VÝŽIVA (DYSTROFIA) DIEŤA A MALÉHO DIEŤA

Dystrofia je termín, ktorý definuje chronickú výživovú poruchu charakteristickú pre kojencov a malé deti. Termín „chronický“ sa vzťahuje na spomalenie alebo zastavenie rastu na obdobie najmenej jedného mesiaca s odchýlkou dvoch štandardných odchýlok od normálneho veku alebo s deficitom najmenej 10% v porovnaní s priemernými hodnotami pre vek. V súčasnej dobe termín dystrofia, zavedené francúzskymi autormi, býva nahradené bielkovinovo-kalorickou podvýživou, anglosaského pôvodu.

Dystrofia je jednou z hlavných príčin chorobnosti a úmrtnosti v krajinách s nízkym príjmom; v Rumunsku je to stále vážny problém, ktorého hlavnou príčinou je sociálny rozvoj, nízka sociálno-ekonomická úroveň a v menšom počte prípadov chronické choroby, ktoré narúšajú výživu alebo špecifické situácie (dezorganizované rodiny, opustené deti, nelegitímne týraný, závislosť rodičov od alkoholu alebo drog).

Dystrofia môže byť primárna a sekundárna, akútna alebo chronická, reverzibilná alebo nevratná. Primárna podvýživa je to spôsobené neprimeraným stravovacím príjmom na udržanie zdravia: zmenený vzťah matky a dieťaťa, nedostatočné vzdelanie, chudoba, obmedzujúce stravovacie návyky a tabu (etnické, náboženské). Sekundárna podvýživa je dôsledkom chorôb, ktoré buď interferujú s príjmom potravy, alebo zvyšujú straty alebo dopyt po energii a bielkovinách.

nedostatok potravín (ex alimentatione)

kvantitatívne hypogalaktia u matky, príliš malé množstvá u umelo alebo zmiešaných dojčiat, nesprávne riedenie mlieka, psychogénna anorexia, anorexia sekundárne spôsobená závažnými chronickými ochoreniami, hyperkatabolické stavy, poruchy prehĺtania, opakované alebo pretrvávajúce zvracanie, malabsorpčné syndrómy, slizničné atrofie.

kvalitatívne: PROTEÍN (nadbytočná múka, nesprávna diverzifikácia, vegetariánska strava, nadmerná strata bielkovín - exsudatívne enteropatie, vrodený nefrotický syndróm, Leinerova choroba); uhľohydrát (bez cukru z kravského mlieka); esenciálne mastné kyseliny; selektívne nedostatky (malabsorpčné syndrómy); hyperproteínová diéta (prestane rásť).

infekčné choroby (ex infekcia): akútne alebo opakujúce sa, ale najmä chronické.

chronické neinfekčné choroby (a ústava): dedičné metabolické choroby; chromozomálne poruchy; svalové dystrofie; chronické infantilné encefalopatie; chronické choroby srdca, pečene, obličiek, pľúc.

nedostatok starostlivosti (a čistenia): neprítomnosť matky; prostredie nepriaznivé pre vývoj dieťaťa; emočné nedostatky; nedodržiavanie pravidiel správnej výživy.

Správne posúdenie výživového stavu

z. Štandardné rastové krivky: pása, hmotnosti, lebečného obvodu v závislosti od veku a pohlavia. Štandardné odchýlky (DS) alebo percentily označujú odchýlky od stredných hodnôt pre štandardnú populáciu.

b. Antropometrické ukazovatele:

Hmotnostný index (PI) = skutočná hmotnosť/ideálna hmotnosť pre vek . Podľa tohto kritéria existujú tri stupne dystrofie:

stupeň I: IP = 0,89 - 0,76; váhový deficit je 10-25%

stupeň II: IP = 0,75 - 0,61; váhový deficit je 25 - 40%

stupeň III: IP pod 0,60; chudnutie je viac ako 40%.

