Vzhľad žlčových kameňov - FETeV

Ochorenie žlčových kameňov je definované ako výskyt žlčových kameňov (konkrementov) v žlčníku a/alebo v extrahepatálnych alebo intrahepatálnych žlčových cestách. Vznikajú vtedy, keď sa rovnovážna koncentrácia medzi rozpustenými zložkami žlče posunie a dôjde ku kryštalizácii cholesterolu a/alebo bilirubínu, často spolu s vápenatými soľami.

fetev

Tvorba kryštálov sa môže zvýšiť pod vplyvom ďalších faktorov, ako je oneskorené vyprázdnenie žlčníka alebo zápal steny žlčníka. Žlčové kamene majú rôznu veľkosť od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov a môžu sa vyskytovať jednotlivo alebo hromadne. V závislosti od polohy sa rozlišuje medzi žlčníkovými kameňmi žlčníka (cholecystolitiáza) a žlčovými cestami (cholangiolitiáza).

Asi 10 až 20% dospelej populácie v západných priemyselných krajinách vyvinie počas svojho života ochorenie žlčovými kameňmi [Kra 1999]. Vo väčšine prípadov choroba zostáva nezistená, pretože neexistujú žiadne typické príznaky a choroba mlčí. Žlčové kamene spôsobujú bolesť iba asi v 20 až 50% prípadov [Sch 2006] a vo väčšine prípadov si vyžadujú chirurgické odstránenie žlčníka. Podľa správy o kvalite BQS z roku 2004 sa v Nemecku ročne vykoná viac ako 170 000 cholecystektómií. S pribúdajúcim vekom počet postihnutých stúpa, pričom u žien je riziko žlčových kameňov dvojnásobne vyššie [Völ 2005].

Štúdia University of Ulm zistila prevalenciu 5,8% u mužov a 6,3% u žien u niečo málo cez 1 000 ľudí. Aj tu sa frekvencia zvyšovala s vekom, pričom najvyššia prevalencia bola zaznamenaná vo vekovej skupine 51 až 60 rokov. Ľudia s rodinnými prípadmi mali žlčové kamene asi trikrát vyššie. Ženy, ktoré rodili, vykazovali mierne zvýšené riziko, inak by sa tu nedali určiť rozdiely medzi pohlaviami [Kra 1998].

Príčiny a rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory patria takzvané 4 F-faktory žena (žena), plodná (plodná), štyridsať (nad 40 rokov) a tuk (nadváha). Hlavné rizikové faktory sú doplnené rodinnými (zoskupenými v rodinách) a spravodlivou pleťou (svetlou pleťou). Svoju úlohu majú choroby ako diabetes mellitus alebo poruchy metabolizmu lipidov, rovnako ako faktory životného štýlu, strava a pohyb.

Hlavné rizikové faktory (pravidlo 4 - „F“)

  • Žena
  • Plodné/plodné (v reprodukčnom veku)
  • Štyridsať (viac ako 40 rokov)
  • Tuk (nadváha)

Pravidlo 4- „F“ je čiastočne doplnené:

  • Rodina (hromadenie rodiny)
  • Svetlou pleťou

  • Vysokokalorická strava alebo vysoká spotreba rafinovaného cukru a výrobkov z bielej múky podporuje tvorbu žlčových kameňov. Strava bohatá na vlákninu alebo malé množstvo alkoholu chráni pred tvorbou kameňov [Cue 2004].
  • Pri parenterálnej výžive sa mení zloženie žlče, takže sa častejšie vyskytujú žlčové kamene.
  • Rýchle chudnutie, ako je pôst, vedie k mobilizácii tuku a cholesterolu z tukových zásob. Zvýšený metabolizmus tukov spôsobuje, že pečeň tiež vylučuje cholesterol do žlče. Okrem toho sa kvôli nedostatku hormonálnych signálov znižuje kontrakcia žlčníka, najmä pri nízkotučnej strave. Vyprázdňovanie je tak obmedzené a pretrvávajúca žlč má tendenciu čoraz viac vytvárať kamene.

Choroby

  • Cukrovka
  • Hyperaktívna štítna žľaza (hypertyreóza)
  • Crohnova choroba
  • Cirhóza pečene
  • Hypertriglyceridémia
  • Chronická hemolýza
  • alkoholizmus
  • Stenózy a infekcie žlčových ciest

Patofyziológia

V žlčových kameňoch možno zistiť rôzne kryštalizované látky a zlúčeniny, najmä cholesterol a bilirubín. Súčasťou kameňov sú aj zlúčeniny vápnika a horčíka. Okrem toho je možné detegovať soli mastných kyselín a polysacharidy.

