Vretenovité bunkové sarkómy kože a podkožného tkaniva u psov - LABOKLIN GMBH; LABORATÓRIUM KLINICKEJ DIAGNOSTIKY
Lokálne invazívne tumory vretenovej bunky sú rôzne mezenchymálne novotvary, ktoré vykazujú množstvo klinických a histopatologických podobností. Do tejto skupiny sa obvykle zaraďujú fibrosarkómy, malígne nádory plášťa periférnych nervov (syn. Neurofibrosarkómy), myxosarkómy, liposarkómy, leiomyosarkómy, nediferencované a pleomoprhové sarkómy a nádory perivaskulárneho pôvodu. Z dôvodu morfológie týchto novotvarov v tvare vretena nie je spoľahlivá svetelná mikroskopická diferenciácia buniek pôvodu často možná. Preto sa v rutinnej diagnostike ustálilo jednotné označenie „tumory vretenových buniek“ alebo „vretenovitý bunkový sarkóm“ (anglicky: „soft tissue sarcoma, vřetenobunkový sarkóm“).
Ostatné mezenchymálne nádory, ako sú rabdomyosarkómy, sarkómy synoviálnych buniek, hemangiosarkómy, histiocytárne sarkómy, osteo- a chondrosarkómy, sa liečia osobitne kvôli charakteristickej histologickej diferenciácii a/alebo odlišnému biologickému správaniu.
Epidemiológia
V zásade sa vretenovité diferencované sarkómy môžu vyskytnúť kdekoľvek v tele psa. Väčšina z týchto novotvarov je lokalizovaná v koži a podkoží, pričom malígne nádory periférnych nervových obalov a nádory perivaskulárnych buniek vykazujú predovšetkým určité sklony k končatinám. Postihnuté sú väčšinou staršie zvieratá a neexistuje jasná pohlavná predispozícia.
Biologické správanie
Nádory vretenových buniek majú tendenciu rásť lokálne infiltračne. V dôsledku tvorby pseudokapsuly sa tieto novotvary môžu javiť ako makroskopicky dobre ohraničené, zatiaľ čo mikroskopické rozšírenie často presahuje túto zónu a v susedných tkanivách už existujú nádorové mikrosatelity (obr. 1). Zodpovedajúcim spôsobom sa recidívy vyskytujú často s neúplne odstránenými nádormi. Riziko metastázovania histologicky dobre diferencovaných novotvarov možno klasifikovať ako nízke. Ak je diferenciácia nádorového tkaniva slabá, metastázy sú bežnejšie. Tieto sa nachádzajú najmä v pľúcach a lymfatických uzlinách.
Patologická diagnostika
1. Cytológia:
Cytológia môže byť užitočným vyšetrením pri diagnostike vretenovitých diferencovaných nádorov (obr. 2). S určitými obmedzeniami je vhodný na kontrolu jednotlivých buniek s ohľadom na vyjadrenie malignančných kritérií. Pretože sarkómy vretenových buniek často rastú veľmi kompaktne a môžu uvoľňovať tak málo bunkového materiálu, nie je vždy k dispozícii dostatok buniek na cytologickú (podozrenie) na diagnózu. Ďalej v prípade vretenovitých novotvarov nie je vždy možná jasná cytologická diferenciácia od proliferácie fibroblastov v priebehu tvorby granulačného tkaniva, pretože tieto reaktívne vytvorené bunky môžu mať tiež kritériá cytologickej malignity.
2. Histolopatologické spracovanie:
V rámci prípravy na histopatologické vyšetrenie sa excisát najskôr vyšetrí makroskopicky. Ak je vymedzenie zo zdravého tkaniva zjavné nedostatočné alebo nepresné, resekčné okraje sú zafarbené aj indickým atramentom (obr. 3). To zaisťuje spoľahlivé hodnotenie okrajov rezu s ohľadom na úplné odstránenie novotvaru počas následného mikroskopického vyšetrenia. Podľa medzinárodných pokynov pre histopatologické spracovanie vzoriek tkaniva („Odporúčané pokyny pre odosielanie, orezávanie, hodnotenie okrajov a hlásenie vzoriek biopsie tumoru vo veterinárnej chirurgickej patológii.“; Vet Pathol. 2011 Jan; 48 (1): 19-31.) nádor, jeho okraje a všetky biopsie nádorového lôžka sú vložené osobitne a zodpovedajúcim spôsobom označené.
Histologické vyšetrenie tkanivových rezov sfarbených hematoxylínom a eozínom je najspoľahlivejším diagnostickým nástrojom pri vyšetrovaní lokálne invazívnych sarkómov (obr. 4). Ich význam spočíva najmä v riešení diferenciácie tkaniva a formy expanzie, ako aj v hodnotení resekčných okrajov.
V rutinnej diagnostike sa tieto nádory označujú ako nádory z vretenovitých buniek a trojstupňový grading podľa Mc Sporran et al. (Vet Pathol. 2009 Sep; 46 (5): 928-33.). Ako základ pre túto klasifikáciu sa používa diferenciácia nádorov, mitotický index v 10 zorných poliach so 400-násobným zväčšením a prítomnosť nekrózy. Súčet spomenutých faktorov umožňuje klasifikáciu vzostupne (tab. 1). To je obzvlášť dôležité v prípade vretenovitých nádorov, ktoré boli odstránené z okraja. Podľa súčasného stavu poznania vykazujú nádory I. stupňa významne menšiu recidívu ako zodpovedajúcim spôsobom novotvary vyššieho stupňa. Okrem toho treba so zvyšujúcim sa stupňom nádoru predpokladať zvýšené riziko metastáz.
