Volvulus tenkého čreva

volvulus je to skrútenie črevnej slučky okolo jej mezenterickej osi. U detí to všeobecne súvisí s a vrodená chyba rotácia alebo pripevnenie mezentérie, a u dospelých je sekundárnou prekážkou črevnej peristaltiky a vykonáva sa na uzde, nádore alebo na procese retrakčnej mezenteritídy.

Volvulus tenkého čreva spočíva v úplnom alebo čiastočnom otočení okolo mezenterickej osi. U malých detí je to takmer vždy volvulus primitívnej pupočnej slučky, kvôli chýbajúcemu pripojeniu spoločného mezentéria. Zúčastnite sa tejto oklúzie spolu s tenkým črevom, šekom, stúpajúcim hrubým črevom a pravou tretinou priečnej.

U dospelých existuje čiastočný volvulus sekundárne od prekážky, ktorá fixuje črevo a podporuje jeho skrútenie. Najbežnejšia je jedna alebo viac vrodené medzery (Meckelov divertikul) alebo získané pooperačne alebo pozápalovo, viscero-viscerálne alebo viscero-parietálne. Krútenie je založené na strednom alebo dolnom segmente jejuna.

Volvulus tenkého čreva sa uškrtením premieňa na všetky príznaky oklúzie tenkého čreva. Bolesť je živá, zvracanie je skoro, tranzitná zastávka je úplná. V prvých hodinách môžete vidieť diskrétny balón s paraumbilickým sedadlom, s tympanickým zvukom, zdráhajúci sa nahmatať.

U detí sú príznaky malrotácie bežné u mladý vek. U detí do 1 roka je 75-90% prípadov, z toho 50% u detí do 1 mesiaca a 25-40% u detí v prvých dvoch týždňoch života.

Najbežnejšie komplikácie tenkého čreva sú adhézne prekážky, syndróm krátkeho čreva a opakovaný volvulus. Syndróm tenkého čreva spolu s pridruženými komplikáciami dlhodobá parenterálna výživa (sepsa, mentálna retardácia, hepatobiliárna dysfunkcia) je spojená s vysokou mierou úmrtnosti. U pacientov s nekrózou čreva je dĺžka resekovaného čreva faktorom, od ktorého závisí prežitie pacienta.

Liečba volvusu tenkého čreva je chirurgická. V prítomnosti svorky je rozrezaný a slučka je skreslená. Ak sa gangréna natiahne, vykoná sa segmentálna resekcia čreva s obnovením tranzitu súčasne. Pooperačne sa vykonáva rovnaká masívna rehydratácia sprevádzaná kontinuálnou aspiráciou zažívacieho traktu a antibiotickou terapiou.

Prognóza volvulu veľmi závisí od správnej včasnej diagnózy a chirurgického zákroku na prevenciu črevnej nekrózy.

Patogenéza

malrotácia a volvulus sú to dve odlišné entity. Malrotácia môže spôsobiť neúplné a prerušované príznaky a príznaky obštrukcie proximálneho čreva s mezenterickou kongesciou. Ak sa volvulus vyvinul v dôsledku intestinálnej malrotácie, je obštrukcia obvykle úplná a ohrozuje črevný prietok krvi v dôsledku krútenia mezenterií a blokovania vaskulárneho pedikulu hornej mezenterickej artérie. Preto príznaky závisia od stupňa ischémie. Môže sa pohybovať od lymfatickej a venóznej kongescie s jednoduchým edémom až po črevnú nekrózu sekundárne po arteriálnej a venóznej trombóze.

Akonáhle sa vyvinie črevná ischémia, bolesť sa stáva výraznejšou a pacient môže vykazovať príznaky akútneho brucha so stuhnutosťou a bolestivou citlivosťou na palpáciu.

Pretože územie hornej mezenterickej artérie zahŕňa segmenty od proximálneho dvanástnika po priečny tračník, môže sa celé stredné hrubé črevo stať nekrotickým, ak sa volvulus včas neupraví.. Nekróza celého stredného čreva nie je zlučiteľná so životom.

Časté abnormality rotácie možno rozdeliť do etáp. Zastavenie vývoja v prvej fáze vedie k tomu, že črevo je herniované v pupočnom kanáli a spôsobuje omfalokélu. Zastavenie vývoja v druhej fáze môže spôsobiť nerotáciu, neúplnú rotáciu, hyperrotáciu alebo reverznú rotáciu. V tomto období sa navyše môžu vyskytnúť gastroschýzy a bránice. Zastavenie vývoja v tretej fáze spôsobuje pohyblivé slepé črevo, nepripojené k dvanástniku alebo nepripojené k mezenterii tenkého čreva, čo umožňuje volumulus slepého čreva a vnútorné hernie.

