenia hlavného poistenca: Samoplatca: Faktúra za pobyt na lôžku sa zasiela priamo pacientovi alebo jeho legálne. Poskytnutý zástupca. Máte možnosť zaplatiť sumu faktúry pomocou SEPA alebo inkasa. DOPLNKOVÉ SLUŽBY 1-lôžková izba 99,90 2-lôžková izba 55,12 až% Príjemca faktúry za voliteľnú službu: súkromné ​​zdravotné poistenie samoplatca Meno: Adresa: Číslo poistenia: Stav: Platné do: Typ poistenia: Člen/rodina/dôchodca Môžete nám poslať oprávnenie na inkaso alebo vydať mandát na SEPA inkaso. V takom prípade vás požiadame o vyplnenie samostatného formulára (strana 20). UPOZORNENIE O RECEPCII Bol som informovaný o možnosti nahliadnuť do všeobecných obchodných podmienok (AVB). Dostal som kópiu zmluvy o ošetrení so súhlasom v súlade s 17c (5) KHG na prenos údajov do spoločnosti súkromného zdravotného poistenia v zmluve o voliteľnej službe na 1 alebo 2 postele. Miesto, dátum Podpis pacienta alebo celková suma Zástupca 12