Index výšky (IS) = skutočný pás/pás zodpovedajúci veku x 100

Stupne sa klasifikujú takto:

Výživový index (IN) = ideálna hmotnosť/hmotnosť pása

IN je presnejší ukazovateľ stavu výživy:

stupeň III: IN menej ako 0,70%

Priemerný obvod ramena: merané metrickým pásmom v polovici vzdialenosti medzi akromiónom a olecranom, poskytuje informácie o vývoji tukového tkaniva a svalovej hmoty. Hodnota pod 13 cm u dieťaťa staršieho ako jeden rok je indikátorom podvýživy.

Kožný záhyb tricepsu meria sa pomocou podnájmu.

Lebečný obvod (PC) je to fronto-parietálny obvod a má zásadnú úlohu pri hodnotení rastu v prvých troch rokoch života. U dojčiat sa môže na jeho výpočet použiť orientačný vzorec: PC (cm) = pás (cm)/2 + 10.

Obvod hrudníka (PT) to je samo osebe menej dôležité, ale je to určené pre výpočet pomeru PC/PT, ktorý musí byť do jedného roku superunitárny a potom podunitárny. PT sa meria na bradavkách počas dýchacej prestávky.

Nedostatok dostatočného príjmu plastov a energie môžu byť na chvíľu kompenzované telesnými rezervami. Preto sú podvýživy I. a II. Stupňa reverzibilné. Dlhodobé závažné deficity vedú k nezvratným zmenám:

_ regresia všetkých metabolických aktivít (bazálny metabolizmus, znížené intracelulárne zásoby vody, znížená syntéza bielkovín atď.);

_ znížená tráviaca tolerancia (stenčenie črevnej sliznice, nedostatok pankreatických enzýmov a črevných disacharidov);

_ zmeny acidobázickej a hydro-elektrolytickej rovnováhy, zmeny metabolizmu vitamínov;

_ strata schopnosti brániť sa proti infekciám.

Klinická klasifikácia podvýživy

IP = 0,9 - 0,76; IN = 0,9-0,81, hmotnostný deficit nižší ako 25%;

Normálny pás, stacionárna krivka hmotnosti;

Znížené množstvo tukového tkaniva na bruchu a hrudníku, zvyčajne sfarbená pokožka, vzhľad „slabého dieťaťa“;

Chuť do jedla, normálna tolerancia trávenia;

Dobrá prognóza, reverzibilná.

IP = 0,75 - 0,6; IN = 0,8-0,71; hmotnostný deficit 25-40%;

Normálny pás, klesajúca krivka hmotnosti v krokoch;

Tukové tkanivo prakticky chýba na hrudníku a bruchu, zmenšené na končatinách, bledá pokožka, dieťa je „veľmi slabé“;

Svalová hypotónia, nízka tráviaca tolerancia, znížená chuť do jedla;

Znížený metabolizmus a odolnosť voči infekciám;

Priaznivá prognóza, reverzibilná.

IP pod 0,6; IN pod 0,7; hmotnostný deficit nad 40%;

Nízky pás, krivka kontinuálneho klesania hmotnosti;

Generalizovaná absencia tukového tkaniva (vrátane „starej fácie“);

Koža s trofickými poruchami (vzhľad „vrecka na tabak“), erytém zadku, vredy, trojuholníková tvár, tenké bázy, živý vzhľad na rozdiel od celkového stavu, „batrachovské“ brucho, niekedy opuchy;

Narúša sa tráviaca tolerancia („hladná“ alebo infekčná hnačka);

Podchladenie, bradykardia, sklon ku kolapsu;

Vyhradená prognóza, ťažko sa dá zvrátiť.

mierna podvýživa (dystrofia I. stupňa, „slabé“ dieťa),

mierna podvýživa (dystrofia II. stupňa),

ťažké formy (dystrofia III. stupňa):

a) závažná bielkovinová kalorická podvýživa (marazmus, atrézia): IP je pod 0,60 z dôvodu globálneho nedostatku, energie a bielkovín. Klinický obraz opísaný vyššie sa v prvých 3-4 mesiacoch liečby dosť zlepšuje.

b) akútna podvýživa bielkovín (kwashiorkor) je to extrémna a typická forma podvýživy bielkovín kvôli selektívnej nedostatočnosti príjmu alebo opakovanými alebo chronickými infekciami. Zvyčajne sa vyskytuje v ranom detstve a je charakterizovaný edémom, hepatomegáliou (infiltráciou tuku), zmenami dýh, anémiou, hypokalciémiou.