Ak je volvulus prerušovaný, deti môžu mať chronickú malabsorpciu v dôsledku preťaženia a opuchov, zápchy, hnačiek a zvracania. Následky zahŕňajú ischémiu, nekrózu sliznice, tvorbu intramurálneho vzduchu, gramnegatívnu sepsu, perforáciu, peritonitídu a smrť.

Dospelý volvulus sa môže vyskytnúť v dôsledku klipy: pooperačné, pozápalové, vrodené, črevné novotvary, retrakčná mezenteritída.

Škrtenie môže postihnúť tak tenké črevo, ako aj hrubé črevo a má najmenej dva oklúzne body, ktoré vytvárajú uzavretú slučku, v ktorej sú často inštalované ischemické lézie, ktoré vedú ku gangréne. Vyvíja sa zmiešaný šok: hypovolemický a septický. V lúmene uškrtenej slučky, ktorá je uzavretá na oboch koncoch, sa baktérie rýchlo množia a andoluminálne toxíny prechádzajú do peritoneálnej dutiny, odkiaľ sa ľahko resorbujú. Tieto toxíny sú zodpovedné za vaskulárne, pľúcne a periférne javy. Toxémia a infekcia sú rýchlejšie a závažnejšie, čím dlhšie je uškrtený segment.

Príčiny a rizikové faktory

Špecifické príčiny vzniku volvusu tenkého čreva nie sú známe. Pretože malrotácia je embryologická abnormalita, je možné podozrenie na akúkoľvek interferenciu počas kritických období vývoja.

Medzi abnormality často spojené s intestinálnou malrotáciou patria:

trizómia 21, trizómia 13 a 18, vrodené srdcové choroby, perforácia konečníka
ileálna alebo jejunálna atrézia alebo duplikácia, omfalokéla
atrézia a duodenálna stenóza, bránicová hernia
Meckelov divertikul, atrézia pažeráka, situs inversus a asplenia
abnormality obličiek, agenéza corpus callosum, ampulárna stenóza
prstencový pankreas, erytroblastóza, intususcepcia, cystická fibróza
mekonium ileus, Hirschprungova choroba, duodenálne krúžky, biliárna atrézia.

Medzi príčiny volvulusu dospelých patria:

strava - veľké množstvo jedla rýchlo spotrebovaného po dlhom období pôstu
zmena intestinálnej motility parazitárnymi infekciami: askarióza
adhézne svorky: pooperačné: gastrektómia, gastrostómia, enteroenterostómia
pozápalové: zaťahovacie mezenterium, vrodené
Meckelov divertikul, vnútorná kýla, tehotenstvo
črevné a mezenterické nádory.

príznaky a symptómy

Na začiatku príznaky volvulus zahŕňajú: kolická bolesť, zastavenie prepravy hmoty a plynu, plynatosť, zvracanie a celkový stav sa rýchlo zhoršuje.

V prvej fáze vývoja volvulu, ktorým prechádzajú črevné svaly zvýšená peristaltika prekonať prekážku. Peristaltiku je možné vidieť pri prehliadke alebo na perkusii brušnej steny, ktorá ju spúšťa. Hyperperistaltika je spôsobená reflexným zvýšením vnútornej aktivity čreva s cieľom vyprázdniť uzavretú slučku, aby bola chránená pred distenziou. V pokročilejších štádiách vývoja v dôsledku zlého príjmu energie a dlhodobej námahy trpia črevné hladké svaly kontraktilnou dekompenzáciou s distenziou čriev.

Pri uškrtení oklúzií existuje trvalý bolestivý fond ischemického pôvodu medzi paroxysmami koliky spôsobenými kontrakciou. Zvýraznenie palpácie bolesť, hyperestézia a dokonca aj stupeň obrany, v blízkosti slučky, ktorá sa vyvíja smerom k nekróze. Lokalizovaná, nepretržitá a intenzívna bolesť naznačuje uškrtenie.

Zastavenie prepravy hmoty a plynu je predčasné v úplnej oklúzii. Pretrvávanie emisie materiálov, niekedy hnačiek, v malom množstve alebo plynov naznačuje neúplnú oklúziu.

