Výplata zdravotného poistenia - čo musia platiť poistenci!
Musia sa platiť nielen príspevky na zdravotné poistenie, ale aj ďalšie náklady na lieky, pomôcky, pobyt v nemocnici a liečebné rehabilitačné opatrenia prichádzajú poistencom znova a znova. Aby sme vám poskytli stručný prehľad, najbežnejšie náklady a spôsob ich výpočtu sú vysvetlené tu:
Doplatky za lieky, obväzy a pomôcky
Za lieky na predpis, pomôcky a obväzy sa platí príplatok za poistencov vo veku od 18 rokov, za sirup proti kašľu a nosový sprej napríklad od 12 rokov. Toto sa počíta z 10% nákladov na produkt (nie na lekársky predpis) - minimálne 5,00 € a maximálne 10,00 €, ale neplatíte viac, ako stojí samotný produkt. Za pomôcky, ako sú inkontinenčné výrobky, rolovače alebo kompresné pančuchy, musíte sami platiť maximálne 10 EUR mesačne. Ak využijete pomoc v domácnosti, musíte zaplatiť 10% z nákladov za deň (min. 5 €, max. 10 €); to neplatí v prípade tehotenstva a pôrodu.
príklad 1
Spoluúčasť
10% zo 45,00 EUR je 4,50 EUR
Spoluúčasť 5,00 €
Príklad 2
Spoluúčasť
10% zo 67,00 EUR je 6,70 EUR
Spoluúčasť 6,70 €
Príklad 3
Spoluúčasť
10% zo 114,00 € je 11,40 €
Spoluúčasť 10,00 €
Príklad 4
Spoluúčasť
10% z 3,50 EUR je 0,35 EUR
Čiastka na úhradu 3,50 €
Neočakáva sa nijaké úzke miesto pre dodávku liekov kvôli spoločnosti Corona
Po istý čas sa vyskytli problémy s dodávkou liekov, takže niektorí pacienti nemôžu dostať svoje bežné lieky z lekárne. Pretože veľa tabliet, kapsúl a podobne sa vyrába v Číne a Indii, existujú obavy, že by koronavírus mohol spôsobiť ďalšie úzke miesta. Wolf-Dieter Ludwig, predseda drogovej komisie nemeckej lekárskej profesie, dáva všetko jasné: Podľa jeho vyhlásenia zatiaľ neexistujú jasné dôkazy o tom, že pandémia povedie k ďalšiemu nedostatku drog. Spoločnosti vždy pracovali na zásobách a podľa WHO už obnovili výrobu liekov.
Vyššia spoluúčasť pre pacientov?
V marci 2020 Spolková rada schválila zákon o spravodlivejšej hotovostnej súťaži. Cieľom tohto zákona je odstrániť úzke miesta v oblasti dodávok liekov. Zákon pre pacientov znamená, že v budúcnosti si budú môcť v lekárni zaobstarať drahší liek bez toho, aby museli platiť vyššie doplatky. Doposiaľ si pacienti musia platiť doplatok za drahší liek sami, pretože podľa § 31 ods. 2 SGB V neexistujú žiadne výnimky z dodatočných nákladov v prípade prekážok pri dodávke.
Pevná cena za lieky
Fixná cena je maximálna suma, ktorú zákonné zdravotné poistenie zaplatí za konkrétny liek. Množstvá a príslušné výrobky sú vopred určené pokladnicami. Ak je fixná cena zdravotnej poisťovne vyššia ako náklady na liek v lekárni, stačí zaplatiť doplatok za cenu lekárne, pretože zdravotná poisťovňa to ušetrila. Ak je liek drahší, ako ho zaplatí zdravotná poisťovňa, musí pacient okrem obvyklej spoluúčasti zaplatiť aj rozdiel do pevnej sumy ako doplatok. V takom prípade nie je zdravotné poistenie pripravené na pokrytie dodatočných nákladov na liek. Rozdiel musí zaplatiť pacient, aj keď je pacient oslobodený od platenia spoluúčasti. O vyšších nákladoch je ošetrujúci lekár povinný informovať pacienta. V takom prípade je vhodné požiadať lekára o lacnejšiu alternatívu.
Dobre vedieť!
Ak zdravotná poisťovňa stanovila pre liek pevnú cenu (zvyčajne nižšiu ako je cena v lekárni), počíta sa iba 10% z tejto ceny. Zákazník musí doplatiť rozdiel do ceny v lekárni.