V literatúre sa tiež opisuje niekoľko konkrétnych foriem podvýživy, ktoré sú menej časté ako vyššie uvedené: marasmický kwashiorkor, dystrofia z múky, dystrofia z kravského mlieka, vojnová dystrofia atď.

história si kladie za cieľ zistiť príčiny podvýživy tak v prenatálnom období, ako aj po narodení. Budú vyhľadané možné pôrodnícke udalosti, urobí sa dietetická anamnéza a budú požadované informácie o psycho-sociálnych podmienkach.

Klinické vyšetrenie bude hľadať zmeny charakteristické pre rôzne formy podvýživy a bude doplnené antropometrickými stanoveniami, ktoré umožňujú staging.

Posúdenie tráviacej tolerancie . Je nízka kvôli črevnej atrofii, nedostatku enzýmov a superinfekcii. Prítomnosť hnačiek a paradoxných reakcií je charakteristická: jedlo (chudnutie so zvyšujúcim sa podielom potravy) a hlad (chudnutie mimoriadne zvýraznené počas vodnej diéty). Dystrofická má nadváhu

Imunitná reaktivita je nízka so zvýšenou vnímavosťou na infekcie, ktoré progredujú vážne, bez horúčky alebo leukocytózy.

Vyšetrovania etiológie infekcií: hemogram, súhrn moču, urokultúra, kopokultúra, hemokultúra, koproparazitologické vyšetrenie, rádiografia pľúc, ex. O.R.L., reaktanty akútnej fázy.

Biologický viacnásobný syndróm: anémia, hypoproteinémia, hypoalbuminémia, zníženie koagulačných faktorov, hypolipémia, hypoglykémia, minerálne nedostatky.

Imunitný stav: elektroforéza, imunoforéza, hodnoty komplementu.

Zvýraznenie chorôb, ktoré narúšajú rast a vývoj (cystická fibróza, celiakia, HIV infekcia).

Profylaktické opatrenia zameria sa na:

prevencia výživových nedostatkov zabezpečením stravy primeranej veku, najmä podporou prirodzenej výživy v prvých 4 - 6 mesiacoch života. Umelým deťom sa poskytne mlieko zodpovedajúce ich veku a hmotnosti, v primeraných zriedeniach, osladené a obohatené ryžovým slizom;

dodržiavanie imunizačného plánu a správne a úplné liečenie infekcií;

náprava nevhodných podmienok prostredia a náprava psycho-sociálnych faktorov.

Obnova liečby dystrofie

_ hyperkalorická strava: kalorická potreba pri podvýžive sa pohybuje medzi 160 - 180 kcal/kgc/deň, dokonca 200 kcal/kgc/deň, v závislosti od stupňa podvýživy a terapeutickej odpovede. Táto hodnota sa dosiahne postupne, počínajúc 50 kcal/kgc/deň v prvých 2-3 dňoch, so zvýšením o 25 kcal/kgc/deň v závislosti od tolerancie trávenia. Návrat k normálnej kalorickej požiadavke (110 - 120 kcal/kg/deň) sa uskutoční po dosiahnutí normálneho IN;

_ strava s vysokým obsahom bielkovín je účinné z hľadiska obnovenia prírastku hmotnosti iba vtedy, ak je v korelácii so zvýšeným kalorickým príjmom proteínu 35-40 kcal/g. Začína sa to postupne s 1 g bielkovín/kgc/deň, v závislosti od tolerancie, zvýšenie je o 1-1,5 g/kgc/deň, až do 3 - 5 g/kgc/deň (vyššie hodnoty spôsobujú anorexiu, hyperosmolaritu), acidóza a dehydratácia). Používa sójové hydrolyzáty, kazeín, hyperproteínové jedlá s vysokou biologickou hodnotou (mäso, špeciálne mliečne recepty);

