Zápal pľúc u starších ľudí - správna dávka antibiotík

Pri liečbe zápalu pľúc u starších ľudí by sa antibiotická terapia mala od začiatku dávkovať v dostatočne vysokej dávke. A vydrž dosť dlho tiež.

Na otázku, či je lepšie podrobiť zápal pľúc starým ľuďom antibiotickej liečbe v nemocnici, nemožno definitívne odpovedať. Pretože o tom neexistuje všeobecné pravidlo. U starších ľudí vo veku nad 65 rokov a s ďalšími relevantnými sprievodnými ochoreniami by sa mala pneumónia lepšie liečiť v nemocnici. Pretože existujú určité diagnostické ťažkosti, najmä u starších ľudí, ak existuje podozrenie na akútny zápal pľúc. To samozrejme platí aj v súvislosti s koronavírusovým ochorením COVID-19 s podobnými príznakmi. V každom prípade je pri pandémii COVID-19 pravdepodobné riziko nesprávnej diagnózy iných príčin infekcií dýchacích ciest. Existujú aj klinické príznaky, ktoré popisujú napríklad pneumokokovú infekciu u pacientov s COVID-19. Rádiologický obraz COVID-19 nemožno odlíšiť od pneumokokovej pneumónie. Lekári však opakovane hlásia superinfekciu alebo koinfekciu pneumokokmi v SARS-Cov-2.

pľúc

Podľa posledných štúdií je pravdepodobnejšie, že u starších pacientov s potvrdeným COVID-19 sa vyvinie syndróm akútnej respiračnej tiesne a srdcové ochorenie ako u mladších pacientov. Častejšie sa liečia aj na jednotke intenzívnej starostlivosti. Okrem bežného monitorovania a podpory dýchacích ciest by sa starší pacienti s COVID-19 mali zamerať na monitorovanie srdca a liečbu paliatívnej starostlivosti.

Pneumónia spôsobená baktériami je bežnejšia v starobe

Záverom je, že zápal pľúc je bežnejší s vekom. Sú obzvlášť časté u pacientov žijúcich v opatrovateľských domoch. Miera úmrtia na zápal pľúc u starších osôb je tiež vysoká. Aj keď sa za posledných dvanásť rokov neznížili. Často za to môžu multirezistentné baktérie. Platí to opäť najmä pre starších občanov v opatrovateľských ústavoch. Lekári by to mali brať do úvahy pri začatí liečby.

Monitorovanie pacienta je tiež dôležité. A či zostanú klinicky stabilné. Medzi dôležité faktory pri liečbe starších pacientov s pneumóniou patria sprievodné ochorenia a možné liekové interakcie a vedľajšie účinky.

Atypické príznaky

Hlavným problémom pri podozrení na zápal pľúc u starších ľudí je, že príznaky sú u starších ľudí často atypické. U mladších ľudí so zápalom pľúc sa zvyčajne vyskytuje horúčka, kašeľ a všeobecné príznaky ako bolesť na hrudníku. To často nie je prípad pneumónie u starých ľudí. Pretože akútna horúčka sa ani v 50% prípadov neobjaví ako kľúčový príznak. Ak sa tak stane, horúčka je zvyčajne nižšia ako u mladších pacientov. Platí táto veta: „Čím starší, tým chladnejší“.

Prvé príznaky sú často dosť nešpecifické. To znamená, že sa potom zmení všeobecný stav pacienta. Napríklad potom oveľa ľahšie oslabí a spadne. Alebo je zmätený a nepokojný a sťažuje sa na gastrointestinálne poruchy.

Toto sú veľmi všeobecné príznaky, ktoré vám hneď neprídu na myseľ, že by mohlo ísť o zápal pľúc. Keď však uvažujete o zápale pľúc u starých ľudí, na stanovenie diagnózy sa zvyčajne dá použiť röntgen.

Nie všetci starí ľudia so zápalom pľúc majú tiež horúčku. Akútna horúčka sa v 50% prípadov neobjavuje ako hlavný príznak. A ak áno, potom často menej ako u mladších pacientov. Platí táto veta: „Čím starší, tým chladnejší“.

Zistenie patogénov pri zápale pľúc u starých ľudí

Detekcia patogénov je v ambulantnej oblasti veľmi zložitá - najmä u rezidentného lekára. Pretože vyšetrenia v krvi trvajú viac času. A keď dôjde k výsledku, vo väčšine prípadov bol pacient už účinne liečený antibiotickou terapiou. A potom je zvyčajne opäť úplne zdravý. V nemocnici je však možné patogén nájsť včas prostredníctvom krvných kultúr a prípadne aj bronchologickým odsávaním. Antibiotická terapia sa medzitým stáva čoraz odolnejšou.

Liečba antibiotikami na zápal pľúc u starších ľudí

Existuje niekoľko vecí, ktoré je potrebné poznamenať o antibiotickej liečbe pneumónie u starších ľudí. Na jednej strane sú patogény rezistentné o niečo častejšie u starších ľudí. Vzhľadom na multimorbiditu u starších ľudí sa navyše pri liečbe antibiotikami vyskytujú častejšie komplikácie, pokiaľ ide o znášanlivosť.

