Vzdelávanie pacientov bypassom žalúdka alebo operáciou žalúdočných rukávov
Informácie o pacientovi a súhlas s operáciou žalúdočného bypassu alebo operáciou žalúdočnej manžety v prípade patologickej obezity
Váš index telesnej hmotnosti (index telesnej hmotnosti) je viac ako 35 kg na m². Chorobná obezita tohto rozsahu zvyčajne vedie k sekundárnym ochoreniam. Nadváha môže spôsobiť: cukrovku, vysoký krvný tlak, srdcové choroby, syndróm pozastavenia dychu, poškodenie svalov a kĺbov, zvýšenú hladinu lipidov v krvi, zvýšenú hladinu kyseliny močovej, vyššiu mieru rakoviny a psychosociálne problémy. Tieto takzvané sprievodné ochorenia značne skracujú život ľudí s nadváhou.
Vaše predchádzajúce pokusy o zníženie telesnej hmotnosti prostredníctvom stravy, psychologických opatrení a zvýšeného cvičenia nepreukázali žiadny trvalý efekt. Počas niekoľkých mesiacov predliečby, interdisciplinárneho posúdenia vašej individuálnej situácie a vašich vlastných želaní, bolo rozhodnuté vykonať chirurgickú liečbu na zníženie hmotnosti. Počas prípravy na tento zákrok sme s vami podrobne diskutovali o rôznych chirurgických zákrokoch. Boli informovaní o možnostiach liečby žalúdočným balónom, žalúdočnou bandážou, bypassom žalúdka, tvorbou tubulárnych golierov a biliopankreatickou diverziou a porozumeli princípu zvoleného postupu.
Operácia sa zvyčajne vykonáva v anestézii. Anesteziológ poskytne informácie o anestézii osobitne.
Žalúdočný bypass: (Y - en. Roux štandardný bypass)
Pri operácii bypassu žalúdka je malá časť žalúdka oddelená od zvyšného žalúdka pri vstupe do žalúdka. Tento takzvaný predžalúdok (tiež známy ako vak alebo vrecko na brucho) má veľkosť (objem) okolo 15-25 cm³. K tomuto predžalúdku je pripojená vyvýšená kľučka tenkého čreva. Druhá noha oddeleného tenkého čreva je spojená medzi 80 a 200 cm od tohto spojenia medzi predžalúdkom a tenkým črevom, takže tráviace šťavy (pankreas, žlč a žalúdočná šťava) sú tam primiešané iba do chymy. Časť tenkého čreva, ktorá
transportuje džúsy, má dĺžku medzi 50 až 100 cm, takže vypnuté tenké črevo, ktoré sa nezúčastňuje trávenia, môže mať dĺžku medzi 130 a 300 cm. Väčšinou vypíname 200 až 250 cm. Redukcia hmotnosti je 60 - 70% nadváhy.
Zvyšný žalúdok, ktorý zostane po oddelení predžalúdka, zostáva v tele. Táto časť je stále dobre zásobená krvou a produkuje žalúdočnú šťavu, aj keď v menšom množstve. Tento oddelený zvyškový žalúdok po operácii už nie je možné dosiahnuť a sledovať pomocou žalúdočného zrkadla.
Tenké slučky môžu byť vedené k predžalúdku rôznymi spôsobmi. To sa dá urobiť pred alebo za dvojbodkou. Spravidla neexistujú žiadne funkčné rozdiely. Chirurg rozhoduje o tom, ako sú črevné slučky vedené k predžalúdku na základe anatomických pomerov počas operácie.
