Vysoký krvný tlak u detí z pohľadu rodinného lekára
Hypertenzia u detí z pohľadu rodinného lekára
Prvýkrát zverejnené: 7. marca 2016
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Zhrnutie
Zvykli sme si v tomto veku rýchleho občerstvenia, „zabaleného“, hyperkalorického a vysoko spracovaného, že sa stretávame s nadváhou v mladšom a mladšom veku a diagnostikujeme množstvo komplikácií, ktoré z tohto prebytku vyplývajú, vrátane hodnôt zvýšený krvný tlak. Ako často sa však meria krvný tlak u dieťaťa s normálnym výživovým stavom? Aké ľahké je to, pretože si to vyžaduje zariadenie prispôsobené veľkosti ramena malého pacienta?
V septembri 2015, na začiatku školského roka, napadol všetok dych rodinnej medicíny množstvo spisov potrebných na vstup do komunity. Boli sme nadšení, úprimne povedané, pri ich pohľade, ale splnili sme nádej, že nová vlna papierov je súčasťou opatrenia, ktoré zastaví lavínu mikrobiologických testov aplikovaných na deti bez subjektívnych prejavov a s normálnym klinickým vyšetrením. Nemalo to byť a stále sa snažíme vysvetliť rodičom a predškolákom, prečo by sme nemali byť „sterilní“ a obťažovať saprofyty, ale to môže byť predmetom ďalšej diskusie. Pre tento predmet je však dôležité, aby sa v dokumentoch potrebných na zápis do komunity vyžadovalo meranie krvného tlaku u detí starších ako 3 roky.
Skutočný výskyt pediatrickej hypertenzie (HBP) nie je známy na jednej strane kvôli nejasnej definícii u detí a na druhej strane z pediatrického klinického vyšetrenia, ktoré ako bežné gesto nezahŕňa meranie krvného tlaku (TK). Nie je to vždy ľahké, pretože to zahŕňa zabezpečenie optimálnych vyšetrovacích podmienok, ktoré odstraňujú úzkosť špecifickú pre daný vek. Prevalencia ochorenia sa pohybuje medzi 2% a 5%, najmä v súvislosti s rastúcou prevalenciou obezity (1) .
Kedy by sa malo začať s určovaním krvného tlaku u dieťaťa?
Vo veku nad 3 roky sa odporúča merať TK ako skríningovú metódu pri každoročnom hodnotení zdravotného stavu každého dieťaťa, existujú však situácie, v ktorých je nevyhnutné ísť pod túto hranicu (2):
1. Predčasnosť VLBW alebo iných novorodeneckých komplikácií vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť.
2. Vrodená srdcová vada (operovaná alebo nefunkčná).
3. Opakované infekcie močových ciest, hematúria alebo proteinúria.
4. Známe ochorenie obličiek alebo urologické malformácie.
5. Rodinná anamnéza vrodeného ochorenia obličiek.
7. Zhubné nádory alebo transplantácia kostnej drene.
8. Liečba liekmi, ktoré zvyšujú krvný tlak.
9. Iné systémové stavy spojené s hypertenziou (neurofibromatóza, tuberózna skleróza).
10. Prejavy naznačujúce intrakraniálnu hypertenziu.
Ako správne merať TK u dieťaťa?
Rovnako ako v prípade dospelých, odporúča sa nekonzumovať pred stanovením liekov alebo potravín s energizujúcim účinkom, ktoré sa majú merať po odpočinku 5 minút v sede, pričom dieťa sedí podopreté/ležiace na chrbte a má ruku (počas záznamu). ulnárna) na úrovni srdca (3,4). Na účely skríningu je tiež indikované meranie krvného tlaku v pravom ramene, pretože v prípade koarktácie aorty je možné zaznamenať nesprávny normálny krvný tlak, ak sa stanovenie vykonáva v ľavom ramene. Ak sa zistí zvýšený krvný tlak, je povinné meranie na horných a dolných končatinách (5). .
Auskultačné meranie pomocou štandardného tlakomeru sa považuje za zlatý štandard a vykonáva sa umiestnením stetoskopu do pulzu brachiálnej, proximálnej a strednej artérie ulnárnej jamky a pod spodným okrajom manžety, približne 2 cm nad ulnárnou jamkou (2). Používanie automatických zariadení má samozrejme výhodu v rýchlosti, ale detekcia vysokých hodnôt si vyžaduje overenie auskultáciou (6,7). Pre presnosť záznamov je dôležité používať automatizované prístroje, ktoré sú validované a odporúčané Britskou spoločnosťou pre hypertenziu alebo Európskou spoločnosťou pre hypertenziu, Medzinárodný protokol na meranie ambulantného TK, v lekárskych ordináciách alebo doma (vlastné monitorovanie). ) (8) .
Veľkosť manžety závisí od veľkosti ramena dieťaťa, a preto je zvolená tak, aby gumená manžeta pokrývala 40% dĺžky ramena a 80-100% obvodu. V zásade platí, že najväčšia manžeta, ktorá umožňuje umiestniť hlavu stetoskopu pod jeho úroveň, je správna (9). Obrázok 1 zobrazuje manžety na pediatrické použitie.
Pre tieto manžety sa odporúčajú štandardné veľkosti prispôsobené veku dieťaťa, ako je uvedené v tabuľke 1.