Všeobecne platí, že starší ľudia užívajú súčasne viac liekov, čo výrazne zvyšuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov a interakcií. A niektoré bežne predpisované lieky konkrétne ovplyvňujú účinnosť antibiotickej liečby:

  • Napríklad lieky potláčajúce žalúdočnú kyselinu - napríklad H2 blokátory a inhibítory protónovej pumpy, ktoré môžu brániť absorpcii antibiotík.
  • Ďalej môžu niektoré lieky na krvný tlak alebo niektoré statíny spôsobiť vedľajšie účinky a interakcie počas liečby antibiotikami.

Lekár musí tomuto všeobecnému problému venovať osobitnú pozornosť. Prvý kontakt s pacientom umožňuje zaradenie do troch rizikových skupín (pozri tabuľku).

Za spomínané komorbidity sú zodpovedné predovšetkým malignity, chronické ochorenia obličiek, CHOCHP, diabetes mellitus, neurologické a kardiovaskulárne choroby - napríklad zlyhanie srdca.

Geriatrický princíp „začnite pomaly, choďte pomaly“ sa na antibiotickú terapiu nevzťahuje, pretože antibiotiká by sa mali užívať v dostatočne vysokých dávkach a dostatočne dlho na zápal pľúc. A to dlhšie ako u mladších pacientov. To je dôležité, pretože často chýba správne dávkovanie.

Ako sa vykonáva antibiotická liečba zápalu pľúc u starších ľudí

Pri liečbe antibiotikami by sa malo antibiotikum na zápal pľúc dávkovať v dostatočne vysokej dávke hneď od začiatku a malo by sa tiež používať dostatočne dlho. Iba tak je možné dosiahnuť dostatočný účinok. Počas liečby antibiotikami môže byť potrebné krátkodobo vysadiť iné lieky - napríklad lieky znižujúce hladinu cholesterolu. S liekmi na krvný tlak - antihypertenzíva - sa to za normálnych okolností nemusí stať.

Antibiotická liečba zápalu pľúc u starších ľudí v starobe, rovnako ako u mladších pacientov, by sa mala uskutočňovať v závislosti od rizikovej skupiny a závažnosti. Pozri tiež vyššie uvedenú tabuľku:

  • Mierny zápal pľúc u starších ľudí: aminopenicilín, cefalo II/III alebo makrolidy perorálne
  • Mierny zápal pľúc u starých ľudí: aminopenicilín s klav. +/- makrolidy, Cephalo II/III +/- makrolidy, chinolóny III/IV.
  • S ťažkým zápalom pľúc u starých ľudí: aminopenicilín s klav. + Makrolidy iv, cefalo III + makrolidy iv, chinolóny III/IV iv.

Ketolidová skupina, ako je telitromycín, je dobrou alternatívou pre antibiotickú terapiu pri domácom zápale pľúc. Pretože ketolidy sú stále účinné v pneumokokoch rezistentných na penicilín a makrolidoch - v H. influenzae a Moraxella catharralis. Pomáhajú tiež pri mykoplazme a chlamýdiách. Liečba liekmi znižujúcimi hladinu cholesterolu (statíny) sa má ukončiť, najmä v prípade antibiotickej liečby ketolidmi.

Ako už bolo spomenuté vyššie, geriatrický princíp „začnite pomaly, choďte pomaly“ sa na antibiotickú terapiu nevzťahuje. Látky by ste mali určite používať v dostatočne vysokých dávkach a používať ich dostatočne dlho - dlhšie ako u mladších pacientov. To je veľmi dôležitý detail. Pretože pri liečbe zápalu pľúc u starých ľudí nie sú antibiotiká často správne dávkované.

Antibiotická terapia v ambulantnom prostredí

Niekedy sa môže náhle zmeniť všeobecný stav starého, veľmi chorého pacienta. A môže sa tiež stať, že na to neexistuje žiadne vierohodné vysvetlenie. Lekár potom musí okamžite myslieť na infekciu.

Jednou z možností je nechať si laboratórne skontrolovať, či v krvi nie sú nejaké príznaky zápalu. Ako už bolo spomenuté, treba brať do úvahy časovú zložku. Ďalšou možnosťou je diagnostika moču - infekcia močových ciest - a röntgen pľúc - zápal pľúc. Infekcie močových ciest a zápal pľúc sú dve najčastejšie infekcie starších ľudí.

Nakoniec, ak existuje podozrenie na infekciu alebo dokonca okamžite, je možné zahájiť antibiotickú liečbu. Na jednej strane, ak chcete pacienta ušetriť vyššie uvedenými vyšetreniami. Alebo na druhej strane, ak sa tieto vyšetrenia nedajú zorganizovať tak ľahko a včas. Možnosť začať skoro je čokoľvek, ale nie ideálne.