U vysoko rizikových pacientov, u ktorých by sa mal zákrok udržiavať čo najkratšie, s extrémnym hromadením tuku v oblasti brucha alebo s predchádzajúcimi operáciami v hornej časti žalúdka, môže byť niekedy potrebné vytvoriť takzvaný mini bypass (alebo omega alebo jeden anastomotický bypass). vyžaduje iba stehové spojenie medzi žalúdkom a tenkým črevom. Druhé stehové spojenie nie je potrebné ako pri štandardnom bypase tenkého čreva. Takzvaný mini bypass tiež vykazuje dlhodobo veľmi dobré zníženie hmotnosti (mínus 70% nadváhy) a minimálne rovnako dobrú elimináciu sprievodných chorôb ako štandardný bypass. V minulosti sa zistilo, že sa vredy tvoria častejšie pri šve v žalúdku, ale podľa nedávnych štúdií je toto zistenie zriedkavejšie a zodpovedá frekvencii ako pri štandardnom bypase. Žlčový reflux (žlč prúdiaca späť do pažeráka) je zriedkavý, ale môže si vynútiť reoperáciu. Diskutovalo sa o teoretickom riziku zvýšeného vývoja rakoviny pri vstupe do žalúdka pomocou tohto bypassu, ale neexistujú pre to klinické dôkazy. Doteraz bolo zdokumentovaných viac ako 30 000 takýchto prípadov s dobou sledovania až 16 rokov.
Akýkoľvek bypass žalúdka je možné operovať späť. To nemá zmysel z hľadiska chovania na váhe, ale vo veľmi zriedkavých prípadoch môžu existovať dôvody na zvrátenie postupu. Táto operácia je potom pomerne náročná, časovo náročná a spojená s výrazne vyššou mierou komplikácií.
Rukáv žalúdka:
Pri tvorbe žalúdka v rukáve je väčšina žalúdka oddelená a odstránená z tela. Z pažeráka do dolnej časti žalúdka zostáva veľmi úzky tubulárny žalúdok. Oblasť výstupu zo žalúdka so žalúdočným vrátnikom (zvierač pri východe zo žalúdka) zostáva nezmenená. Po operácii dochádza k únikom o niečo častejšie na dlhom rade svoriek v žalúdočnej trubici ako pri bypassoch, ktoré si potom vyžadujú dlhšie následné ošetrenie, kým sa únik nezahojí. Tieto netesnosti sa môžu vyskytnúť až dva týždne po operácii, keď ste dlho doma. V prípade bolesti vľavo pod rebrami vyžarujúcimi do ľavého ramena, horúčky, malátnosti a rýchleho srdcového rytmu by ste sa mali okamžite vrátiť do ordinácie alebo na kliniku.
Rukávový žalúdok je ideálny na zníženie množstva jedla. Ak však neustále jete proti tlaku, môžete si znova zväčšiť rukáv žalúdka, čo znižuje účinok redukcie hmotnosti. Pálenie záhy, ktoré bolo prítomné pred zákrokom, sa po operácii môže výrazne zhoršiť. Tieto príznaky sa však môžu vyskytnúť aj u pacientov, ktorí po operácii nikdy nezažili pálenie záhy. V niektorých prípadoch je preto nevyhnutné zmeniť žalúdočný obal na bypass. Podľa súčasného stavu vedomostí asi tretina pacientov vyžaduje po jednom až dvoch rokoch ďalšiu operáciu z dôvodu nedostatočného zníženia hmotnosti, čo je potom jednoduchšie, ak je už hmotnosť znížená.
Operácia žalúdočnej trubice ako nezávislá operácia sa vykonáva na celom svete už dobrých 10 rokov a najmä v posledných rokoch sa ich počet zvýšil. Neexistujú však dlhodobé skúsenosti dlhšie ako 10 rokov. Dá sa očakávať, že zlepšenie komorbidít bude takmer rovnaké ako pri obtoku, zlepšenie cukrovky je o niečo menej výrazné ako pri obtoku.
Všeobecné poznámky k obom operáciám
Všeobecne sú tieto operácie hlavnými operáciami s mnohými možnými komplikáciami. To platí aj vtedy, ak je operácia minimálne invazívna (Iaparoskopická = s brušným zrkadlom).
Úmrtnosť po týchto intervenciách je asi 0,5%, čo je viac ako v prípade žalúdočného pásma (0,1%). Tieto čísla určil Buchwald v medzinárodnej metaanalýze v roku 2004. Pri takzvaných druhých zákrokoch (po prvom bariatrickom zákroku: väzivo, bypass, žalúdočný rukáv atď.) Je miera komplikácií výrazne vyššia ako pri prvom zákroku, konkrétne 12 - 30%. Tieto hodnoty sa potom pre ďalšie zásahy ešte zvýšia.
