Vitamín B12; Ústredná vojenská pohotovostná fakultná nemocnica Dr.
Vitamín B12
Všeobecné informácie
kobalamín skladá sa z plochého tetrapirolu s centrálnym atómom kobaltu, nukleotidovej skupiny (5,6-dimetylbenzimidazolu) pod rovinou a protetickej časti nad rovinou. V závislosti od protetickej skupiny je identifikovaných niekoľko foriem kobalamínu: metylkobalamín, ktorý prevláda v plazme a cytoplazme, adenozylkobalamín, ktorý prevláda intramitochondriálne, a kyanokobalamín, čo je farmakologicky stabilný prípravok, ktorý musí byť prevedený na iné formy, aby bol metabolicky aktívny.
Aby bol kobalamín aktívny, musí byť redukovaný z oxidovaného prírodného stavu (Co 3+ alebo Co 2+). Redukovaný kobalamín (Co +) má u ľudí dve známe úlohy: transformáciu metylmalonátu CoA na sukcinyl CoA (ako súčasť oxidácie mastných kyselín), katalytickú reakciu metylmalonyl CoA mutázy - závislej od kobalamínu a metyláciu homocysteínu na metionín, čo si vyžaduje prítomnosť metyltetrahydrofolátu, pričom ako kofaktor slúži metylkobalamín.
Nedostatok kobalamínu určuje akumuláciu metylmalonyl CoA, homocysteínu a metyltetrahydrofolátu s poklesom aktívnej formy, tetrahydrofolátu, čo vedie k alterácii syntézy DNA, pričom konečným výsledkom je zastavenie v rôznych fázach rozhrania krvotvorných prekurzorov. Dôsledkom je vzhľad megaloblastická anémia ktoré môžu byť spojené s ireverzibilným poškodením CNS (kvôli nedostatku metylácie proteínov CNS).
Potravinový zdroj vitamínu B12 je zastúpená živočíšnymi produktmi (mäso, mliečne výrobky, vajcia). Kobalamín sa uvoľňuje z bielkovín viažúcich na potraviny pepsínom pri kyslom pH žalúdka, viaže sa na transkobalamín (TC) I; v dvanástniku sa kobalamín uvoľňuje pôsobením pankreatických proteáz a viaže sa na vnútorný faktor (FI) (vrátane kobalamínu vylučovaného žlčou) produkovaný parietálnymi bunkami žalúdka.
Komplex kobalamín-FI sa endocytuje v ileálnych bunkách prostredníctvom kubilínu a megalínu, potom sa štiepi a kobalamín sa viaže na TC II (syntetizovaný v pečeni). Tento komplex ponecháva bazálne bazálne bunky ileu a vstupuje do obehu niekoľko hodín po požití.
Časť kobalamínu je internalizovaná v pečeni prostredníctvom receptorov TC II a klírens pokračuje v systémovom obehu, najmä v obličkách, s polčasom rozpadu 90 minút.
70% plazmy kobalamínu sa viaže na CT I (produkovaný leukocytmi), tento komplex nie je absorbovaný tkanivami (polčas 9 - 10 dní).
Celkový obsah kobalamínu v tele je 2,5 mg u dospelých, zatiaľ čo denné straty (žlčou a močom) sú iba 1 µg. Nedostatok vitamínu B12 v strave je extrémne zriedkavý, s výnimkou prísneho vegetariánstva, detí narodených nedostatkovým matkám alebo v prípade reštriktívnej výživy fenylketonúrie. Nedostatočná absorpcia v čreve je hlavnou príčinou nedostatku vitamínu B12.
Odporúčania pre stanovenie sérového vitamínu B12
• Megaloblastická anémia,• Chronická atrofická gastritída, • gastrektómia, • Choroby terminálneho ilea (Crohnova choroba, lymfóm, resekcia atď.), • Chronický alkoholizmus, • Predĺžená vegetariánska strava (roky),
• Predĺžené požitie (roky) inhibítorov protónovej pumpy/blokátorov H2 receptorov,
• Pacientov s AIDS.
Výcvik pacientov - hladovanie (nalačno) pred možnou injekciou vitamínu B12, vykonanie Schillingovho testu alebo podanie rádionuklidov.
Odobratý exemplár - príde krv.
Zberová nádoba - vacutainer bez antikoagulancia s/bez separačného gélu.
Po zbere potrebné spracovanie - sérum sa oddelí odstredením.
Skúšobný objem - minimálne 0,5 ml ser.
Vyskúšajte stabilitu - separované sérum je stabilné 2 dni pri 2-8 ° C; 2 mesiace pri -20 ° C; zmraziť iba raz, chrániť pred svetlom.
