Zastúpenie ambulantnej liečby dennej kliniky závislej od alkoholu v Sternbrücke

Prednášky pri príležitosti seminára s dôchodkovými poisťovňami, zdravotnými poisťovňami a združeniami lekárov zákonného zdravotného poistenia na University of Witten/Herdecke, 26. februára 1997
IFA Institute for Alcohol Disease, 1997, s. 10-24

Koľko stojí alkoholizmus? - Ekonomika - Terapia a rehabilitácia
Volker Kielstein

úvod
Zneužívanie alkoholu a závislosť od alkoholu sú drahé, každý o tom hovorí. Pokiaľ však ide o poskytovanie presných a komplexných informácií o ekonomických škodách a nákladoch na liečbu pri týchto nákladoch, vstúpime do zložitej oblasti pozostávajúcej z tvrdých údajov (napr. Spotreba na obyvateľa, údaje o rehabilitácii), odborných odhadov, rôznych atribútov a Špekulácie.
Výdavky na následky alkoholu sú vyvážené značnými hospodárskymi a fiškálnymi príjmami. V prípade dôchodkového poistenia má na rozdiel od rehabilitácií a výdavkov na dôchodok predčasná úmrtnosť závislých vplyv na zníženie nákladov.
Vo svojej prednáške sa pokúsim spojiť spoľahlivé ekonomické údaje spojené s alkoholom s problémami s alkoholom a ich terapiou a odvodiť úvahy o tom, ako zlepšiť liečbu pod tlakom nákladov.

1. Dôsledky vysokej spotreby na obyvateľa
Existuje priama korelácia medzi mierou konzumácie alkoholu v spoločnosti a následnou škodou (obr. 1). Ako príklad by som rád uviedol epidemiológiu cirhózy pečene v Paríži v rokoch 1931-1956. V období prideľovania alkoholu sa významne znížil počet pacientov s cirhózou pečene. To isté možno povedať o počte dopravných nehôd, výskyte chorôb z alkoholu, poistných udalostiach a oveľa viac. Priemerná spotreba alkoholu v spoločnosti sa uvádza ako ročná spotreba čistého alkoholu na obyvateľa. Spotreba na obyvateľa v Nemecku v roku 1995 bola 11,2 litra čistého alkoholu. To z nás urobilo jednu z krajín s najvyššou spotrebou alkoholu na celom svete (obr. 2).

Štát ročne zaistí z výroby alkoholu 7,68 miliárd DM; príjem alkoholového priemyslu je okolo 40 miliárd DM. Priame a nepriame následné ekonomické náklady sa uvádzajú ako 30 až 80 miliárd DM/rok (obr. 3, 4).

Obrázok 3: Daňový výnos 1995

liehoviny Šumivé víno pivo	4,80 miliárd DM 1,08 miliárd DM 1,80 miliárd DM
Medzisúčet Tabakové výrobky	7,68 miliárd DM 20,60 miliárd DM
Všetko vo všetkom	28,28 miliárd DM

Zdroj: Deutsches Ärzteblatt 1994, vydanie 7, 14. februára 1997

Obrázok 4: Alkoholizmus ako maximálny ekonomický problém

Maximálny problém	2,5 milióna závislých od alkoholu 40 000 úmrtí ročne Čas prejavu 12-13 rokov Klesajúci počiatočný vek s predčasným dôchodkom Očakávaná dĺžka života sa znížila o 15 rokov
priame a nepriame ekonomické následné náklady, 30 - 80 miliárd DM ročne	(vrátane straty práce, následkov úrazov, predčasného dôchodku, nákladov na liečbu sekundárnych chorôb, rehabilitačných opatrení)

Zdroj: Bádensko-Württembersko, ministerstvo sociálnych vecí, Pracovná zložka Zdravie v spoločnosti, 1994

Obchodný a daňový príjem bude preto pravdepodobne vyvážený oveľa vyššími výdavkami v dôsledku následných škôd.
Vyžaduje sa vysoká spotreba na obyvateľa
• vysoký podiel najlepších spotrebiteľov (20 až 30% populácie),
• Vysoký stupeň chorôb závislých od alkoholu, ako je hypertenzia, srdcový infarkt, cirhóza, úrazy, dna, psychiatrické choroby, rakovina, chronická pankreatitída.

Obrázok 5 zobrazuje príklad vzťahu medzi alkoholom a rizikom rakoviny. U väčšiny rakovinových ochorení, ktoré sa vyskytujú, je možné určiť zvýšenú dennú konzumáciu alkoholu. Priemerná spotreba alkoholu u pacientov s rakovinou je dvakrát vyššia ako u ostatných pacientov.

