Vzťah medzi obezitou a neplodnosťou u žien; Časopis Galenus
Špecialista na endokrinológiu,
Sanamed Hospital Bukurešť
Obezita, v súčasnosti rozšírená porucha výživy, je častým problémom žien v reprodukčnom veku a má významný vplyv na niekoľko endokrinných parametrov. Nadmerná hmotnosť hrá dôležitú úlohu pri problémoch s reprodukciou u oboch pohlaví. Obezita je spojená s anovuláciou, rôznym stupňom neplodnosti, nižšou mierou gravidity dosiahnutej pomocou asistovanej reprodukcie, vyššou pravdepodobnosťou potratu a nepriaznivými výsledkami tehotenstva. Niektoré endokrinné poruchy, ako je PCOS (syndróm polycystických vaječníkov), hypotyreóza a inzulínová rezistencia, sú bežnejšie u žien s nadváhou a je známe, že pri týchto poruchách je zvýšená miera potratov. Narušenie endokrinného systému, kvalita embrya alebo vnímavosť maternice môžu prispieť k zvýšenej miere spontánnych potratov.
Kľúčové slová: obezita, neplodnosť, inzulínová rezistencia
Obezita, rozšírená porucha stravovania, je v súčasnosti častým problémom žien v reprodukčnom veku a má výrazný vplyv na niekoľko endokrinných parametrov. Nadmerná hmotnosť hrá dôležitú úlohu pri poruchách reprodukcie u oboch pohlaví. Obezita je spojená s anovulačnými poruchami, menštruačnými nepravidelnosťami, rôznym stupňom neplodnosti, nižšou mierou tehotenstva získanou pomocou metód asistovanej reprodukcie, vyššou pravdepodobnosťou potratu a nepriaznivými výsledkami tehotenstva. Niektoré endokrinné poruchy, ako je PCOS (syndróm polycystických vaječníkov), hypotyreóza a inzulínová rezistencia, sú bežnejšie u žien s nadváhou a je známe, že pri týchto poruchách sa zvyšuje miera potratov. Zmeny endokrinného prostredia, kvalita vnímania embrya alebo maternice môžu prispieť k zvýšenej miere spontánnych potratov.
Kľúčové slová: obezita, neplodnosť, inzulínová rezistencia
Úvod
Obezita, najbežnejšia porucha výživy v súčasnej spoločnosti, je častým problémom žien v reprodukčnom veku a má významný vplyv na niekoľko endokrinných parametrov.
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), ak je index telesnej hmotnosti (BMI) rovný alebo väčší ako 25 kg/m 2, považuje sa osoba za osobu s nadváhou, zatiaľ čo v prípade ak je BMI najmenej 30 kg/m 2, je osoba klasifikovaná ako obézna [3]. WHO uviedla, že 60% žien má nadváhu (≥25 kg/m 2) v Spojených štátoch a vo väčšine európskych krajín, 30% je obéznych (≥30 kg/m 2) a 6% z týchto žien je morbídne obéznych. (≥35 kg/m 2) [3].
Zúčastnené mechanizmy
Na vzťahu medzi neplodnosťou a obezitou v ženskej populácii sa podieľa niekoľko mechanizmov. Pri hyperandrogenémii u obéznych žien sa vyskytuje inzulínová rezistencia a zvýšené hladiny leptínu. Podobne na reprodukčný systém vplýva anovulácia, zmeny hladín adipokínu a poruchy osi hypotalamus-hypofýza-gonád (HHG) a steroidogenéza u obéznych žien. Vzhľadom na nízku mieru tehotenstva, pravdepodobnosť potratu a častú možnosť komplikácií v tehotenstve klesá miera živého pôrodu u obéznych žien, a to v obidvoch situáciách: pri koncepcii dieťaťa prirodzene alebo s asistenciou. Obezita môže ovplyvniť reprodukčné funkcie ovplyvnením vaječníkov aj endometria [4]. Fyziológia osi HPG je u obéznych žien narušená z dôvodu charakteristických hormonálnych zmien: hladiny luteinizačného hormónu (LH), androstendiónu, estrónu, inzulínu, triglyceridov a lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou sú zvýšené, zatiaľ čo hladina lipoproteínov s vysoká hustota je nízka. Kvôli týmto účinkom sa mení fyziológia reprodukčného systému a vyskytujú sa rôzne gynekologické účinky.
Úlohou bieleho tukového tkaniva je ukladať energiu. Reguluje tiež energetický metabolizmus, ale aj vnútorný metabolizmus tela vylučovaním adipokínov, ako je leptín, adiponektín a mnoho ďalších. Tieto adipokíny hrajú dôležitú úlohu pri regulácii množstva fyziologických procesov, ako je reprodukcia, imunitná odpoveď a metabolizmus glukózy a lipidov. Je známe, že nadbytok alebo nedostatok bieleho tukového tkaniva vedie k poruchám pohlavného dozrievania, poruchám puberty a poruchám plodnosti. Nadbytočné tukové tkanivo u žien zhoršuje syndróm polycystických vaječníkov a anovuláciu a môže spôsobiť hypotalamický hypogonadizmus [5].