Diagnóza hypertenzie musí byť založená na niekoľkých meraniach vykonaných v kancelárii, pri rôznych príležitostiach (konzultácie). Aj keď sa hodnoty nájdené v kancelárii používajú ako referencia, tie, ktoré sa získajú doma, môžu byť presnejšie, ak sa vyhnete stresu z bieleho rúcha, čo môže zlepšiť hodnotenie liečených aj neliečených detí (8) .
Diagnostické kritériá pre hypertenziu u detí sú založené na koncepcii, že sa normálne hodnoty krvného tlaku menia s vekom, s variáciami súvisiacimi so zväčšovaním dieťaťa. Z tohto dôvodu nie je možné definovať hypertenziu na základe jedinej hodnoty krvného tlaku, ako je obvyklé u dospelých. U detí sa používajú tabuľky s percentami krvného tlaku, ktoré sa vypočítavajú podľa veku, pohlavia a percentilu pása. Vyhodnocuje sa v nich viac ako 70 000 detí v USA (AAH 2004) (2). Tieto tabuľky sú nevyhnutnými pracovnými nástrojmi a sú obsiahnuté v prílohách 1 a 2 (hodnoty TK podľa veku, pohlavia a percenta pasu) a prílohe 3 (percentily pasu).
Ako merať nameraný TK?
Krvný tlak je klasifikovaný podľa systolickej a diastolickej hodnoty podľa percentilov veku, pohlavia a pásu. Ak systolická alebo diastolická hodnota prekročí 90. percentil, meranie sa počas tej istej konzultácie opakuje dvakrát. Môžu sa teda vyskytnúť nasledujúce situácie (9):
- tak systolický, ako aj diastolický BP sú pod 90. percentilom; kontrolu sa odporúča opakovať po 1 roku.
- Prehypertenzia (AAH)/normálne vysoké TK (ESH): Systolický alebo diastolický TK nad 90. percentil, ale pod 95. percentil alebo TK> 120/80 mmHg a
Triedy hypertenzie sú tiež zhrnuté v tabuľke 2.
Pretože diastolická hypertenzia u detí je zriedka izolovaná bez sprievodnej systolickej hypertenzie, môžu sa ako jediný nástroj na sledovanie detskej hypertenzie použiť percentilové tabuľky pre systolický TK. Ak má dieťa po použití týchto tabuliek hodnoty krvného tlaku prehypertenziu alebo hypertenziu, potom je potrebné úplné vyhodnotenie vrátane použitia diastolických kriviek BP.
Prílohy 4 a 5 ilustrujú hodnoty systolického tlaku krvi podľa veku, pohlavia a výšky. Je potrebné poznamenať, že hodnoty pásu uvedené v tabuľke sú hodnoty namerané v určitom veku, v polovici roka. Najbližší pás sa tiež používa na interpretáciu krvného tlaku (9) .
Aké sú výskumy, ktoré by sa mali zamerať na deti s diagnostikovanou hypertenziou?
Odporúčané vyšetrenia sú rôzne, od jednoduchých ambulantných testov až po zložité neinvazívne skenovania a nakoniec až po invazívne testy. Ich výber je diktovaný anamnézou a objektívnym klinickým vyšetrením (1):
Ultrasonografia, Holterovo sledovanie, ale aj ďalšie vyšetrenia (angiografia, scintigrafia, počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia, vyšetrenie fundusu, polysomnografia atď.) Môžu byť súčasťou hodnotenia detskej hypertenzie na zistenie etiológie alebo na zistenie jej komplikácií. Ich odporúčanie presahuje rámec povinností rodinného lekára a spadá do kompetencie multidisciplinárneho tímu, v ktorom sa tieto prípady zvyčajne vyšetrujú (kardiológ, neurológ, nefrológ, pneumológ atď.).
Ako monitorovať deti zistené pri vysokých hodnotách TK?
Zvýšený krvný tlak v detstve sa považuje za rizikový faktor hypertenzie v mladej dospelosti. Esenciálnu hypertenziu, najmä u dospelých, možno zistiť u detí a dospievajúcich. Zvyčajne je charakterizovaná hodnotami, ktoré možno zahrnúť do 1. stupňa hypertenzie, ktoré sú často spojené s pozitívnou rodinnou anamnézou kardiovaskulárnych chorôb a nadváhy (2). Na druhej strane je sekundárna hypertenzia častejšia u detí ako u dospelých. U každého dieťaťa so zvýšeným krvným tlakom by sa preto mala brať do úvahy možnosť základnej príčiny.
Obrázok 2 zobrazuje monitorovací algoritmus detí detegovaných s hypertenziou.
Namiesto záverov. správy pre dom
Meranie TK je povinným rutinným gestom pri klinickom vyšetrení vo veku nad 3 roky. Rodinný lekár musí byť vybavený príslušným prístrojom na meranie krvného tlaku a musí byť oboznámený s interpretáciou získaných hodnôt. Detekcia vysokého krvného tlaku u detí si vyžaduje ďalšie skúmanie, pretože v detskom veku je esenciálna hypertenzia menej častá a najčastejšie ide o hypertenziu sekundárnu k základnej patológii. Vysoký krvný tlak je chronické ochorenie a jeho prítomnosť u detí je zaťažená dlhodobými komplikáciami. Počiatočné hodnotenie by malo zahŕňať etiologické aj špecifické vyšetrenia poškodenia cieľových orgánov. Rodinný lekár a pediatr hrajú pri detekcii detskej hypertenzie zásadnú úlohu, čo umožňuje použitie včasných terapeutických zásahov.