Obrázok 5: Riziko alkoholu a rakoviny

Zvýšená denná konzumácia alkoholu, najmä vo forme pálenky, s:

• 78% pacientov s rakovinou ústnej dutiny
• 93% pacientov s rakovinou hrdla
• 85% pacientov s rakovinou hrtana

Všeobecne dvojnásobná priemerná spotreba u pacientov s nádorom

Zdroj: Küpper, C.: Spotreba alkoholu a zdravotné následky. Nutrition Umschau 43, 88-93, 1996

Prevalencia chorôb súvisiacich s alkoholom na interných a chirurgických oddeleniach je až 20%, respektíve 25%, na psychiatrických akútnych oddeleniach až 40%, niekedy dokonca 50%. Alkohol sa podieľa na polovici všetkých samovrážd.

75% všetkých väzňov v nemeckých väzniciach bolo v čase činu pod vplyvom alkoholu.

V spoločnosti s 1 000 zamestnancami sú následné náklady spojené s alkoholom vo výške 1 milión DM ročne, t. J. 1 000 DM/zamestnanec (obr. 6).

Obrázok 6: Ročné náklady pre spoločnosti

Spoločnosť s

1 000 zamestnancov znáša ročné náklady okolo
1 milión DM, takže
1 000 DM na zamestnanca

Zdroj: Bádensko-Württembersko, ministerstvo sociálnych vecí, Pracovná zložka Zdravie v spoločnosti, 1994

Podľa ministerstva sociálnych vecí v Bádensku-Württembersku spôsobil zamestnanec alkoholika v roku 1994 ročné náklady 15 000 DM z dôvodu absencie a 6 800 DM za lekárske ošetrenie. Náklady na absenciu sú preto podstatne vyššie ako náklady na ošetrenie (obr. 7).

Obrázok 7: Náklady na liečbu

Zdroj: Bádensko-Württembersko, ministerstvo sociálnych vecí, Pracovná zložka Zdravie v spoločnosti, 1994

Výsledkom ročnej spotreby 11,2 litra čistého alkoholu na obyvateľa je denná spotreba 30,7 g pre celkovú populáciu, 36,7 g pre populáciu vo veku od 15 rokov a 54,5 g u mužov vo veku od 15 rokov. Na porovnanie sú nízkorizikové množstvá pitia pre mužov a ženy zobrazené na základe jedného týždňa (obr. 8). U mužov je spotreba čistého alkoholu menej ako 150 g týždenne, u žien menej ako 100 g 3 až 4 dni bez alkoholu týždenne. Nemecká populácia je preto štatisticky v rozmedzí ich konzumácie alkoholu v ohrození zdravia.

Obrázok 8: Prepočet ročnej spotreby čistého alkoholu na obyvateľa 11,2 litra

Zdroj: Hüllinghorst, R.: Alkohol - počty a fakty o spotrebe. In: Jahrbuch Sucht 97, 9-18, Neuland 1996; Kielstein, V.: Alkoholizmus - dôsledky, škody, riešenia, tribuna 1990

Na ilustráciu nebezpečných množstiev alkoholu boli zostavené niektoré grafy (obrázky 9–11) z poslednej Edwardsovej knihy „Alkoholická politika a verejné zdravie“. Táto kniha sa v súčasnosti prekladá a dúfame, že prinesie zmenu postojov v Nemecku k určitým množstvám pitia a možno aj k politike v oblasti alkoholu.
Vzťah medzi dennou konzumáciou alkoholu a všeobecnou nadmernou úmrtnosťou mužov je znázornený nasledovne (obr. 9). Riziko sa prudko zvyšuje od množstva 50 g. Túto sumu je možné rýchlo dosiahnuť. Už 3 litre piva alebo 0,7 litra vína obsahujú 60 g čistého alkoholu.

Vzťah medzi všeobecnou nadmernou úmrtnosťou u mužov a konzumáciou alkoholu

Náklady na ošetrenie sú výrazne nižšie ako náklady na nedostatočný výkon v spoločnosti.

Vzťah medzi konzumáciou alkoholu, vysokým krvným tlakom a smrteľnou mozgovou príhodou

Obrázok 10 zobrazuje vzťah medzi konzumáciou alkoholu, vysokým krvným tlakom a mozgovou príhodou so smrteľnými následkami. Denná konzumácia 30 až 40 g čistého alkoholu už výrazne zvyšuje riziko mozgovej príhody.

Na obrázku 11 je zrejmý „stereofónny efekt“ súčasného vystavenia alkoholu a cigaretám v súvislosti s rakovinou hrdla.