Zabráňte zápalu pľúc

Pokiaľ ide o prevenciu, malo by sa zvážiť očkovanie proti chrípke a pneumokokové očkovanie vhodnými vakcínami, najmä u starších ľudí. Správna strava má tiež veľmi dôležitý preventívny účinok. A tiež by ste sa mali ubezpečiť, že máte dostatok tekutín. Lekárom a ošetrovateľskému personálu, ako aj príbuzným a samotným pacientom sa musí všeobecne vyhnúť nedostatkom. Starší ľudia často zabúdajú piť dostatočné množstvo, čo môže negatívne ovplyvniť ich celkový stav.

Užitočné je tiež rehabilitovať zuby, aby sa zabránilo zdrojom infekcie a tým oslabeniu imunitného systému. Starší ľudia by tiež nemali brať ľahké chronické infekcie horných dýchacích ciest - napríklad zápaly prínosových dutín alebo angíny - na ľahkú váhu. Pretože choroboplodné zárodky sa môžu veľmi rýchlo rozšíriť do hlbších dýchacích ciest.

U geriatrických pacientov by sa malo za preventívne opatrenie považovať aj posilnenie imunitného systému, aby sa všeobecne zlepšil imunitný systém. Mali by to mať na pamäti aj príbuzní alebo opatrovatelia, hoci to môže geriatrické zariadenie zvládnuť ľahšie.

Literatúra:

Gu Q, Ouyang X, Xie A a kol. Retrospektívna štúdia počiatočných nálezov CT zobrazenia hrudníka u 50 pacientov s COVID-19 stratifikovaných podľa pohlavia a veku [publikovaná online pred tlačou, 2020 6. augusta]. J Xray Sci Technol. 2020; 10,3233/XST-200709. doi: 10,3233/XST-200709

Song J, Hu W, Yu Y a kol. Porovnanie klinických charakteristík a výsledkov u starších a mladších pacientov s COVID-19. Med Sci Monit. 2020; 26: e925047. Publikované 2020 28. júla doi: 10.12659/MSM.925047

Cucchiari D, Pericàs JM, Riera J a kol. Pneumokoková superinfekcia u pacientov s COVID-19: Séria 5 prípadov [publikovaná online pred tlačou, 2020 5. júna]. Med Clin (Barc). 2020; S0025-7753 (20) 30349-3. doi: 10.1016/j.medcli.2020.05.022

Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Klinická charakteristika COVID-19 u starších pacientov: porovnanie s pacientmi mladého a stredného veku [publikované online pred tlačou, 2020 11. marca]. J Infect. 2020; S0163-4453 (20) 30116-X. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.005

Saud Bin Abdul Sattar; Sandeep Sharma. Bakteriálna pneumónia. StatPearls [internet]. Posledná aktualizácia: 12. decembra 2019.

Henig O, Kaye KS. Bakteriálna pneumónia u starších dospelých. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec; 31 (4): 689-713. doi: 10.1016/j.idc.2017.07.015. Epub 2017 13. septembra.

John E Stupka, Eric M Mortensen, Antonio Anzueto, Marcos I Restrepo. Komunitne získaná pneumónia u starších pacientov. Starnutie zdravia. 2009; 5 (6): 763-774. doi: 10,2217/ahe.09,74

ALI A. EL-SOLH, PAWAN SIKKA, FADI RAMADAN, JOAN DAVIES. Etiológia ťažkej pneumónie u veľmi starších ľudí. Problémy s AJRCCM. Zväzok 163, č. 3 | 01.03.2001. Https://doi.org/10.1164/ajrccm.163.3.2005075

Bonten MJ., Huijts SM., Bolkenbaas M., Webber C., Patterson S., Gault S., van Werkhoven CH., Van Deursen AM., Sanders EA, Verheij TJ., Patton M., McDonough A., Moradoghli -Haftvani A., Smith H., Mellelieu T., Pride MW., Crowther G., Schmoele-Thoma B., Scott DA., Jansen KU., Lobatto R., Oosterman B., Visser N., Caspers E., Smorenburg A., Emini EA., Gruber WC., Grobbee DE. Polysacharidová konjugovaná vakcína proti pneumokokovej pneumónii u dospelých. N Engl J Med 2015; 372: 1114-1125. DOI: 10,1056/NEJMoa1408544

Alexander E., Goldberg L., Das AF., Moran GJ., Sandrock C., Gasink LB., Spera P., Sweeney C., Paukner S., Wicha WW., Gelone SP., Schranz J. Oral Lefamulin vs. Moxifloxacín na včasnú klinickú odpoveď u dospelých s bakteriálnou pneumóniou získanou v komunite. Randomizovaná klinická štúdia LEAP 2. JAMA. 2019 27. sept. Doi: 10.1001/jama.2019.15468.

CHRISTIAN DAVIS FURMAN, ABI V. RAYNER, ELISABETH PELCHER TOBIN. Zápal pľúc u starších obyvateľov zariadení na dlhodobú starostlivosť. U známeho lekára. 15. októbra 2004; 70 (8): 1495-1500.

Zdroje a ďalšie informácie:

Pneumónia u geriatrických pacientov. Prim. Dr. Helfried Feist v rozhovore o zápale pľúc u starých ľudí. MEDMIX 1-2/2006; S61-64.