Vonkajšia bronchiálna astma - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Variabilná, prerušovaná, úplne alebo čiastočne reverzibilná obštrukcia dýchacích ciest spôsobená alergickými látkami z prostredia alebo látkami z pracovného prostredia v dôsledku zápalu a hyperreaktivity dýchacích ciest. Klinicky je vonkajšia (aj vnútorná) bronchiálna astma charakterizovaná záchvatmi dýchavičnosti v dôsledku bronchokonstrikcie. Pod status asthmaticus (závažný astmatický záchvat) sa rozumie závažný astmatický záchvat odolný voči liečbe, ktorý trvá najmenej 24 hodín.

Výskyt/epidemiológia

Uprednostňuje sa u detí a dospievajúcich, môžu sa však týkať všetkých vekových skupín.

Prevalencia u dospelých asi 5%; u detí do 10%.

Asi 15% populácie trpí nešpecifickou precitlivenosťou na priedušky.

Alergické dispozície, genetické faktory: ak obaja rodičia trpia alergickou bronchiálnou astmou, deti majú 60 - 80% riziko ochorenia.

Asi u 25% pacientov s alergickou rinitídou sa v priebehu života objaví aj bronchiálna astma (tzv. Spodná zmena).

Ľudia, u ktorých je možné zistiť polymorfizmus v géne ORMDL3, majú o 70% vyššie riziko bronchiálnej astmy.

Zaujímavé tiež

Zriedkavo fibroblastický, stredný, lokálne agresívny rast vyskytujúci sa výlučne v koži.

Etiopatogenéza

IgE sprostredkovaná hypersenzitívna reakcia imunitného systému okamžitého typu na inhalačné alergény. Ide o bielkovinové telieska, na ktoré väčšina ľudí nemá alergickú (patologickú) reakciu. Prvým krokom v patogenéze alergickej astmy je senzibilizácia. Alergén je fagocytovaný bunkou bronchiálneho systému, ktorá predstavuje antigén (APC = alveolárny makrofág - dendritická bunka), a príslušný antigén je prítomný na svojom povrchu ako súčasť komplexu MHC-II. Po migrácii do regionálnej lymfatickej uzliny sa nadviaže kontakt s naivnou pomocnou bunkou T, ktorá sa diferencuje na bunku Th2 a produkuje tak cytokíny špecifické pre Th2 (Il-4, interleukín-5, interleukín-9, Interleukín-13) je schopný stimulovať plazmatické bunky k produkcii alergén-špecifických IgE protilátok. Zahrnuté sú aj ďalšie populácie lymfocytov, ako sú gama-delta T bunky, Th17 bunky, Th9 bunky a ILC2.

Následný eozinofilný zápal bronchiálnej sliznice sprostredkovaný IgE s uvoľňovaním zápalových mediátorov zo žírnych buniek, bazofilných leukocytov a makrofágov indukuje epiteliálne poškodenie bronchiálnej sliznice, hyperpláziu pohárikových buniek, kontrakciu bronchiálnych svalov, edém sliznice a sekréciu tuhej sliznice. Nasledujúce mediátory žírnych buniek majú patogenetickú úlohu pri zápale sprostredkovanom IgE: histamín, leukotriény, bradykiníny, prostaglandíny, enzýmy ako tryptáza a chymáza, proteoglykány a chemokíny (vrátane Il-4, interleukín-5, TNFalfa, RANTES = CCL5, eotaxín).

Autonómna inervácia priedušiek hrá ďalšiu úlohu v patogenéze alergickej astmatickej reakcie. Dajú sa zistiť funkčné poruchy acetylcholínových receptorov, ktoré pôsobia ako bronchodilatanciá. Ďalej sa z autonómnych C-vlákien uvoľňujú prozápalové neuropeptidy, ako napríklad látka P.

Dlhodobými následkami eozinofilného zápalu priedušiek sú chronické procesy remodelácie s fibrózou a hypertrofiou hladkého svalstva.

Príčina nešpecifickej precitlivenosti dýchacích ciest, ktorá sa tiež vyskytuje vo forme vonkajšej (aj vnútornej) astmy, je nakoniec nejasná.

Spúšťacie (alebo spoločné spúšťacie) faktory, ktoré sú vhodné na vyvolanie astmatických reakcií:
Fyzická námaha (astma vyvolaná cvičením - pozri tiež anafylaxiu závislú od námahy závislej od pšenice).
Infekcie: Vírusové, bakteriálne a mykotické infekcie môžu vyvolať astmatický záchvat pri vonkajšej aj vnútornej astme.
Ďalšie faktory: teplotné vplyvy ako chlad, psychický stres.

prejav

Alergická (vonkajšia) astma začína v detstve.