Obrázok 11:
Vzťah medzi rakovinou hrtana v závislosti od dennej konzumácie alkoholu a cigariet

2. Zneužívanie alkoholu
Odhaduje sa, že v Nemecku je 2,5 milióna alkoholikov. Počet zneužívateľov bude pravdepodobne viac ako dvojnásobný. V štúdii pacientov s rodinným lekárom s AUDITOM bolo začiatkom 90. rokov 20. storočia zistených 20% zneužívateľov a okolo 40% mužov v produktívnom veku.
Zneužívanie spôsobuje psychické, fyzické a sociálne škody bez toho, aby sa stalo závislým.
V zásade možno zistiť, kto je násilníkom, pomocou vhodných vyšetrení (zisťovanie množstva pitnej vody, fyzikálne vyšetrenie, laboratórium) a znížiť na neškodné užívanie alkoholu pomocou jednoduchých, časovo nenáročných intervenčných stratégií. Včasná detekcia a liečba sú strategické kľúčové slová.
Stratégie vyšetrovania a intervencie sú dostupné na medzinárodnej úrovni. V Nemecku sú málo známe. Tieto veci by sa mohli ľahko etablovať v primárnej starostlivosti.
Vo Švédsku boli zneužívatelia identifikovaní ako súčasť dobre známej štúdie z Malmö a boli držaní jeden rok počas 4-týždňových kontrolných stretnutí vrátane laboratória.

Obrázok 12: Príčina a čas úmrtia do piatich rokov od sledovania intervencie a celkovej kontrolnej skupiny

Zdroj: Petersson et al., Malmö Study

Tu sú dva výsledky:
• Počet ľudí, ktorí zomreli po 2 rokoch v intervenčnej skupine, bol iba o polovicu vyšší ako v skupine osôb neliečených alkoholom (obr. 12).
• Počet nemocničných dní po 4 - 5 rokoch bol 800 v jednej intervenčnej skupine a 2 400 v neošetrenej skupine (obr. 13).

Celkový počet dní v nemocnici u mužov narodených v rokoch 1927 - 1931 počas 5 rokov po skríningu. Sú uvedené dni pre kategórie ICD duševné poruchy, gastrointestinálne choroby a úrazy. Uvádzajú sa aj dni nemocníc s chorobami súvisiacimi s alkoholom, ako sú alkoholizmus, alkoholpsychóza, cirhóza pečene a pankreatitída. Zdroj:
Kristensen a kol., Malmö Study

3. Liečba závislosti od alkoholu
Podľa odhadov DHS je v Nemecku 2 500 000 alkoholikov, 1 400 000 drogovo závislých a 120 000 drogovo závislých, čo je spolu 4 020 000 závislých (obr. 14).

Obrázok 14: Počet závislých

Zdroj: Hüllinghorst, R.: Starostlivosť o závislých v Nemecku. In: Jahrbuch Sucht 97, 128 - 142, Neuland 1996

Hovoria, že máme dobre fungujúci systém podpory závislostí. Ak sa pozriete bližšie, toto tvrdenie nie je pravdivé. Z približne 4 miliónov závislých bolo v roku 1995 63 000 liečených, čo je 1,6% (obr. 15).
Obrázok 15: Ročná starostlivosť o 4 milióny závislých

Zdroj: Wienberg, Zabudnutá väčšina, Psychiatrie, Neuburg, 1992
* vlastné výpočty založené na číslach v zdroji Obr. 14

Podľa Asociácie závislostí malo 50% tých, ktorí boli rehabilitovaní, závislosť viac ako 10 rokov. V roku 1993 trpelo ústavnou detoxikáciou 211 662 závislých, čo je 5,3% z celkového počtu závislých (pozri obr. 14). Každý rok navštevuje svojpomocné skupiny 120 000, čo sú 3%. To znamená, že asi 90% závislých zostane v súčasnom roku bez osobitnej liečby a spôsobí si to zdravotné a prevádzkové náklady. Transplantácia pečene, napríklad s následnou liečbou, stojí okolo 200 000 DM. Každý, kto sa stane postihnutým alkoholom vo veku 40 rokov, stojí širokú verejnosť napriek kratšej strednej dĺžke života 350 až 450 000 DM.
Poradenské centrá majú byť oporou starostlivosti o závislých v Nemecku. Od Wienbergovej knihy „Zabudnutá väčšina“ vieme, že kontakt s poradenskými centrami má maximálne 6% závislých.
70% je údajne v kontakte s praktickými lekármi. Odborná príprava praktických lekárov závislá od závislosti je zvyčajne nedostatočná. Chýbajú vedomosti v oblasti liečby zneužívaním, diferenciácie závislosti od zneužívania a ambulantnej detoxikácie. Mala by sa zlepšiť orientácia v systéme podpory závislostí, ako aj spolupráca s ním.