Účinkom leptínu na reprodukčnú funkciu je regulácia embryonálneho vývoja. To by mohlo vysvetliť neuspokojivé reprodukčné výsledky u obéznych žien. Adiponektín je najbežnejší cirkulujúci proteín, ktorý sa syntetizuje v tukovom tkanive. U žien s nadváhou, na rozdiel od iných hormónov produkovaných tukovým tkanivom, hladiny adiponektínu klesajú a tieto hodnoty stúpajú s úbytkom hmotnosti. Adiponektín stimuluje absorpciu glukózy v pečeni a svaloch a znižuje tvorbu glukózy z iných ako sacharidových zlúčenín v pečeni (pečeňová glukoneogenéza). Vďaka tomu je ovplyvnená citlivosť na inzulín. Adiponektín ovplyvňuje aj syntézu lipidov, energetickú rovnováhu, vazodilatáciu a aterogénnu aktivitu [6]. Adiponektín teda znižuje akumuláciu triglyceridov a zlepšuje citlivosť na inzulín. Pri absencii adiponektínu u obéznych žien sa zvyšuje plazmatická hladina inzulínu. Následkom toho vedie vysoká hladina inzulínu k hyperandrogenémii.
Obezita však nie je jediným faktorom, ktorý spôsobuje hyperandogenémiu a anovuláciu, pretože niektoré obézne ženy sú plodné a netrpia hyperandrogenizmom. Hyperinzulinémia a inzulínová rezistencia sú základnými príčinami obezity sprevádzanej hyperandrogenémiou a zmenami v steroidogenéze. Ukázalo sa, že inzulín má rôzne účinky na steroidogenézu. Tento syndróm je tiež metabolickou poruchou charakterizovanou hyperandrogenémiou. Predtým bol PCOS známy iba ako hyperandrogénny stav, ktorý môže viesť k neplodnosti. Súčasné údaje však ukazujú, že tento syndróm súvisí so zvýšeným rizikom metabolických porúch, ako je inzulínová rezistencia, hyperinzulinizmus, intolerancia glukózy a obezita. U žien s PCOS chudnutie znižuje hladinu androgénu a zlepšuje inzulínovú rezistenciu [7]. Hyperinzulinémia a hyperandrogenémia narúšajú funkciu vaječníkov u obéznych aj neobéznych žien.
Súvislosť medzi obezitou a spontánnym potratom sa uvádza v mnohých štúdiách, a to tak v bežnej populácii, ako aj u žien, ktoré sa podrobili technikám asistovanej reprodukcie [8]. Niektoré štúdie [9] zistili zvýšenie výskytu potratov so zvyšujúcim sa BMI u pacientov, ktorí boli liečení rôznymi technikami asistovanej reprodukcie, vrátane prenosu embryí pomocou oocytov od darcu. Zistilo sa, že riziko potratu je u obéznych žien 38,1%, zatiaľ čo u pacientov s normálnym BMI bola táto miera 13,3%. Aj keď niekoľko štúdií preukázalo súvislosť medzi obezitou a vyššou mierou potratov, neexistuje konsenzus o mechanizme, ktorý to u obéznych žien spôsobuje. Jedným z navrhovaných mechanizmov je postihnutie endometria vyvolané obezitou, ktoré ovplyvňuje proces implantácie viac ako oplodnenie a skorý vývoj tehotenstva. V skutočnosti sa zdá, že embryonálne chromozomálne poškodenie, najbežnejšia príčina potratu v prvom trimestri, nie je zvýšené u žien s nadváhou [10].
Niektoré endokrinné poruchy, ako je PCOS, hypotyreóza a inzulínová rezistencia, sú bežnejšie u žien s nadváhou a je známe, že pri týchto poruchách je zvýšená miera potratov. Aj keď je PCOS úzko spojený s obezitou, ukazuje sa, že obezita môže tiež nezávisle spôsobiť potraty. Zmeny v endokrinnom prostredí, kvalite embrya alebo vnímavosti maternice môžu prispieť k zvýšenému počtu spontánnych potratov [11].
Je ťažké liečiť anovulačnú neplodnosť u obéznych žien. Ako už bolo spomenuté, u obéznych žien je menej pravdepodobné, že otehotnejú v dôsledku techník asistovanej reprodukcie, pretože si vyžadujú vyššiu dávku gonadotropínu, zle reagujú na stimuláciu vaječníkov a majú vyššie riziko potratu. Je dokázané, že chudnutie u žien s nadváhou a obezitou zlepšuje reprodukčné funkcie. Aj malý úbytok hmotnosti u obéznych neplodných žien s anovuláciou viedol k zlepšeniu ovulácie, tehotenstva a koncepcie produktu [12]. Chudnutie je predovšetkým pre ženy s nadváhou a obezitou s anovuláciou. Účinok chudnutia u žien s nadváhou a obezitou s pravidelným menštruačným cyklom je však stále nejasný. Je dôležité určiť interval medzi chudnutím a začatím programu asistovanej reprodukcie. Okrem toho má väčšina žien s nadváhou a obezitou partnera, ktorý má tiež nadváhu alebo obezitu, a muži s nadváhou sú rizikovým faktorom pre dosiahnutie tehotenstva [13].
závery
Pacienti s nadváhou by mali byť informovaní o dôležitosti chudnutia pred otehotnením. Aj keď chudnutie je zlatým štandardom v liečbe žien s vysokým BMI, nemali by sa techniky asistovanej reprodukcie príliš dlho odkladať s vedomím, že staroba je nezávislým rizikovým faktorom neplodnosti. Súvislosť medzi vysokým BMI a negatívnymi výsledkami plodnosti je jasne známa.