Klinický obraz

Diagnóza „astma“ je klinická diagnóza. Je založená na charakteristických sťažnostiach a príznakoch a dôkazoch o obštrukcii dýchacích ciest a/alebo bronchiálnej hyperreaktivite. Charakteristický je opakovaný výskyt záchvatovitej, často nočnej dýchavičnosti a/alebo tlaku na hrudníku a/alebo kašľa so spútom a bez neho.

Bronchiálna obštrukcia sa môže vyskytnúť okamžite, v priebehu niekoľkých minút alebo po intervale 4 - 8 hodín po expozícii alergénu.

Ak sa vyskytnú všeobecné príznaky ako bolesť svalov, artralgia alebo horúčka so zvýšením ESR a leukocytóza 6-8 hodín po expozícii alergénu, musí sa zvážiť exogénna alergická alveolitída.

Sťažnosti môžu byť prerušované napr. B. situačné (napr. Súvisiace s pracoviskom: múčny prach, izokyanáty) alebo súvisiace s polohou (napr. V kontakte so zvieratami), sezónne, napr. Počet peľov (sezónna alergická astma) alebo tiež nepretržite.

Auskultácia: Zvuky suchého pozadia (sipot, pískanie, hučanie) počas auskultácie, ak je to potrebné vyprovokovať vynúteným vypršaním platnosti; predĺžená expirácia.

So silnou obštrukciou s nadmerným nafúknutím pľúc alebo výrazným emfyzémom, často veľmi tiché zvuky dýchania (tiché pľúca).

Počas záchvatu pacient sedí vzpriamene a dýcha pomocou pomocných dýchacích svalov

S ťažkou dýchavičnosťou (najmä v detstve): stiahnutie hrudníka (najmä jugulum, medzirebrové, epigastrické);

Ak sa pacient vyčerpá, môžu sa vyskytnúť alternatívy dýchania (striedanie hrudného a brušného dýchania)

Dôkazy o obštrukcii dýchacích ciest môžu chýbať v intervale bez príznakov.

Chronický kašeľ bez astmy (ako ekvivalent astmy) môže byť známkou bronchiálnej astmy.

Tachykardia: pravdepodobne pulsus paradoxus (pokles inspiračného tlaku krvi> 10 mmHg)

Stupeň obštrukcie dýchacích ciest (pozri tiež klasifikáciu podľa stupňov kontroly astmy).

Stupeň I (nízky): nízka dýchavičnosť, difúzne pískanie
Fáza II (mierna): pokojová dýchavičnosť, použitie doplnkových dýchacích svalov, hlasné pískanie, normálna alebo obmedzená Gaussova výmena
Stupeň III (závažný): ťažká dýchavičnosť, cyanóza, použitie doplnkových dýchacích svalov, sipot alebo nedostatok dychových zvukov (tiché pľúca), pulsus paradoxus (s nadmerným nafúknutím pľúc, 30 - 50 mm Hg za sekundu).

Klasifikácia podľa stupňov kontroly astmy. Stupeň kontroly astmy závisí od príznakov prevládajúcich počas dňa a noci, obmedzení denných činností, funkcií pľúc, potreby núdzových liekov a frekvencie exacerbácií.

Stupeň 1. Kontrolovaná bronchiálna astma
Stupeň 2. Čiastočne kontrolovaná bronchiálna astma
Stupeň 3. Nekontrolovaná bronchiálna astma

diagnóza

Dôkazy o variabilnej a/alebo cvičením vyvolanej obštrukcii dýchacích ciest prostredníctvom testu funkcie pľúc (pozri spirometriu nižšie).

Diagnostika alergického štádia (kožné vpichy, špecifické IgE v sére, eozinofilné granulocyty a ECP zvýšené v krvi a spúte)

EKG: Známky preťaženia pravého srdca

Laboratórium: krvný obraz, BSG (CRP). Vyšetrenie spúta

Odlišná diagnóza

Refluxné choroby: u pacientov s gastroezofageálnym refluxom sa môže vyskytnúť malé množstvo nočnej aspirácie žalúdočných sekrétov. Môže na to reagovať hyperreaktívny bronchiálny systém s príznakmi chronického kašľa a bronchitickými príznakmi.

