Z kliniky a polikliniky pre orálnu, maxilofaciálnu a tvárovú chirurgiu na univerzite vo Würzburgu - PDF
Z kliniky a polikliniky pre orálnu a maxilofaciálnu chirurgiu na univerzite vo Würzburgu Riaditeľ: profesor Dr. med. DR. med. dent. Jürgen F. Reuther Indikácia plastickej chirurgie brady po autorotácii dolnej čeľuste Inauguračná dizertačná práca na získanie doktorátu na Lekárskej fakulte Bavorskej univerzity Julia Maximiliána vo Würzburgu, ktorú predložila Stefanie Steinhäuser z Erlangen Würzburg, máj 2005.
Rečník: Prof. Dr. DR. J. F. Reuther Koordinátor: Prof. Dr. Dekan A. Stellzig-Eisenhauer: prof. Dr. G. Ertl Deň ústnej skúšky: 10. januára 2006 Doktorandom je zubný lekár.
. Pre krásu je nevyhnutná dobrá architektúra tváre; či už u muža alebo ženy, je poloha brady zásadná. Gonzalez-Ulloa, Stevens (1968)
Venované mojej rodine s láskou a vďačnosťou
Obsah 1 Úvod. 1 1.1 Úvod a historický prehľad. 1 1.2 Plánovanie liečby. 4 1.2.1 Ortodontické predúpravy. 12 1.2.2 Plánovanie prevádzky. 13 1.2.3 Chirurgické metódy. 14 1.3 Autorotácia dolnej čeľuste. 19 1.3.1 Definícia autorotácie. 19 1.3.2 Vplyv autorotácie na estetiku tváre. 20 1.4 Problém a cieľ. 22 2 Materiál a metóda. 23 2.1 Pacienti. 23 2.1.1 Vekové a pohlavné rozdelenie. 23 2.1.2 Kritériá výberu. 2.1.3 Klasifikácia pacientov v Angle Class I, II, III. 25 2.2 Vyšetrovacia metóda. 26 2.2.1 Cefalometrická analýza obrazu. 26 2.2.2 Vertikálne merania. 27 2.2.3 Sagitálne merania. 30 2.2.4 Klasifikácia pacientov podľa typu postihnutia hornej čeľuste. 32 2.2.5 Estetické hodnotenie chirurgického výsledku. 34 2.2.6 Počítačový program Onyx Ceph. 35 2.2.7 Štatistické metódy. 35 3 výsledky. 37 3.1 Popis hlavných bodov zmien pomocou rozdielových hodnôt. 37 3.1.1 Vertikálne merania. 38 3.1.2 Sagitálne merania. 41 3.2 Výsledky porovnania v 3 skupinách. 43
3.3 Vzťah trasy GUL-Pog - SN-Spp, berúc do úvahy zoskupenie. 46 3.4 Výsledky estetického posúdenia chirurgického výsledku. 47 4 Diskusia. 49 4.1 Pacienti. 49 4.2 Vyšetrovacia metóda. 51 4.3 Autorotácia dolnej čeľuste. 54 4.4 Výsledky. 56 4.4.1 Vertikálne merania. 56 4.4.2 Sagitálne merania. 4.4.3 Výsledky porovnania v 3 skupinách. 4.4.4 Estetické hodnotenie chirurgických výsledkov. 60 4.5 Porovnanie s inými informáciami v literatúre. 62 5 Zhrnutie. 65 6 Bibliografia. 69 8283
6 Úvod Trieda I Trieda III Trieda II/1 Trieda II/2 Obrázok 2: Klasifikácia uhlov (upravené podľa W. Hoffmann-Axthelm, Lexikon der Zahnmedizin, Quintessenz Berlin, 1995) Pre RTG analýzu sú nevyhnutné ortoptantomogram a cefalometrický röntgenový snímok. Ak je plánovaná maxilárna osteotómia, bude sa naďalej snímať sínus. Cefalometrická analýza sa vykonáva na cefalometrickom obraze (FRS) s použitím nasledujúcich referenčných bodov, priamok a uhlov (tabuľka 1), ako je zrejmé z obrázku 3:
