Vyvolávanie a / alebo odmaskovanie zápalových ochorení čreva sekukinumabom („Aus
Deutsches Ärzteblatt, roč. 115, číslo 14, 6. apríla 2018
Secukinumab je plne ľudská monoklonálna protilátka, ktorá sa selektívne viaže na prozápalovo pôsobiaci interleukín-17A (IL-17A) a neutralizuje ju. Vo výsledku sa uvoľňuje menej cytokínov, chemokínov a mediátorov poškodenia tkaniva, a tým sa znižuje príspevok IL-17A k rozvoju autoimunitných a zápalových ochorení (1). Okrem secukinumabu sú v súčasnosti na trhu v Nemecku ďalšie dve protilátky, ktoré pôsobia prostredníctvom IL-17A: ixekizumab (Taltz®) a brodalumab (Kyntheum®), ktoré blokujú receptor interleukínu-17A (2; 3).
Secukinumab je schválený na liečbu dospelých pacientov so stredne ťažkou až ťažkou ložiskovou psoriázou a môže sa tiež použiť pri aktívnej psoriatickej artritíde samotnej alebo v kombinácii s metotrexátom (MTX), keď zlyhajú protizápalové lieky modifikujúce chorobu (DMARD). Je tiež schválený u pacientov s aktívnou ankylozujúcou spondylitídou, ktorí adekvátne nereagovali na konvenčnú liečbu.
V závislosti od indikácie dostávajú pacienti 300 mg subkutánne (psoriáza, psoriatická artritída) alebo 150 mg (ankylozujúca spondylitída) ako úvodná dávka raz týždenne počas piatich týždňov, po ktorých nasleduje rovnaké množstvo ako mesačná udržiavacia dávka.
Najbežnejšími vedľajšími účinkami v klinických štúdiách boli infekcie horných dýchacích ciest (najčastejšie nazofaryngitída, rinitída) (1). Ďalej bolo zaznamenané zvýšenie slizničnej alebo kožnej kandidózy. Informácie o produkte tiež naznačujú neutropéniu rôzneho stupňa závažnosti a zriedkavé prípady anafylaktických reakcií.
Anti-IL-17A protilátky a zápalové ochorenia čriev
Informácie o výrobku poukazujú na to, že v klinických štúdiách so secukinumabom (menej často s placebom) boli pozorované exacerbácie Crohnovej choroby (1). Predpisovanie pacientom so známou Crohnovou chorobou je preto potrebné starostlivo sledovať. Vzhľadom na spoločný mechanizmus účinku sa toto riziko považuje za skupinový účinok, ktorý sa vzťahuje aj na ixekizumab a brodalumab (2; 3).
Vyššie opísaný prípad a ďalšie spontánne správy však naznačujú, že secukinumab môže nielen zhoršiť už existujúcu Crohnovu chorobu, ale aj „odhaliť“ IBD, ktorá bola doteraz klinicky inaparentná. Maskovanie IBD môže byť napríklad spôsobené predbežnou liečbou iným imunosupresívom pred liečbou sekukinumabom. V inej kazuistike pre AkdÄ je popísaný prvý prejav Crohnovej choroby po liečbe sekuukinumabom u pacienta s ankylozujúcou spondylitídou. V tomto prípade mohlo predbežné ošetrenie Bechterevovej choroby blokátorom TNF golimumabom (Simponi®) liečiť už existujúcu Crohnovu chorobu a tak ju „zamaskovať“. V súčasnosti nie je jasné, či neutralizácia IL-17A pomocou sekukinumabu môže tiež vyvolať IBD u predtým zdravého pacienta. Informácie o produkte ixekizumab poznamenávajú, že boli pozorované aj nové prípady Crohnovej choroby (3).
