Závažná mitrálna regurgitácia
Oren Iancovici, špecialista na kardiológiu
Napriek svojej prevalencii je mitrálna regurgitácia často podceňovaná.
Mitrálna regurgitácia ovplyvňuje schopnosť pacienta normálne fungovať a ak sa nelieči, rozvinie sa do série udalostí, ktoré nakoniec vedú k srdcovému zlyhaniu a smrti.
Lieková terapia účinkuje na príznaky regurgitácie, ale na liečbu tohto ochorenia existujú iba dva platné spôsoby: chirurgická a intervenčná liečba.
Chirurgická liečba je efektívnym riešením pre mnohých pacientov, ale nie všetci sú spôsobilí na operáciu; preto predstavuje intervenčná liečba riešenie mitrálnej regurgitácie pre pacientov s vysokým chirurgickým rizikom.
Zhrnutie
Napriek svojej frekvencii je mitrálna regurgitácia často podceňovaná.
Mitrálna regurgitácia je ochorenie, ktoré ovplyvňuje funkčnosť pacienta a ktoré, ak sa nelieči, generuje sériu udalostí, ktoré vedú k zlyhaniu srdca a následne k jeho smrti.
Lieková terapia umožňuje zmierniť príznaky regurgitácie, ale na liečbu samotnej choroby existujú iba dve možnosti: chirurgická liečba a perkutánne.
Chirurgická liečba je všeobecne efektívnym riešením, ale nie všetci pacienti majú na ňu nárok; preto je intervenčná liečba riešením mitrálnej regurgitácie u pacientov s vysokým operačným rizikovým faktorom.
Srdcové chlopne:
Srdce funguje ako svalová pumpa. Má 4 dutiny: 2 horné dutiny, ktoré sa nazývajú predsiene a 2 dolné dutiny, ktoré sa nazývajú komory. Pravá predsieň prijíma žilovú (neokysličenú) krv z tela, ktorú prenáša ďalej do pravej komory a odtiaľ cez pľúcnu tepnu sa krv dostáva do pľúc a je okysličená. Ďalej sa okysličená krv dostane do ľavej predsiene pľúcnymi žilami a odtiaľ do ľavej komory a potom cez aortu do celého tela.
Na zaistenie normálneho prietoku krvi sú medzi predsieňami a komorami chlopne:
trikuspidálna chlopňa - medzi predsieňou a pravou komorou
pľúcna chlopňa - medzi pravou komorou a pľúcnou tepnou
mitrálna chlopňa - medzi ľavou predsieňou a komorou
aortálna chlopňa - medzi ľavou komorou a aortou.
Poškodenie chlopní môže mať na normálny prietok krvi určité následky. Nefunkčná chlopňa môže byť buď zúžená (stenotická) alebo nedostatočná (regurgitujúca).
Mitrálna regurgitácia
Mitrálna regurgitácia (MRI) je stav charakterizovaný neúplným uzáverom mitrálnej chlopne, ktorý spôsobuje návrat časti krvi z ľavej komory do ľavej predsiene. Následne, aby sa zabezpečil potrebný objem krvi v tele, bude srdce prepracované a pacient bude časom pociťovať únavu, dýchavičnosť (ťažkosti s dýchaním) a zhorší sa mu zlyhanie srdca. MRI je najbežnejšia chlopňová patológia.
Príčiny MRI sú ischemické (ako dôsledok ischemickej choroby srdca) alebo neischemické. Môže ísť o degeneratívne príčiny (myxomatózne ochorenia, degenerácia mitrálnej regurgitácie - dva v počte: predný a zadný, kalcifikácia mitrálneho krúžku), endokarditída, reumatické choroby, ale aj ďalšie príčiny ako: vrodené choroby, kardiomyopatie, zápalové ochorenia, choroby vyvolané lieky, trauma.
Hlavné príčiny MRI zostávajú: prolaps mitrálnej chlopne (PVM), ischemické choroby, Marfanov syndróm, reumatoidná artritída. MRI môže byť tiež degeneratívne alebo funkčné. Degeneratívne MRI sa tiež nazýva primárne MRI a je dôsledkom poškodenia listov mitrálnej chlopne. Funkčné MRI, tiež nazývané sekundárne MRI, je spôsobené zväčšením srdca (ako sa to môže stať pri infarkte myokardu, srdcovom zlyhaní, niektorých kardiomyopatiách).
Pacienti môžu byť bez príznakov alebo môžu mať príznaky a príznaky srdcového zlyhania, ako je dyspnoe alebo pľúcny edém. Z dlhodobého hľadiska to môže viesť k rozšíreniu ľavej komory, fibrilácii predsiení, srdcovému zlyhaniu.
Príznaky a príznaky MRI závisia od závažnosti a rýchlosti nástupu tohto stavu.