Úvod 7 Obrázok 3: Schematické znázornenie sledovania cefalometrického obrazu (upravené podľa E. Steinhäuser/I. Janson, Kieferorthopädische Chirurgie Bd I, Quintessenz Verlag 1988) Bodová línia S Sella NSL Základná línia lebky N Nasion NL Horná čeľusť základná línia N Mäkké tkanivo nasion PO Frankfurter Horizontale (F) Porion ML Mandibulárna línia O Orbitály Pg Pogonion NPg Nasion-Pogonionová línia Gn Gnathion GUL Gonzalez-Ulloa-Line K Stred mandibulárneho kondylu A A bodový uhol B B bod SNA sagitálna poloha hornej čeľuste Spine nasalis anterior (Spa) SNB sagitálna pozícia dolnej čeľuste Pm Spina nasal Spp) ANB sagitálny vzťah čeľuste je rezák superius SN Pog sagitálna poloha brady ii rezný inferius (Is1u) medzibázový uhol ML/NL Tab. 1: Relevantné referenčné body, čiary a uhly
Úvod 9 Na posúdenie polohy brady vo vzťahu k polohe pier a nosa možno použiť aj Esthetic Line od RICKETTSA (1961), ktorá vedie od špičky nosa po menton. Je esteticky výhodné, ak je horná pera štyri mm a dolná pera dva mm za touto čiarou. PECK a PECK (1970) sa tiež podrobne zaoberajú proporciami tváre v koncepcii tvárovej estetiky. STEINHÄUSER 1989 priniesol porovnanie proporcií estetickej tváre k výtvarnému umeniu. Rovná zadná strana rovná predná strana priemerná tvár dozadu krivá zadná tvár dozadu krivá predná strana dozadu krivá priemerná tvár dopredu krivá zadná strana dopredu krivá predná strana dopredu krivá priemerná tvár Obrázok 5: Pole profilu čeľuste podľa A.M. SCHWARZ (upravené z kurzu o regulácii chrupu, zväzok I, Urban & Schwarzenberg Viedeň-Innsbruck 1951)
Úvod 11 Obrázok 6: Päť rovnakých častí v harmonickej tvári v čelnom pohľade Obrázok 7: Tri rovnako veľké časti v harmonickej tvári v bočnom pohľade (obrázky 6 a 7 od E. Steinhäuser/I. Janson, Kieferorthopädische Chirurgie, roč., 1988)
16 Úvod Obrázok 8 a-f: Le Fort I osteotómia. (upravené z JE Hausamen, E. Machtens, J. Reuther, orálna a maxilofaciálna chirurgia. Kirschnerova všeobecná a špeciálna teória operácií, Springer Berlin, 1995)
Úvod 17 1.2.3.2 Le Fort I osteotómia, segmentovaná Obrázok 9: Segmentácia hornej čeľuste po osteotómii Le Fort I. (K.H. Austermann, Orthopedic Surgery of Dysgnathies, Oral and Maxillofacial Surgery Vol. II, Urban & Schwarzenberg, Munich-Vienna, 1998) Segmentovaná osteotómia hornej čeľuste sa vykonáva (obrázok 9) analogicky k osteotómii Le Fort-I. Po zlomenine dolnej časti dolnej časti je podľa modelovej operácie osteotomizovaná horná čeľusť zo strany nosa a maxilárneho sínusu. V závislosti od nesprávneho skusu sa môže použiť paramediánsko-sagitálna osteotómia, napríklad na vyrovnanie priečneho vzťahu čeľuste alebo na úpravu predných alebo zadných oblastí odštiepením jednotlivých segmentov. Tu môže byť potrebná extrakcia zubov. Segmenty sú od seba oddelené starostlivou mobilizáciou a palatínová sliznica je urgentne ušetrená, pretože zaručuje jediný zostávajúci prísun krvi. Stabilizácia jednotlivých segmentov sa uskutočňuje rovnakým spôsobom ako pri nesegmentovanej maxilárnej osteotómii, pričom sa polymerizujú priečne oblúky na spevnenie čeľustného cieľového čapu. Ďalej sú príslušné segmenty dodatočne stabilizované pomocou subapikálnych osteosyntetických platničiek.