IL-17 sa používa i.a. tvorený špeciálnym typom T pomocných buniek (Th17 bunky), podskupinou CD4 lymfocytov. Zohráva dôležitú úlohu pri imunitných reakciách proti baktériám a plesniam na rozhraní tela a je spojená s vývojom rôznych autoimunitných ochorení, ako je reumatoidná artritída, psoriáza, ankylozujúca spondylitída (Bechterevova choroba) a IBD. V súčasnosti dostupné protilátky proti IL-17 (secukinumab, ixekizumab, brodalumab) vykazujú dobrú účinnosť proti psoriáze a psoriatickej artritíde (4–6). Na druhej strane v klinických štúdiách nebolo možné určiť účinnosť sekukinumabu a brodalumabu pri Crohnovej chorobe, skôr sa ochorenie zhoršilo v niektorých prípadoch vážne (7; 8). Okrem toho existujú štúdie na zvieratách, v ktorých sa kolitída zhoršila na myšom modeli v dôsledku blokády IL-17 (9). Je to pravdepodobne spôsobené tým, že bez IL-17 je bariérová funkcia sliznice v čreve oslabená a dochádza k zvýšenej zápalovej reakcii (10).
Posúdenie kauzálneho vzťahu medzi anti-IL-17A protilátkami a zhoršujúcim sa alebo pochybným počiatočným prejavom IBD sťažuje skutočnosť, že pacienti so psoriázou ako takí majú vyššie riziko Crohnovej choroby aj ulceróznej kolitídy ako bežná populácia ( 11; 12). Riziko IBD koreluje so závažnosťou psoriázy - a anti-IL-17A protilátky sa používajú hlavne v ťažkých formách kvôli ich schváleniu.
Doteraz dostupné údaje o anti-IL-17A protilátkach a zhoršení alebo prvom výskyte IBD sú obmedzené a zatiaľ neumožňujú konečné hodnotenie. Napriek tomu je biologická vierohodnosť, výsledky pokusov na zvieratách, ako aj kazuistiky z klinických štúdií a systém spontánnych hlásení jasným signálom pre možnú príčinnú súvislosť. Lekári môžu pomôcť získať vedomosti hlásením podozrivých prípadov na AkdÄ.
Zhrnutie a odporúčanie AkdÄ
Údaje z predklinických a klinických štúdií, ako aj jednotlivé prípady hlásené AkdÄ naznačujú súvislosť medzi podávaním anti-IL-17A protilátky sekukinumabu (Cosentyx®) a zhoršením už existujúceho alebo možno aj prvého prejavu chronického zápalového ochorenia. Črevná choroba (IBD). Vzhľadom na podobný mechanizmus účinku ide pravdepodobne o skupinový účinok, ktorý sa vzťahuje aj na ixekizumab (Taltz®) a brodalumab (Kyntheum®). Podľa vyhodnotenia údajov o ixekizumabu je riziko pravdepodobne menej ako 1% (13). V porovnaní s bežnou populáciou majú pacienti so psoriázou ako takí vyššie riziko Crohnovej choroby aj ulceróznej kolitídy. V prípade známej už existujúcej IBD sa má liečba anti-IL-17A protilátkou vykonávať iba po dôkladnom vyhodnotení pomeru rizika a prínosu v každom jednotlivom prípade a potom sa má dôsledne sledovať. Podľa informácií o výrobku je brodalumab výslovne kontraindikovaný pri aktívnej Crohnovej chorobe (2).
Pred liečbou protilátkou anti-IL-17A by pacienti mali byť informovaní o riziku a osobitne by sa ich mali pýtať na príznaky IBD (chronické, opakujúce sa bolesti brucha a hnačky). Ak existuje podozrenie na IBD, ktoré ešte nebolo diagnostikované, odporúča sa pred podaním protilátky proti IL-17A vhodná diagnóza. Ak sa počas liečby vyskytnú podozrivé príznaky, je potrebné rýchlo zahájiť diagnostiku. S cieľom získať ďalšie informácie o týchto vedľajších účinkoch je potrebné podozrivé prípady hlásiť AkdÄ.
Prosím, informujte AkdÄ o všetkých pozorovaných vedľajších účinkoch (vrátane podozrivých prípadov). Môžete použiť hárok správy vytlačený v pravidelných intervaloch na predposlednej titulnej strane Deutsches Ärzteblatt alebo ho vyvolať na webovej stránke AkdÄ.