4. Ambulantný detox
Moje vlastné skúsenosti s drogovo závislými a závislými na alkohole ukazujú, že pri dodržiavaní pravidiel liečby sa berú do úvahy kontraindikácie a s primeranou lekárskou podporou môže byť 50% postihnutých detoxikovaných ambulantne (obr. 16). V Nemecku sa detoxikácia zvyčajne rovná ambulantnej liečbe, hoci medzinárodná ambulantná detoxikácia je štandardnou liečbou. Dôsledky nášho postoja sú preplnené stanice, čakacie doby a vysoké náklady. 14-denná ambulantná detoxikácia stojí v súkromnej praxi okolo 270,00 DM, náklady na hospitalizáciu sú okolo 6 300,00 DM. 50% z 211 662 závislých závislých od detoxikácie v roku 1993 mohlo byť detoxikovaných ambulantne, s nákladovou výhodou 635 miliónov DM (obr. 17).

Obrázok 16: Liečba akútneho a zdĺhavého abstinenčného syndrómu v ambulantných podmienkach

Obrázok 17: Náklady na detoxikačnú liečbu

Zdroj: Vlastné výpočty, * informácie v ročenke Sucht 97 (pozri obr. 14)

5. Rehabilitácia
Ak bude nasledovať diskusia o obmedzení rehabilitačných služieb aj pre závislých - diskutuje sa o 30% - poskytovatelia služieb poukazujú na nízke percento rehabilitovaných ročne, a to 1,6%. Z hľadiska rehabilitácie pred dôchodkom sa javí logické zvýšiť ročný podiel rehabilitácie na 3 alebo 4%. Vzhľadom na obmedzený rozpočet a vysoké náklady - 4-mesačná rehabilitácia na lôžku = 30 000 DM - to nebude možné. Stacionárna rehabilitácia nemôže byť dostatočnou odpoveďou na celkový problém z dôvodu malého počtu zaznamenaných. Okrem toho existujú vzdialené komunity a dlhé čakacie doby. Ambulantná rehabilitácia je číselne nevýznamná (5 524 prípadov v roku 1995 = 0,15% závislých).
Vyvstáva tiež otázka, ako dlho trvá, kým je alkoholička s malými deťmi, obchodník, osoba s neistým zamestnaním a mnoho ľudí v priemerných životných podmienkach pripravená začať s ústavnou rehabilitáciou trvajúcou niekoľko mesiacov.

6. Krátkodobá komunitná terapia
Komunitná krátkodobá terapia môže vyplniť veľkú priepasť medzi ambulantnou alebo ústavnou detoxikáciou a ústavnou rehabilitáciou. Podľa môjho názoru by sa liečba závislosti od alkoholu mala zameriavať na krátkodobé (5 až 6 týždňov), rýchlo dostupné, denné a interné komunitné ponuky s integrovanou následnou starostlivosťou. Táto liečba dosahuje oveľa väčší podiel závislých ako tradičný systém. Tri štvrtiny takto zaznamenaných závislých osôb budú môcť byť úspešné pomocou svojpomocných skupín, profesionálnej následnej starostlivosti, rodinného lekára, ambulantnej psychoterapie alebo ambulantnej rehabilitácie. Niektorí z liečených závislých v komunite môžu a mali by byť motivovaní k dlhodobej rehabilitácii na lôžku.
So súčasnými rehabilitačnými ponukami sa pravdepodobne z dlhodobého hľadiska dostanete, ak je denná klinika a stacionárne zariadenia založené na komunite, napr. B. by filtroval a liečil vhodných pacientov pod nadpisom „Kvalifikovaná detoxikácia a motivačná liečba“. Oveľa vyššiu úroveň pokrytia je možné dosiahnuť pri relatívne nízkych nákladoch.

V prostredí ambulantnej/dennej ambulancie sa počítalo s tým, že 85% nákladov na dennú klinickú liečbu počas 5 až 6 týždňov je možné poskytnúť prostredníctvom úspor vyplývajúcich z ambulantnej detoxikácie (obr. 18).

Obrázok 18: Ekonomické výhody ambulantnej liečby

Zdroj: vlastný výpočet

Ak sa vezme do úvahy úspešnosť liečby (= remisia 1 rok) vo výške 50%, v skutočnosti je to 65 až 70%, okupujúce zdravotné poisťovne ušetria okolo 1 milióna DM ročne po odpočítaní všetkých nákladov. Po tomto výpočte si zdravotné poistenie už nemôže dovoliť nepreukázať tento typ liečby.