Metóda a interpretácia výsledkov
Metóda - imunochémia s detekciou elektrochemiluminiscencie (ECLIA).
Referenčné hodnoty - 191-663 pmol/l (pre európsku populáciu.
Konverzné faktory: pmol/L x 1,36 = pg/ml (ng/L); pg/ml (ng/l) x 0,738 = pmol/l.
Detekčný limit - 22 pmol/l (30 pg/ml).
• Renálna insuficiencia,
• Liečba vitamínom B12,
• Chronická myeloidná leukémia, akútna promyelocytárna leukémia, chronická lymfocytová leukémia, niektoré prípady monocytovej leukémie,
• Skutočná polycytémia,
• Rakovina metastáz často s leukemoidnou reakciou alebo poškodením pečene,
• Hepatom (výrazné zvýšenie CT I)
• Akútna/chronická hepatitída, cirhóza
• Závažné kongestívne zlyhanie srdca, cukrovka, obezita, CHOCHP;
• Anti-TC II autoprotilátky (zriedkavé).
Subklinický nedostatok kobalamínu (biochemický) 1, 6. Klinický nedostatok kobalamínu (symptomatický) - megaloblastická anémia a/alebo neurologické prejavy.
Príčiny: • Nedostatok výživy (zriedkavo).
• Pernicious anemia (autoimunitné ochorenie charakterizované atrofiou tela a žalúdočného fundusu, stratou vnútorného faktora a prítomnosťou autoprotilátok proti parietálnym bunkám žalúdka a anti-vnútorným faktorom).
• Dedičný nedostatok vnútorného faktora (dedičná perniciózna anémia),
• Malabsorpcia vitamínu B12 z potravy (operácia žalúdka, starší pacienti s chronickou atrofickou gastritídou a achlorhydriou, infekcia Helicobacter pylori),
• Pankreatická nedostatočnosť,
• Zollinger-Ellisonov syndróm,
• Biologická konkurencia pre vitamín B12: bakteriálna proliferácia tenkého čreva (štrukturálne abnormality: divertikuly, striktúry, fistuly, slepá slučka alebo motilita: autonómna dysfunkcia pri cukrovke); Napadnutie Diphyllobothrium latum.
• Ileálne choroby: tropické vriedok, zápalové ochorenie čriev, celiakia, ileálne resekcie, jejuno-ileálny bypass pri obezite, radiačná terapia s poškodením ilea, infiltračné ileálne ochorenia (lymfóm, sklerodermia).
• Selektívna familiárna malabsorpcia vitamínu B12 (Imerslund-Gräsbeckov syndróm).
• Malabsorpcia vitamínu B12 vyvolaná toxikmi a drogami: alkohol, kolchicín, metformín, neomycín, cholestyramín, kyselina paraaminosalicylová.
• Mierny nedostatok tanscobalamínu I.
• Zriedkavé príčiny: primárna hypotyreóza (u 50% pacientov sa vyvinie achlorhydria), závažný nedostatok TC I, infekcia HIV (rozvinie sa achlorhydria so zníženým uvoľňovaním kobalamínu z potravy), antikonvulzívna liečba, perorálne kontraceptíva, mnohopočetný myelóm, roztrúsená skleróza, leukémia vlasových buniek, aplastická anémia, myelodysplázia, paroxysmálna nočná hemoglobinúria, Gaucherova choroba; hemodialýza.
Limity a interferencie
• Fyziologické a patologické stavy:
Falošné termíny (bez známok nedostatku):
- Tehotenstvo (štvrťroky II-III): úrovne do
- Nedostatok folátu: hodnoty sa normalizujú po liečbe folátom; musia byť odlíšené od kombinovaného nedostatku oboch vitamínov.
- HIV infekcia, mnohopočetný myelóm, roztrúsená skleróza.
Falošné normálne:
- Existuje niekoľko starších pacientov s jasnými prejavmi a prejavmi nedostatku, ale z neznámych dôvodov s normálnymi hladinami kobalamínu v sére (250 - 350 ng/l).
- Asociácia chronickej myeloidnej leukémie s pernicióznou anémiou.
klesá: antikonvulzíva, kyselina askorbová, cholestyramín, chlórpromazín, kolchicín, metformín, neomycín, oktreotid, perorálne kontraceptíva, ranitidín, rifampicín.
pribúdajúcea: hydrochlorid, omeprazol.
Ak je pacient liečený biotínom> 5 mg/deň, odber krvi z vitamínu B12 sa vykoná najmenej 8 hodín po poslednom podaní.
V ojedinelých prípadoch môže prítomnosť vysokých titrov anti-streptavidínových alebo anti-ruténiových protilátok spôsobiť interferenciu a získané výsledky nie sú presvedčivé.