V žlčových kameňoch je možné zistiť:

  • Cholesterol (v 95% kameňov),
  • produkt rozkladu hemoglobínu bilirubín (v 30% kameňov),
  • Zlúčeniny vápnika, ako je apatit a rôzne uhličitany vápenaté (v 10% kameňov).
  • v malom množstve zlúčeniny horčíka (struvit), soli mastných kyselín (palmitát, stearát) a polysacharidy [Sch 2006].

Podľa ich zloženia sa žlčové kamene delia na cholesterolové kamene, pigmentové kamene a zmiešané formy.

  • Cholesterolové kamene (86% prípadov) sú svetlé kamene, ktoré pozostávajú z najmenej 70% kryštalizovaného cholesterolu.
  • Zmiešané kamene (4,1% prípadov) pozostávajú predovšetkým z cholesterolu a bilirubínu.
  • Pigmentové kamene (2,1% prípadov) obsahujú hlavne bilirubín a zlúčeniny vápnika a sú čiernej farby.
  • Žlčové kamene, ktoré pozostávajú hlavne zo zlúčenín vápnika, sú pomerne zriedkavé [Sch 2006].
  • V žlčových cestách sa zvyčajne tvoria hnedé kamene, ktoré tiež obsahujú produkty bakteriálneho rozkladu.

Vo vodnej žlči tvoria žlčové kyseliny a fosfolipidy micely (tukové guľôčky), ktoré udržujú vo vode zle rozpustný cholesterol. Pečeň vylučuje nestabilné cholesterol-fosfolipidové vezikuly, ktoré sa s žlčovými kyselinami v žlčových cestách stávajú stabilnými, zmiešanými micelami (micely žlčových kyselín-fosfolipid-cholesterol). Ak sa zvýši koncentrácia cholesterolu v žlči, je kapacita žlčových kyselín tvoriť micely prekročená. Cholesterol následne vytvára veľké vezikuly s fosfolipidmi, ktoré môžu skutočne transportovať dostatok cholesterolu, ale sú nestabilné bez stabilizujúcich žlčových kyselín. Fúzia niekoľkých takýchto vezikúl vytvára takzvané tekuté kryštály, ktoré sa ukladaním ďalších molekúl cholesterolu zrážajú do kryštálov monohydrátu cholesterolu. Tvoria základnú štruktúru pre cholesterolové kamene.

Základnou požiadavkou na tvorbu žlčových kameňov je preto nerovnováha cholesterolu a žlčových kyselín v žlči, ktorá je vo väčšine prípadov spôsobená nadmerným vylučovaním cholesterolu z pečene. Možné dôvody sú:

  • zvýšená absorpcia cholesterolu v čreve
  • zvýšená syntéza cholesterolu v pečeni
  • zvýšená absorpcia cholesterolu v pečeni z krvi
  • znížené ukladanie esterov cholesterolu v pečeni
  • zhoršený rozklad cholesterolu na žlčové kyseliny v pečeni

Naproti tomu hyposekrécia žlčových solí je zriedka príčinou nerovnováhy žlčových ciest. Ďalej musí existovať hypomotilita žlčníka a prevaha nukleátorových faktorov nad antinuklečnými faktormi.

Pretože tvorba cholesterolových kameňov je pomalý proces, pri dostatočnom stiahnutí žlčníka by sa v počiatočných štádiách vyplavili kryštály. U pacientov so žlčovými kameňmi naopak žlčník nie je dostatočne vyprázdnený, takže zostáva zvyšok, v ktorom sa z kryštálov cholesterolu môžu postupne vyvinúť kamene. Existuje mnoho dôvodov pre hypomotilitu. Napríklad sa pozorovalo, že svaly žlčníka pacientov reagujú menej na gastrointestinálny hormón cholecystokinín. Okrem toho, keď je koncentrácia cholesterolu vysoká, hromadí sa viac molekúl cholesterolu v membráne svalových buniek a spôsobuje stuhnutie steny žlčníka.