Materiál a metóda 23 2 Materiál a metóda 2.1 Populácia pacientov Pacienti vybraní na vyšetrenie boli operovaní od 1. januára 1984 do 31. marca 2004 na Klinike a poliklinike pre orálnu a maxilofaciálnu chirurgiu Univerzity vo Würzburgu. Rozdelenie podľa rôznych chirurgov nebolo urobené. 2.1.1 Vekové a pohlavné rozdelenie Skupinu operovaných pacientov, ktorí boli vybraní pre túto štúdiu, tvorilo 42 pacientov, z toho 32 pacientov (76%) bolo žien a 10 pacientov (24%) mužov (obrázok 12). Všetci pacienti boli v čase operácie v zákonnom veku. Vek žien bol medzi 18 a 50 rokmi, priemerný vek bol 20 rokov. Mužskí pacienti boli operovaní vo veku od 18 do 35 rokov. Priemerný vek tu bol 24 rokov. Rozdelenie podľa veku a pohlavia je znázornené na obrázku 13. 76% 24% mužov žena Obrázok 12: Zastúpenie podľa pohlavia
24 Materiál a spôsob 80% 60% 40% 20% muži ženy 0% 18-25 Y 26-35 Y 36-45 Y 46-55 Y muži 70% 30% 0% 0% ženy 66% 31% 0% 3% Obrázok 13: Vekové a pohlavné rozdelenie 42 pacientov 2.1.2 Kritériá výberu Všetkých 42 pacientov bolo operovaných výlučne v hornej čeľusti s osteotómiou Le Fort I in this a intrúziou maxily. Ani v jednom prípade nedošlo k operatívnej zmene polohy v dolnej čeľusti. Všetci pacienti mali najmenej 18 rokov, aby vylúčili zvyškový rast. Nevyhnutným predpokladom röntgenovej diagnostiky bol predoperačný aj pooperačný cefalometrický röntgenový snímok. Po tom, čo už začalo ortodontické predbežné ošetrenie anomálie, bol ako predoperačný obraz vybraný röntgen, ktorý bol urobený čo najskôr pred časom operácie. Obrázok urobený najmenej 6 mesiacov po operácii bol vyhodnotený ako pooperačný obraz, aby sa do značnej miery vylúčili pooperačné opuchy a tým nepresnosti v meraniach, ktoré sa majú vykonať.
Materiály a metódy 25 2.1.3 Klasifikácia pacientov v Angle Class I, II, III Celkovo 13 pacientov (31%) malo Angle Class I, 27 pacientov (64%) Angle Class II a 2 pacienti (5%) jeden Uhol triedy III. Zo 42 pacientov malo 8 pacientov (25%) uhlovú triedu I, 22 pacientov (69%) malo II. Triedu a 2 pacienti (6%) mali uhlovú triedu III. U mužov mali 4 pacienti (40%) uhlovú triedu I, 6 pacientov (60%) malo II. Triedu a žiadny z pacientov nemal III. Triedu. V obidvoch skupinách bol prevažne prítomný uhol II. Triedy, čo bolo spôsobené sklonením dolnej čeľuste. (pozri obrázok 14). 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Trieda I Trieda II Trieda III muž žena Obrázok 14: Rozdelenie tried uhla Malformácia čeľuste vo forme otvoreného zhryzu bola u tejto skupiny pacientov prevažne rozpoznateľná. Všetkých 10 pacientov (100%) a 28 žien (88%) malo okluzálnu poruchu vo forme otvoreného zhryzu. Žiadny z mužských pacientov (0%) a iba 4 z pacientok (12%), ktoré podstúpili operáciu, nemal uzavretý zhryz (tabuľka 2). Otvorený skus Uzavretý skus muž 100% 0% žena 88% 12% Tab. 2: Percentuálne rozdelenie porúch oklúzie
28 Materiál a metódy Kostrové úseky maxily: SN- Spp NSL-NL zadné SN- Ma NSL-NL stredné SN- kúpele NSL-NL predná čeľusť: SN- Me SN- Pog SN- B SN- Is1u SN- Úseky mäkkých tkanív SN- Me SN- Pog SN- Sm SN- Li SN- Ls SN- Sn Tabuľka 3: Merania vertikálnej vzdialenosti U všetkých 42 pacientov boli stanovené pred a pooperačné hodnoty a bol vypočítaný rozdiel. Schematické znázornenie vertikálnych meraní v hornej čeľusti je vidieť na obrázku 15. Obr. Hodnoty zmien v dĺžke (v mm) medzi pred a pooperačnou expozíciou, počnúc bodmi hornej čeľuste Spp, Ma a Spa, sa merali kolmo na referenčnú čiaru Sella-Nasion (SN).