Príklad: pevná suma je nižšia ako cena v lekárni
| Cena lieku v lekárni | 59,50 € |
| Pevná cena zdravotnej poisťovne: | 51,00 € |
| Dodatočné náklady k cene lekárne | 8,50 € |
| 10% spoluúčasť na fixnej cene zdravotného poistenia | 5,10 € |
| Legálne Spoluúčasť na cene lekárne (5 € - 10 €) | - |
| Vyplatené: spoluúčasť + rozdiel | 13,60 € |
Príklad: pevná suma je vyššia ako cena v lekárni
| Cena lieku v lekárni | 50,00 € |
| Pevná cena zdravotnej poisťovne: | 55,00 € |
| Dodatočné náklady k cene lekárne | 0,00 € |
| 10% spoluúčasť na fixnej cene zdravotného poistenia | - |
| Legálne Spoluúčasť na cene lekárne (5 € - 10 €) | 5,00 € |
| Vyplatené: spoluúčasť + rozdiel | 5,00 € |
Masáže a fyzioterapia na náklady zdravotného poistenia?
Zdravotná poisťovňa hradí iba časť nákladov na terapeutické výrobky. Pri klasickej masážnej terapii je zvyčajne predpísaných 6 aplikácií a pacient hradí 10% nákladov. Napríklad klasická masážna terapia (BMT) stojí 10,21 EUR za aplikáciu a doplatok sa počíta takto:
10,21 EUR za žiadosť x 10% spoluúčasť = 1,02 EUR zaokrúhlené
1,02 € x 6 aplikácií = 6,12 €
Existuje tiež poplatok za predpis vo výške 10,00 EUR.
6,12 € za ošetrenie + 10,00 € za recept = 16,12 € doplatok
Pobyt hospitalizovaných v nemocnici
V prípade hospitalizácie v nemocnici je potrebné zaplatiť príspevok 10 € za kalendárny deň. Aj keď ste prijatí pár minút pred polnocou a nasledujúci deň ráno ste prepustení, počíta sa to za dva kalendárne dni. Spoluúčasť je obmedzená na 28 dní = 280 EUR ročne. Ak zostanete niekoľkokrát ročne, budú sa brať do úvahy už vykonané platby. V prípade pôrodnej starostlivosti však neplatí vlastný príspevok pacienta.
Cestovné náklady do nemocnice
Cestovné náklady hradí zdravotná poisťovňa iba s predchádzajúcim súhlasom, ak sú predpísané lekárom a sú absolútne nevyhnutné z lekárskeho hľadiska. Podľa § 60 SGB V to platí iba pre tieto cesty:
na stacionárne ošetrenie
v sanitke do nemocnice
v sanitke, ak je to z lekárskeho hľadiska potrebné
na špeciálnu ambulantnú liečbu, napríklad na onkologické ožarovanie a chemoterapiu alebo dialýzu
na ambulantnú prevádzku (podľa § 115b SGB V)
na pred a po nemocničnom ošetrení v nemocnici (podľa § 115a SGB V), ak sa tak zabráni alebo skráti úplné alebo čiastočné nemocničné ošetrenie v nemocnici alebo ak to nemožno vykonať
na ambulantné ošetrenie u ľudí s ťažko zdravotne postihnutým ID a značkou aG, Bl alebo H
na ambulantné ošetrenie ľudí, ktorí potrebujú starostlivosť, s úrovňou starostlivosti 3
Príplatok predstavuje 10% cestovných nákladov a pohybuje sa v rozmedzí 5 - 10 EUR, nie je však nákladnejší ako skutočné náklady. Deti a mladí ľudia nie sú oslobodení od platenia cestovných nákladov.
Liečebná rehabilitácia - doplatok alebo oslobodené?
Zákonný poskytovateľ zdravotného poistenia:
Na rozdiel od prípadu hospitalizácie neexistuje žiadny limit spoluúčasti za ambulantnú alebo lôžkovú rehabilitáciu. Iba v prípade, že ambulantná rehabilitácia trvá dlhšie ako 42 dní alebo je hospitalizovaná dlhšie ako 6 týždňov, sa na doplatok vzťahuje najviac 28 dní. V prípade následnej liečby (AHB) je to tiež maximálne 28 dní.
Platiteľ dôchodkového poistenia:
V prípade ústavnej rehabilitácie platíte maximálne 42 dní. Za ambulantnú rehabilitáciu sa nemusia platiť žiadne doplatky. V prípade následného lekárskeho ošetrenia (AHB) prostredníctvom dôchodkového poistenia je potrebné uhradiť spoluúčasť 10 €/deň, a to najviac 14 dní. Berú sa do úvahy sumy, ktoré už boli vyplatené v nemocnici.
Platitelia úrazového poistenia:
Ak je zákonné úrazové poistenie nositeľom nákladov na rehabilitačné služby, obvykle nie je povinný platiť.