Roztiahnutie brucha je diskrétny v oklúzii s uzavretou slučkou.
zvracanie sú skoré, žlčové a vytrvalé.
V prvých hodinách môžete vidieť a diskrétny balón s periombilickým sedadlom, s tympanickou zvučnosťou, zdráhajúci sa nahmatať - von Wahlov znak.
Všeobecné znaky majú v prvých fázach vyblednutejší charakter, pulz, napätie a teplota sú vo väčšine prípadov normálne.

U detí, V prvom mesiaci po narodení zahŕňa klasický klinický obraz potravinová intolerancia a zvracanie žlče cu náhly výskyt bolesti brucha. Žlčové zvracanie sú prevládajúcim znakom volvulu u detí a sú pozorované v 77-100% prípadov. U starších detí môžu byť príznaky neurčité a zahŕňajú občasné chronické zvracanie a brušné kŕče, zápchu, krvavé hnačky a hematemézu.
Deťom s neurčitým klinickým obrazom sa často nesprávne diagnostikuje syndróm dráždivého čreva, peptický vred, obličkové kamene alebo psychogénne a emočné poruchy.

Malrotácia môže spôsobiť peptický vred gastroduodenálnou stagnáciou. U malých detí sa spravidla prejaví náhly výskyt príznakov a rýchly vývoj do 48 hodín.
Príčinou môže byť zriedka malrotácia čriev chronická bolesť brucha u dospelých.

Len čo dôjde k ischémii, rozvinie sa takmer u všetkých pacientov difúzna a silná bolesť brucha a príznaky zápalu pobrušnice. Pacienti s gangrénou sú zvyčajne tachykardické a hypovolemické. Odstránenie zmenenej krvi alebo sliznicet naznačuje nemennú postupnosť a vaskulárne lézie. Keď ischémia postupuje k nekróze, dochádza k nej horúčka, zápal pobrušnice, brušná distenzia, ťažká hypovolémia, dehydratácia, letargia a septický šok.
komplikácie Medzi produkty tenkého čreva volvulus patrí syndróm krátkeho čreva, sepsa, spomalenie rastu u detí, hepato-biliárna dysfunkcia. Pľúcne komplikácie (aspiračná pneumónia, bronchopneumónia, pľúcna embólia) a obličkové komplikácie (zlyhanie obličiek) sú nešpecifické. Stenózy v neskorom čreve sú sekundárne k zjazveniu ischemických lézií uškrtenej slučky.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

Zobrazovacie štúdie

Jednoduchá brušná rádiografia môžu vykazovať črevnú obštrukciu, rozšírené slučky, proximálnu dilatáciu žalúdka alebo dvanástnika, s alebo bez obsahu črevných plynov a tekutín vo vzduchu. Charakteristickým znakom pre volvulus je jasný polmesiac.

Horná zažívacia endoskopia sa vykonáva u hemodynamicky stabilných pacientov. Existuje podozrenie na malrotáciu, keď je duodenoejunálny spoj umiestnený abnormálne a/alebo dôjde k náhlemu blokovaniu kontrastu. Špecifickosť vynikajúcej endoskopie na detekciu malrotácie je 100%, ale senzitivita je iba 54%.

ultrazvuk zvyčajne to nie je veľmi užitočné pri hodnotení pacientov. V niektorých prípadoch sa môže prejaviť intraluminálna tekutina alebo edém črevných stien. U mnohých pacientov s malrotáciou je normálny anatomický vzťah medzi hornou mezenterickou artériou a žilami zmenený a tepna smeruje dopredu alebo dokonca napravo od hornej mezenterickej žily. Na druhej strane normálny anatomický vzťah nevylučuje črevnú malrotáciu.

Počítačová tomografia brušnej s kontrastom má vysokú citlivosť pri preukazovaní črevných prekážok. Objav rozšírených segmentov, po ktorých nasleduje zrútené črevo, naznačuje volvulus.

Histopatologické vyšetrenie

Histológia postihnutého čreva súvisí so stupňom vaskulárneho kompromisu. Venózna obštrukcia spôsobená volvulusom môže spôsobiť rozšírenie žíl a opuchy. Arteriálna obštrukcia sa môže vyskytnúť pri rôznych stupňoch ischémie, s nekrózou a otvorenou gangrénou a neutrofilným infiltrátom.

Lymfatická obštrukcia spôsobuje chlpatý ascit, môže ukazovať zväčšenie lymfatických ciest v črevných klkoch. V prípade malrotácie bez volvulu môže byť črevná histológia normálna.