Materiál a metóda 29 Obrázok 15: Vertikálne merania v hornej čeľusti od bodov hornej čeľuste Spp, Ma a Spa, merané kolmo na referenčnú čiaru Sella-Nasion (SN) Obrázok 16: Vertikálne merania (skeletálne)
30 Materiál a metóda Obrázok 16 zobrazuje merania vzdialeností od kostrových referenčných bodov Me, Pog, B, Is1u a A bodu. Aj tu sa uskutočňovali merania v uhle 90 ° k línii Sella-Nasion. Obrázok 17: Vertikálne merania (mäkké tkanivá) Počnúc referenčnými bodmi mäkkých tkanív Me, Pog, Sm, Li, Ls a Sn sa vertikálne merania uskutočňovali v uhle 90 ° k línii Sella-Nasion, ako pri meraniach skeletu (obrázok 17). 2.2.3 Sagitálne merania Merania sagitálnej vzdialenosti (pozri tabuľku 4) sa vykonali ako pri vertikálnych meraniach po označení referenčných bodov. Ako referenčná čiara slúžila línia Gonzalez-Ulloa (GUL), ktorá vedie kolmo na frankfurtskú horizontálu cez bod Nasion. Z GUL bola vertikála tiež kolmá na
Materiál a metóda Zmeralo sa 31 referenčných bodov. Obrázok 18 zobrazuje merania z referenčných bodov skeletu a Obrázok 19 z referenčných bodov mäkkých tkanív. Aj tu sa stanovili pred a pooperačné hodnoty pre všetkých 42 pacientov a vypočítal sa ich rozdiel. Kostrové segmenty: GUL-Spa GUL-A GUL-Is1u GUL-B GUL-Pog GUL-Me Segmenty mäkkých tkanív: GUL-Sn GUL-Ls GUL-Li GUL-Sm GUL-Pog GUL-Me Tab. 4: Merania sagitálneho segmentu Obrázok 18: Sagitálne merania (skeletálne)
32 Materiál a metódy Obrázok 19: Sagitálne merania (mäkké tkanivá) Pred a pooperačné hodnoty všetkých vertikálnych a sagitálnych segmentov merané v milimetroch a ich vypočítané rozdiely boli zhrnuté pomocou tabuľky programu Excel. 2.2.4 Klasifikácia pacientov podľa typu úderu hornej čeľuste: 42 pacientov bolo rozdelených do 3 skupín podľa druhu a smeru úderu počas operácie (schematické znázornenie je na obrázku 20). V prvej skupine boli všetky prípady, v ktorých bola horná čeľusť zdvihnutá paralelne, t. J. Rovnomerne vo všetkých 3 meracích bodoch v hornej čeľusti (Spp, Ma a Spa).
Materiál a metódy 33 Do druhej skupiny patrili prípady, v ktorých bol zadný maxilárny bod (Spp) kraniálne zdvihnutý a maxilla bola súčasne natočená tak, aby sa predný merací bod (Spa) pohyboval kaudálne. Prípady, ktoré boli ovplyvnené zadnejšie (Spp) ako predne (Spa), boli rozdelené do tretej skupiny. Obrázok 20: Klasifikácia podľa typu nárazu do 3 skupín Táto klasifikácia viedla k nasledujúcemu percentuálnemu rozdeleniu u 42 pacientov: 19% operovaných pacientov patrilo do skupiny 1 (8 pacientov), 31% do skupiny 2 (13 pacientov) a 50% ( 21 pacientov) z tretej skupiny (pozri obrázok 21).
34 Materiál a metódy Skupina 1: 19% Skupina 2: 31% Skupina 3: 50% Obrázok 21: Percentuálne rozdelenie 3 skupín podľa typu nárazu 2.2.5 Estetické hodnotenie chirurgického výsledku U všetkých 42 pacientov bolo vykonané estetické hodnotenie pooperačného výsledku, vykonávané vo vzťahu k výbežku brady. Vytvorila sa tabuľka, v ktorej sa urobilo estetické zatriedenie podľa poľa profilov čeľustí (SCHWARZ 1951 a 1958) a podľa GONZALEZ-ULLOA (1962). Pre pole čeľustného profilu SCHWARZ sa zohľadnilo rozdelenie do 9 typov profilov (pozri obrázok 5 a tabuľku 5). Rovná zadná strana Rovná predná strana Priemerná tvár Spätne zahnutá zadná strana Spätne zahnutá predná strana Spätne zahnutá priemerná tvár Predná zahnutá zadná strana Predná zahnutá predná strana Predná zahnutá priemerná tvár Tab. 5: Estetická klasifikácia: pole profilu čeľuste podľa čiernej