_ príjem sacharidov vyvoláva osobitné problémy, pretože nízka tráviaca tolerancia prostredníctvom vilóznej atrofie vedie k sekundárnej neznášanlivosti disacharidov. Monosacharidy sa používajú v koncentráciách 5 - 10% (glukóza 10 - 15 g/kg/deň) a 4 - 6% (fruktóza 7 - 8 g/kg/deň). Ak je tolerancia voči monosacharidom nízka, môžu sa podať polyméry glukózy, dextrinmaltosa, ktoré zabezpečujú uvoľňovanie molekúl glukózy v tele. Strava bude pozostávať z delaktizovaného mliečneho receptu s obsahom monosacharidov a/alebo polymérov glukózy alebo z remeselných prípravkov, pri ktorých existuje možnosť postupného zvyšovania obsahu monosacharidov. Obnova tolerancie laktózy sa zvyčajne uskutoční po niekoľkých týždňoch diéty a konsoliduje sa najmenej po 3 - 4 mesiacoch, kedy môžete vyskúšať podávanie laktózového prípravku.

_ príjem lipidov vyrába sa vo forme čiastočne odmastených prípravkov. MCT - triglyceridy so stredným reťazcom uhlíkových atómov, sú dobre znášané, ale nezabezpečujú príjem polynenasýtených mastných kyselín, respektíve esenciálnych, majú vyššiu osmolaritu a nízku kalorickú hodnotu, preto sú indikované najmä v prípade malabsorpcie lipidov pri steatorrhei. . Karnitín, ktorý je obsiahnutý v materskom mlieku a v niektorých špeciálnych receptoch, stimuluje prenos triglyceridov s dlhým reťazcom a tiež ich oxidáciu na mitochondriálnej úrovni. V zásade sa používajú buď špeciálne mliečne zmesi, do ktorých sa priemyselne pridávajú rastlinné oleje, alebo remeselné prípravky, do ktorých sa pridáva rastlinný olej po normalizácii stolice (1 - 2 týždne diéty) s postupným zvyšovaním množstva v závislosti od tolerancie.

_ príjem minerálov musí brať do úvahy odporúčanú dennú dávku: 5 mEq/kgc/deň draslíka; 1,4 mEq/kgc/deň horčík, 5 mg/kgc/deň Fe p.o. (posledný, po obnovení tráviacej tolerancie).

Denná potreba bude rozdelená na zodpovedajúci počet jedál, existujú prípady, keď sa kŕmenie vykonáva prvé dni nazogastrickou alebo enterálnou sondou.

Závažné prípady si vyžadujú hospitalizáciu na účely nepretržitého sledovania a nápravy metabolických porúch, ako aj na liečbu súvisiacich infekcií a na sledovanie odpovede na liečbu.

Psychická stimulácia dieťaťa je dôležitým doplnkom pri zotavení z podvýživy.

Kritériá na stanovenie účinnosti obnovy pri podvýžive

normalizácia stolice a črevného prechodu;

vzostupná váhová krivka (zvyčajne 2 - 3 týždne po normalizácii stolice, za podmienok podania vhodného bielkovinového a kalorického pomeru). Závažné nedostatky môžu byť sprevádzané počiatočným úbytkom hmotnosti v dôsledku ústupu edému. Je potrebné dôkladné potvrdenie tolerancie v závislosti od podaného pomeru najmenej do dosiahnutia IN 90% normálu;

zlepšenie imunitného stavu (najmenej po jednom mesiaci liečby);

neuromotorické a psycho-afektívne zotavenie;

priemerný čas na dosiahnutie klinického zotavenia je 6 - 8 týždňov.