Tabuľka 1. Prehľad histologického stupňa sarkómov vretenových buniek
Diferenciácia
1 = sarkóm podobný pôvodnému tkanivu
2 = zle diferencovaný sarkóm s prístupným tkanivom pôvodu
3 = nediferencovaný sarkóm
B Mitotický index
1 = 0 - 9
2 = 10-19
3 => 19
C nekróza nádoru
0 = žiadna nekróza
1 = ≤ 50% nekrózy
2 => 50% nekrózy
Histologický stupeň (suma A + B + C)
I = ≤ 3
II = 4 - 5
III => 6
3. Imunohistológia
Na stanovenie histogenézy sarkómov vretenových buniek je k dispozícii množstvo imunohistologických markerov (obr. 5). Väčšina z nich však nie je špecifická pre typ nádoru, ktorý si často vyžaduje rozsiahly súbor protilátok. Nakoniec, kvôli prekrývajúcim sa imunohistologickým profilom rôznych novotvarov, nie je vždy možné spoľahlivo osloviť pôvodnú bunkovú populáciu. Avšak vzhľadom na veľmi podobné biologické správanie týchto nádorov sa zdá, že určenie histogenézy má prognostický význam len zriedka. Na rozlíšenie možných diferenciálnych diagnóz s podobnou histologickou diferenciáciou, ale odlišným biologickým potenciálom (napr. Amelanotický melanóm, solídny hemangiosarkóm, trichoblastóm vretenových buniek), má imunohistológia veľký význam. Ďalej je možné proliferačnú aktivitu určiť pomocou vhodných markerov (Ki-67, PCNA), ktoré súvisia s diferenciáciou nádoru.
terapia
Chirurgická resekcia je v zásade liečbou voľby pri lokálne invazívnych nádoroch vretenových buniek. Dostatočne veľká vzdialenosť v zdravom tkanive má zásadný význam. V optimálnom prípade sa v každej dimenzii zachová hrana rezu najmenej 3 cm.
Zobrazovacie testy (CT, MRI) môžu pomôcť pri hodnotení rozsahu nádoru. V závislosti od umiestnenia (napr. Končatiny, hlava) však môže byť úplná resekcia ťažká alebo dokonca nemožná. V prípade recidívy alebo neúplného odstránenia primárneho nádoru sa odporúča následná resekcia. V prípade nádorov vyššieho stupňa môže byť indikovaná amputácia postihnutej končatiny na úplné odstránenie.
Makroskopicky viditeľné sarkómy mäkkých tkanív všeobecne vykazujú nízku citlivosť na chemoterapiu alebo ožarovanie. Ako adjuvantná terapia sa však osvedčila radiačná terapia, najmä v prípade okrajového chirurgického odstránenia. Užitočná môže byť aj paliatívna radiačná terapia na včasné, nefunkčné recidívy alebo mikroskopické zvyšky nádoru. Samotná chemoterapia spôsobuje remisiu nádoru iba v ojedinelých prípadoch. Chemoterapiu je možné uskutočniť pri nádoroch 3. stupňa z dôvodu zvýšenej tendencie metastázovať.
predpoveď
Prognóza sarkómov vretenových buniek závisí najmä od histologického odstupňovania a možnosti úplnej resekovateľnosti. Dobre diferencované nádory (stupeň I) majú pomerne priaznivú prognózu aj pri nedostatočnej resekcii. S touto diferenciáciou sa vo všeobecnosti neočakávajú metastázy. Pretože postihnuté zvieratá sú zvyčajne staršie a tieto nádory často rastú pomaly, choré zvieratá často umierajú na iné zmeny súvisiace s vekom ako na účinky rastu nádorov. Pri nádoroch vyššieho stupňa sa prognóza lokálnej recidívy a riziko metastáz zhoršuje. Veľkorysá vzdialenosť tu má preto osobitný prognostický význam.
Záver
Sarkómy vretenových buniek sú dôležitou diferenciálnou diagnostikou pre zvýšenie kože a podkožného tkaniva u psov. Sú náchylné na infiltračný a lokálne deštruktívny rast.
So znižujúcou sa diferenciáciou tkanív sa zvyšuje riziko metastáz. Diagnóza a klasifikácia diferencovaného tumoru vretenovitých buniek, ako aj hodnotenie resekčných okrajov by sa mali nakoniec vykonať histologicky.
Cytologické a imunohistologické vyšetrenia môžu byť dôležité pri stanovení (podozrení) diagnózy a pri odlíšení od diferenciálnych diagnóz. Pri sarkóme mäkkých tkanív je prvou voľbou chirurgické odstránenie. Okraje resekcie u zdravých jedincov a histologické odstupňovanie sú obzvlášť prognosticky významné.
Súbory na stiahnutie pre tento článok:
Obr. 1: Excízia tumoru vretenovej bunky
Obr. 2: Cytológia dobre až stredne diferencovaného sarkómu
Obr. 3: Farbenie resekčných okrajov indickým atramentom a zobrazenie v histologickom vzorke
Obr. 4: Histológia tumoru vretenovej bunky (stupeň 2)
Obr. 5: Imunohistológia tumoru vretenovej bunky (stupeň 1) - expresia kyslého proteínu gliálnych vlákien (GFAP) naznačuje nádor periférneho nervového obalu.