Atypická pneumónia (zdĺhavý priebeh)

Ašpirácia, napr. B. Cudzie telesá

Neuromuskulárne ochorenia (poruchy dýchacej pumpy)

Postinfekčné poruchy (napr. Čierny kašeľ, bronchiolitis obliterans)

Psychosomatické poruchy dýchania (psychogénna hyperventilácia,

Dysfunkcia hlasiviek (napr. Dysfunkcia hlasiviek - VCD)

Chronický pretrvávajúci kašeľ inej etiológie

Chronická obštrukčná bronchitída s/bez emfyzému (CHOCHP)

Difúzne parenchýmové pľúcne choroby (vrátane exogénnej alergickej alveolitídy, sarkoidu) tuberkulóza

Cystická fibróza (cystická fibróza)

terapia

Cieľom akejkoľvek liečby astmy je dosiahnuť alebo udržať stav kontrolovanej astmy. Posúdením stupňa kontroly sa definuje aj cieľ terapie.

Poznámka: Každý pacient by mal dostať písomný liečebný plán (s pohotovostným plánom a potrebnými záchrannými liekmi), ako aj výcvik na astmu.

Mali by sa zamerať na nasledujúce terapeutické ciele v závislosti od veku a komorbidít pacienta:

Normalizácia alebo dosiahnutie najlepšej možnej funkcie pľúc a zníženie bronchiálnej hyperreaktivity;
Zlepšenie zdravia a kvality života súvisiacej s astmou;
Zníženie úmrtnosti súvisiacej s astmou.

Farmakoterapia: Ak je možné spúšťací mechanizmus astmatického záchvatu blokovať liekmi, je indikovaná lieková terapia. Najdôležitejšie antiastmatiká sú dostupné na inhalačné použitie.

Poznámka: Ak existuje niekoľko foriem podania účinnej látky, mala by sa uprednostniť inhalácia.

Lieky sa delia na:

Terapeutiká na požiadanie pre rýchlu symptomatickú liečbu
a
Dlhodobé lieky

Terapeutiká na požiadanie pre rýchlu symptomatickú liečbu

SABA = krátkodobo pôsobiaci agonista beta-2: rýchlo pôsobiace beta-2 sympatomimetiká. Patria sem: fenoterol, salbutamol, terbutalín a zdĺhavý formoterol.
Inhalačné krátkodobo pôsobiace sympatomimetikum beta-2 (SABA) plus anticholinergikum vo fixnej kombinácii: fenoterol plus ipratropium
Teofylín (kvapky alebo roztok = prípravky s rýchlym uvoľňovaním účinných látok)

Inhalačné kortikosteroidy (ICS = inhalačné kortikosteroidy): beklometazón, budezonid, flutikazón a ďalšie.
LABA = dlhodobo pôsobiaci agonista beta-2: inhalačné dlhodobo pôsobiace sympatomimetiká beta-2. Patria sem: formoterol, salmeterol
Antagonista leukotriénových receptorov (LTRA): Montelukast
Kombinované prípravky ICS/LABA: formoterol/beklometazón, formoterol/budezonid, salmeterol/flutikazón

Iné lieky (majú sa používať iba v odôvodnených prípadoch):

Systémové glukokortikosteroidy
Teofylín (prípravky s predĺženým uvoľňovaním)
Omalizumab: Liečba anti-IgE monoklonálnou protilátkou: Omalizumab je voľbou pre dospelých a deti od 6 rokov s ťažkou perzistujúcou (IgE sprostredkovanou) alergickou astmou.

SCIT/SLIT: Špecifická imunoterapia pre alergickú astmu: Použitie špecifickej subkutánnej (SCIT) alebo sublingválnej imunoterapie (SLIT) pre alergickú astmu vyžaduje individuálnu indikáciu, pretože jej účinnosť pri astme podľa súčasných štúdií nebola potvrdená. Odporúča sa, ak existuje senzibilizácia na niekoľko jednotlivých alergénov a ak je ochorenie krátke. Špecifická imunoterapia je kontraindikovaná pri nekontrolovanej alebo ťažkej astme s FEV1 ≤ 70% cieľovej hodnoty (u dospelých).

Poznámka: Špecifická imunoterapia v zásade nenahrádza účinnú antiastmatickú farmakoterapiu.

Stupňovitý diagram dlhodobej liečby astmy pozri nižšie bronchiálna astma (prehľad)