Jednotka nákladov PKV:
Pacienti so súkromným poistením musia skontrolovať zmluvné podmienky svojej tarify, aby zistili, či budú pokryté náklady alebo či budú musieť byť zaplatení v plnej výške alebo čiastočne.
Domáca starostlivosť o tých, ktorí starostlivosť potrebujú
Za služby ambulantnej starostlivosti nesie osoba, ktorá potrebuje starostlivosť, vlastný príspevok vo výške 10% z nákladov vynaložených počas prvých 28 dní v roku. Za každý recept sa platí poplatok 10 €. Aby sa zabránilo chudobe v starobe v prípade dlhodobej starostlivosti, v súčasnosti existujú rôzne pripoistenia dlhodobej starostlivosti. Ak už dostávate pomoc od úradu sociálnej starostlivosti, môžete byť od dodatočnej platby oslobodení.
Dodatočné náklady na ambulantné a stacionárne ošetrenie
Príplatok za ústavné kúry - vrátane liečebných postupov pre matky a deti - je desať eur za deň. V prípade ambulantnej liečby musí poistenec uhradiť aj náklady na stravu a ubytovanie. Tu môže fond zdravotného poistenia schváliť príspevok až do výšky 16 eur - pre chronicky choré malé deti sa môže tento príspevok zvýšiť až na 25 eur.
Zubné náhrady môžu stáť tiež veľa peňazí
Začína sa to vyplnením zuba. Ak si nechcete dať zuby vyplniť kontroverzným amalgámom, ale radšej keramikou alebo zlatom, dostanete od zubára faktúru. Zdravotné poistenie platí iba sumu, ktorú by platil za amalgámovú výplň, pokiaľ by ste si neuzavreli ďalšie zubné poistenie. Pri zubných náhradách platí poisťovateľ fixný príspevok vo výške 50% a pri pravidelnej starostlivosti o zuby dokonca až 65% sumy za štandardnú starostlivosť. Patrí sem lacná ponuka za fixnú cenu, napríklad pre kovový most. Dyhovanie koruniek v zadnej časti, implantáty a veľmi veľké mosty nebudú kryté, ale dostanete fixný príspevok na štandardnú starostlivosť.
Bonusová brožúra zubára je určená na pravidelné pripomínanie preventívnej starostlivosti. Skutočnosť, že môžete ušetriť aj hotovosť, je dôležitým plusovým bodom. Notebook nie je nikto povinný uchovávať, ale každý člen rodiny by ho mal mať. V prípade úplného zabezpečenia za posledných 5 rokov sa fixný príspevok od zdravotnej poisťovne zvyšuje o 20 percent, a za 10 rokov spolu o 30 percent. Dospelí dostanú jednu známku, pre deti a dorast sú to dve ročne. Ak vám chýba pečiatka, pretože ste sa skúšky nezúčastnili, musíte si každý termín uchovať minimálne 5 rokov, aby ste dostali bonus. Pretože pre zdravie je rozhodujúce aj to, či sú zuby zdravé a čisté.
Výnimka z doplatkov nielen pre nezamestnaných
Pravdepodobne ste zvedaví, kto to všetko zaplatí. Aby nikto nebol finančne preťažený svojimi spoluúčasťami, štát prijal nariadenie: Každý občan, ktorý je poistený v zákonnom zdravotnom poistení, musí na doplatkoch vynakladať najviac 2% svojho ročného hrubého príjmu. Špeciálny limit expozície 1% sa vzťahuje na ľudí, u ktorých sa preukáže, že sú chronicky chorí. Tí, ktorí prekročia túto sumu, môžu byť oslobodení od doplatku po zvyšok roka alebo môžu zaplatiť sumu vopred na celý rok, aby mohli ihneď dostať kartu s oslobodením. Stačí odoslať zhromaždené potvrdenia o dodatočných platbách spolu s vyplneným dotazníkom o vašich príjmoch.
Mnoho lekární už ponúka ukladanie príjmových dokladov, aby ušetrili nepríjemné zbierky pre bežných zákazníkov. Vaša zdravotná poisťovňa potom vypočíta váš individuálny limit, ktorý zohľadní príspevky pre deti a vydaté osoby, takzvané rodinné odpočty. Každý však musí prispieť minimálne. Pre poberateľov dávky v nezamestnanosti II (Hartz IV), sociálnej pomoci a životného minima sa používa štandardná sadzba dospelého pre celú rodinu.
Nižší doplatok prostredníctvom rodinného bonusu
Spoluúčasť za doplatky pre celú rodinu je teda 283,06 EUR (2%) alebo 141,53 EUR (1%, aj keď len jeden Kronikár v rodine). Čokoľvek nad túto sumu môže zdravotná poisťovňa na požiadanie preplatiť a uhradiť na účet.