Počas týchto operácií môže dôjsť k poraneniu žalúdka, pažeráka alebo susedných orgánov, ako sú črevá a slezina. Ak dôjde k poraneniu sleziny, musí sa orgán niekedy úplne odstrániť, čo môže neskôr spôsobiť jeho väčšiu náchylnosť na infekciu. Operácia je všeobecne plánovaná ako minimálne invazívny zákrok, ale je možné, že v prípade intraoperačných komplikácií alebo po predchádzajúcich rozsiahlych zákrokoch a zodpovedajúcom množstve adhézií musí byť operácia vykonaná konvenčne otvorenou veľkým brušným rezom. Chirurg rozhodne, či je zákrok primárne otvorený, laparoskopický alebo či je potrebné počas laparoskopického zákroku prejsť na otvorený zákrok.
Vaša zdravotná poisťovňa vám spravidla nepreplatí prísun vitamínov a vápniku. Terapeutické náklady na tieto látky sa v súčasnosti pohybujú okolo 0,25 EUR za deň.
Včasné komplikácie:
Počas zákroku sa môžu poraniť orgány, ktoré sa majú operovať, alebo susedné orgány. Silné krvácanie počas operácie vás zvyčajne prinúti pokračovať v operácii otvorene cez veľký rez. Sekundárne krvácanie si vyžaduje ďalšiu operáciu. Poranenie nervov ovplyvňuje pokožku v oblasti rezu a môže spôsobiť jej znecitlivenie. Zranenia vnútorných nervov môžu brániť priechodu. Všetky stehy na žalúdku alebo črevách majú všeobecne riziko zhoršeného hojenia s vývojom netesnosti v tejto oblasti a zvyčajne si vyžadujú následnú operáciu na odstránenie tohto netesnosti, inak zápal pobrušnice.
môže vzniknúť. Nasogastrická sonda zavedená počas operácie môže v zriedkavých prípadoch viesť k poraneniu hrdla alebo pažeráka.
Na odtok moču sa zvyčajne nevyžaduje močový katéter. Ak je to skutočne nevyhnutné, môže sa týmto katétrom extrémne zriedkavo poraniť močová trubica alebo močová trubica. Chirurgické umiestnenie môže spôsobiť poškodenie nervov alebo mäkkých tkanív so zníženou citlivosťou alebo veľmi zriedka ochrnutie rúk alebo nôh. Kvôli extrémnej nadváhe je také poškodenie tlakom bežnejšie ako u ľudí s normálnou hmotnosťou. Poškodenie kože a tkanív spôsobené tlakom, teplom alebo nevyhnutnou aplikáciou elektriny počas chirurgického zákroku sú v dnešnej dobe extrémne zriedkavými komplikáciami a zvyčajne vždy vedú k bezproblémovému hojeniu postihnutej oblasti pokožky.
Počas plánovanej laparoskopickej operácie zanecháva zvyškový plyn u pacienta pocit nafúknutia a bolesti ramena. S neustálym výdychom oxidu uhličitého tieto sťažnosti ustupujú pomerne rýchlo. Praskanie kože spôsobené plynmi, ktoré tam migrovali, tiež zmizne samo. Pri poranení pohrudnice sa môže pľúca zrútiť, čo si môže vyžadovať zavedenie trubice do hrudníka.
Poruchy hojenia rán na brušnej stene sú pravdepodobnejšie u pacientov s nadváhou, najmä po veľkom reze, ako u pacientov s normálnou hmotnosťou. Takéto poruchy hojenia rán môžu viesť k pretrhnutiu celého brušného švu (brušného priestoru), najmä po otvorenom chirurgickom zákroku, a spôsobiť nevyhnutnosť ďalšej operácie.
Ako po každom chirurgickom zákroku, aj napriek zvlášť diskutovanej profylaxii trombózy sa vo veľkých žilách môžu vytvárať krvné zrazeniny. Takéto zrazeniny sa môžu uvoľniť a rozšíriť, takže môže dôjsť k embólii. Podávanie liekov na riedenie krvi alebo antikoagulačných látok zvyšuje riziko zvýšeného krvácania, ktoré môže viesť k tvorbe modrín.