Nukleačné faktory, ktoré urýchľujú tvorbu kryštálov, zahŕňajú mucíny, vápnik a určité enzýmy, ako je fosfolipáza C. Okrem toho sú známe ďalšie faktory, ako sú určité apolipoproteíny, ktoré bránia kryštalizácii cholesterolu. Nadprodukcia hlienu žlčníka sa javí ako obzvlášť dôležitá pre tvorbu kryštálov. Muciny vytvárajú na stene žlčníka gélovú vrstvu, na ktorú môžu lipolytické kryštály priľnúť a vyvinúť sa z nich kamene.

Formy a príznaky

V prípade žlčových kameňov sa rozlišuje medzi umiestnením žlčových kameňov a ich pôvodom. Príznaky sú často nešpecifické.Často sa po konzumácii jedál s vysokým obsahom tuku vyskytnú silné bolesti v hornej časti brucha. Kamene v žlčníku spôsobujú viac príznakov ako kamene v žlčníku.

Klasifikácia podľa umiestnenia kameňov:

  • Cholecystolitiáza: žlčové kamene žlčníka
  • Cholangiolitiáza: žlčové kamene žlčových ciest
  • Choledocholitiáza: ochorenie žlčových kameňov bežného žlčovodu

Klasifikácia cholangiolitiázy podľa pôvodu kameňov:

  • primárna cholangiolitiáza (žlčové kamene tvorené v žlčových cestách)
  • sekundárna cholangiolitiáza (žlčové kamene migrované z žlčníka)

  • Tlaková bolesť v pravom hornom bruchu trvajúca viac ako 15 minút (keď kamene prechádzajú cez žlčovod)
  • Nešpecifická potravinová intolerancia (tuk, vyprážané jedlo, káva, studené nápoje) s pocitom plnosti, plynov a straty chuti do jedla.
  • Nevoľnosť a zvracanie
  • Príznaky sa vyskytujú najmä po jedle a po vyprázdnení sa nezlepšia
  • Ak je žlčovod blokovaný žlčovými kameňmi a je blokovaný odtok žlče:
  • Žltačka (žltačka) so zožltnutím kože a očí, hnedastým močom a sfarbením stolice
  • zvýšené hodnoty pečene

Komplikácie a následky

  • Zápal žlčníka (cholecystitída)
  • Žltačka (obštrukčná žltačka/posthepatálna žltačka)
  • Zápal pankreasu (pankreatitída)

Diagnóza

Základná diagnóza zahŕňa anamnézu aj fyzické vyšetrenie. Ďalším krokom je ultrazvuk hornej časti brucha. Základné laboratórne hodnoty zahŕňajú markery zápalu, enzýmy, krvný bilirubín a pečeňové hodnoty gamma-GT a alkalická fosfatáza.

  • Anamnéza a všeobecné fyzikálne hodnotenie
  • Ultrazvuk hornej časti brucha
  • Laboratórne hodnoty (zmenené iba v prípade symptomatických kameňov)
    • Zápalové markery ESR a/alebo CRP: zvýšené pri zápaloch žlčníka
    • Gamma-GT: zvyšuje sa s cholestázou a čiastočne so zápalom žlčníka
    • Alkalická fosfatáza (AP): zvýšená pri cholestáze a čiastočne pri zápaloch žlčníka
    • Bilirubín: zvýšený pri cholestáze
    • Transaminázy ALAT (GPT) a ASAT (GOT): čiastočne zvýšené pri zápaloch žlčníka
    • Amyláza/lipáza: zvýšená pri biliárnej pankreatitíde

terapia

Medikamentózna liečba žlčových kameňov je obmedzená na rozpustenie žlčových kameňov súvisiacich s cholesterolom pomocou aktívnych zložiek kyselina ursodeoxycholová a kyselina chenodeoxycholová.

Ak sa akútna cholecystektómia upravila alebo ak existujú symptomatické žlčové kamene s komplikáciami, zvyčajne sa vykoná chirurgické odstránenie žlčníka (cholecystektómia). Dnes sa to deje takmer výlučne laparoskopicky v takzvanom „postupe s gombíkovými dierkami“.

Žlčové kamene žlčových ciest by sa mali odstrániť endoskopicky, pokiaľ je to možné, aj keď nie sú žiadne príznaky.

Okrem toho v prípade nekomplikovaných symptomatických kameňov existuje možnosť ich rozpadu pomocou extrakorporálnej litotrypsie rázovou vlnou (ESWL), ktorá však môže byť pri odstraňovaní kameňov spojená s kolikou.