Odlišná diagnóza je vyrobený z: volvulus colon, Crohnova choroba, atrézia dvanástnika, gastroenteritída, gastroezofageálny reflux, nekrotizujúca enterokolitída, syndróm hornej mezenterickej artérie, ulcerózna kolitída, zápcha, zápal slepého čreva, cholecystitída a ďalšie príčiny črevnej obštrukcie.

Liečba

Lekárska terapia

U starších, ťažko dehydratovaných a podvyživených detí je nevyhnutná liečebná terapia volvusu tenkého čreva.

Zahŕňa tieto opatrenia:

zavedenie nazogastrickej alebo orogastrickej sondy na gastrointestinálnu dekompresiu
podľa potreby podporu dýchania prostredníctvom intubácie a ventilácie
podávanie širokospektrálnych antibiotík
starostlivé sledovanie hydroelektrolytického stavu s podaním intravenóznych tekutín
výmena elektrolytu
zavedenie Foleyho katétra, najmä u malých detí.

Antibiotická terapia

Chirurgická terapia

Pri hodnotení životaschopnosti čreva je užitočné Dopplerovo vyšetrenie s fluoresceínom a drevná lampa. Nekrotické časti čreva sa resekujú.

Väčšina pacientov s intestinálnou malrotáciou bude vyžadovať Laddov zákrok, ktorý zahrnuje apendektómiu, disekciu mezenterických prírub a umiestnenie čreva doprava a hrubého čreva doľava od brucha. Pacienti so spornou črevnou životaschopnosťou a pôvodne resekovanými časťami tenkého čreva môžu byť vyšetrení na 24-hodinovú sekundárnu procedúru.
Keď sa celé črevo javí ako nekrotické, je indikovaná masívna resekcia, ktorá spôsobí syndróm krátkeho čreva a celoživotnú parenterálnu výživu spojenú s cholestatickým poškodením pečene.

V prítomnosti svorky je rozrezaný a slučka je skreslená.
Ak je potrebná vyprázdňovacia enterotómia, vykoná sa asepticky, s hrubou ihlou pripojenou k vysávaču a prepichovací otvor bude upchatý v burze, pričom treba dbať na to, aby neostenizovala lúmen. Ručne preskúmajte črevo po celej jeho dĺžke, aby nezostalo po zvyšných prírubách. Ak je životaschopnosť slučky neistá, bude pokrytá horúcimi soľnými kompresami a zmeny farby a motility budú sledované niekoľko minút.

Je indikované hojné intraoperačné zavlažovanie peritoneálnej dutiny teplým soľným roztokom a roztokom antibiotika: bacitracín 50 000 IU, kanamycín 50 mg.

pooperačne pacienti vyžadujú intravenóznu resuscitáciu s obnovením hydroelektrolytickej rovnováhy a podaním antibiotík. Všetci pacienti potrebujú kryštalický roztok draslíka, ktorý kompenzuje objemový deficit a náhrady plazmy. Účinnosť korekcie sa overuje tak, že sa získa normálny krvný tlak a srdcová frekvencia, prietok moču a uspokojivý venózny tlak, koncentrácia elektrolytu v sére čo najbližšie k normálu.

prognóza

Úmrtnosť pri chirurgicky liečených oklúziách uškrtenia sa pohybuje od 0 do 4%. Je ovplyvnená celkovým stavom pacienta, intervalom nástupu a hospitalizácie a jeho príčinou - najmä pri rakovine. Riziko recidívy po oklúzii príruby je 10%.

Volvulus tenkého čreva má úmrtnosť 3 - 15%. Oneskorenie diagnostiky zvyšuje úmrtnosť. Prijateľná hranica intestinálnej resekcie je zvyčajne 25 cm pri neporušenej ileocekálnej chlopni a 42 cm bez ileocekálnej chlopne.

Pre deti, ktoré mali malrotáciu, sú prognózy nepriaznivé, pokiaľ nedôjde k asociácii iných abnormalít alebo veľkej resekcie čreva. Lepiace prekážky a opakujúci sa volvulus sú najbežnejšími komplikáciami a pri vzdelávaní pacienta je možné ich včas rozpoznať a dať lekárovi najavo, že sa dajú ľahko liečiť. Miera opakovania je 10%.

Pacienti, u ktorých sa vyvinie syndróm krátkeho čreva, budú mať deficit telesnej hmotnosti s deficitom intelektuálnych schopností a psychomotorického vývoja. Tieto deti majú tiež vysokú úmrtnosť.