V rannej pooperačnej fáze môžu byť črevá lepkavé a zauzlené so známkami črevnej obštrukcie. V brušnej dutine sa môžu tvoriť abscesy, ktoré sa musia vyprázdniť punkciou alebo inou operáciou.
Neskoré komplikácie:
Aj mesiace a roky po operácii môže dôjsť k zachyteniu vnútornej kýly, zrastom, črevnej obštrukcii alebo zjazvenému zúženiu črevných stehov. Vredy sa zriedka objavujú na švách žalúdka. Rezové kýly sú viditeľné cez vydutie brušnej steny a zvyčajne sa musia opäť chirurgicky uzavrieť, čo sa dá občas urobiť v súvislosti s korekciou mäkkých tkanív. Po laparoskopických operáciách v oblasti malých vpichov sú možné aj vyrezané kýly.
Je možné nadmerné zjazvenie (keloidné) bez ohľadu na typ operácie; tieto jazvy môžu byť niekedy bolestivé alebo esteticky rušivé.
Dlhodobými následkami skrátenia čreva môžu byť príznaky nedostatku vitamínov, bielkovín a železa, pri ktorých je potrebné pravidelne nahrádzať vitamín B12. Príznaky krátkeho čreva a narušenie metabolizmu vápnika môžu mať za následok osteoporózu. Ak sa plánuje tehotenstvo, a
je potrebný starostlivý lekársky dohľad a zvýšený príjem vitamínov, pretože inak by mohlo dôjsť k deformácii dieťaťa. Pri dobrom monitorovaní neexistuje vyššia miera komplikácií ako u tých, ktorí nepracovali. Účinnosť antikoncepčných piluliek nie je zaručená, ak sa črevo skráti, preto by sa podľa toho mali prijať ďalšie antikoncepčné opatrenia.
Po operácii bypassu už nie je možné pomocou žalúdočného zrkadla dosiahnuť zostávajúci žalúdok a dvanástnik, takže žalúdočná diagnóza už nie je možná. Ďalej už nie je možné vykonať diagnostiku a liečbu žlčových kameňov so žalúdočnou hladinou (ERCP).
Úspešnosť liečby a predchádzanie komplikáciám závisí aj od spolupráce pacienta. Dodržiavanie pokynov o výživovej medicíne, dodržiavanie odporúčaní o stravovacích návykoch a cvičení, ako aj nevyhnutná pravidelnosť sú rozhodujúce
Následné vyšetrenie. Nedodržanie daných pravidiel (tri jedlá, malé porcie, prísny výber jedál) môže viesť k problémom a chudnutie môže byť menšie, ako sa očakávalo. Alkohol by sa mal prísne vyhýbať bypassu, pretože sa vstrebáva oveľa rýchlejšie a vedie tak k poškodeniu pečene, ako keby bol tráviaci trakt nezmenený. Účinnosť liekov sa dá všeobecne znížiť, pretože sa skracuje vzdialenosť príjmu liekov. Pre úspech je rozhodujúce zapojenie pacienta do všetkých fáz liečby.
Ak sa vyskytnú problémy, je nevyhnutné, aby ste okamžite kontaktovali ošetrujúceho lekára a/alebo ošetrovaciu kliniku.
Bol som informovaný o nevyhnutnosti operácie, alternatívach operácie, rizikách operácie, možných skorých a neskorých komplikáciách. Okrem vyššie uvedených skorých a neskorých komplikácií som bol informovaný o všeobecných komplikáciách, ako je infekcia, potreba krvných transfúzií a transfúzia krvných zložiek s vlastným rizikom infekcie. Bol som informovaný o alergických reakciách na použité lieky a látky a nemám ďalšie otázky. Týmto dávam súhlas na tento postup. Súhlasím tiež s tým, že ak bystrický bypass nie je technicky možný, aplikuje sa mini bypass alebo žalúdok na rukáve.
Súhlasím/nesúhlasím so zavedením pásky (silikón, hovädzí perikard, kolagén) na reguláciu šírky vrecka/šírky hadice
Berlín, ____________ Podpis pacienta _______________ Podpis lekára _______________