U pacientov sa tak môžu prejaviť: dyspnoe, najmä námaha (ťažké dýchanie), únava, najmä pri dlhodobých činnostiach, závraty, kašeľ, najmä v noci alebo v ľahu, búšenie srdca, opuchy (nohy, brucho, pľúca), rast rýchle zvýšenie hmotnosti (v dôsledku zadržiavania tekutín v tele), nadmerné močenie.
RM je väčšinou ľahký a postupuje pomaly. Preto príznaky môžu chýbať roky.
RM je často podozrenie, keď váš lekár začuje sugestívny dych.
Existujú aj situácie, keď sa stav vyvinie náhle (napr. Niekedy pri infarkte myokardu), a v tomto prípade sú príznaky akútne.
Vykonáva sa kompletné klinické vyšetrenie, krvné a zobrazovacie testy. Vyšetrenie srdca môže odhaliť charakteristické šelesty mitrálnej regurgitácie. Elektrokardiogram môže odhaliť poruchy srdcového rytmu, ako je fibrilácia predsiení, ale aj príznaky naznačujúce poškodenie ľavej komory. Transtorakálny srdcový ultrazvuk (ETT) je štandardným diagnostickým testom. V niektorých situáciách nestačí ETT (existujú situácie, keď transtorakálne vyšetrenie nie je možné vykonať za optimálnych podmienok), a potom je indikované transesofageálne ultrazvukové vyšetrenie (ETE), ktoré umožňuje vizualizáciu srdca pomocou sondy zavedenej do pažeráka. Vykonáva sa ľahká sedácia a lokálna anestézia. Röntgen hrudníka dokáže posúdiť veľkosť srdca, môže preukázať pľúcny edém. Na posúdenie tolerancie záťaže je možné vykonať záťažové testy. Srdcová katetrizácia je minimálne invazívna technika (podobná angiografii), ktorá umožňuje meranie krvného tlaku.
RM je najbežnejšie poškodenie chlopní so zvyšujúcim sa výskytom v dôsledku predĺženia strednej dĺžky života. Štandardnou liečbou je chirurgická korekcia (najlepšie korekciou natívnej chlopne a iba v prípade potreby jej výmenou), ale tento typ liečby je spojený s určitými rizikami, najmä u starších pacientov, ktorí si obvykle spájajú niekoľko stavov. Preto je zvlášť pre túto kategóriu pacientov potrebný menej agresívny prístup.
Lekárske: pre RM neexistuje medikamentózna liečba. Príznaky spôsobené MRI sa však dajú liečiť.
Chirurgické: na stredne ťažké alebo ťažké MRI. Zahŕňa chirurgický zákrok na otvorenom srdci, ktorého zotavenie trvá niekoľko mesiacov.
Intervenčná liečba: Technika MitraClip je minimálne invazívna, užitočná u vybraných pacientov, ktorá umožňuje znížiť MRI a sekundárne zlepšiť funkciu srdca, znížiť súvisiace komplikácie, zvýšiť kvalitu života.
Indikácie pre intervenčnú liečbu (MitraClip):
Optimálny výber pacienta je pravdepodobne najdôležitejším faktorom úspešnosti intervencie.
Pacienti teda musia predložiť:
Stredne ťažké alebo ťažké MRI (vyhodnotené ultrazvukom)
optimálna anatómia mitrálnej chlopne (vyhodnotené ETE)
regurgitačný prúd je uprednostňovaný ako stredový, aj keď sa postup v určitých situáciách uskutočňoval pomocou periférneho lúča
bez ohľadu na príčinu MRI je dôležité mať dostatok tkaniva listov, aby bolo možné vykonať zákrok, a po zákroku zostať otvor s prijateľným povrchom
Kritériá vylúčenia zahŕňajú: MRI sekundárne pri reumatoidnej artritíde a v prípade kalcifikácie chlopne.
Zákrok sa vykonáva v angiografickom laboratóriu a zvyčajne sa vykonáva v celkovej anestézii, pod rádiologickou a ultrazvukovou kontrolou (ETE).
Zariadenie:
Systém MitraClip je vodiaci katéter a systém, ktorý obsahuje na konci alebo svorke a umožňuje jeho dodávku na úrovni ventilových plátov. Spona má dve „ramená“, z ktorých každé má stredovú časť („chápadlo“), ktorá spojením uľahčuje spojenie dvoch plátov ventilu.
Pripravte prvé miesto odstránením chĺpkov z oblasti slabín, vykonajte miestnu aseptiku a podajte antikoagulačnú liečbu. Počas celého zásahu budete sledovaní.
Intervencionár potom urobí malé rezy v slabinách (pri koreni stehna), aby vizualizoval femorálnu žilu. Na tejto úrovni sa zavedie puzdro, potom sa na puzdro zavedie vodiaci katéter až po úroveň pravej predsiene. Injektuje sa kontrastná látka a uskutočňujú sa opakované angiogramy na vizualizáciu regurgitácie a na kontrolu polohy katétra. Potom sa prepichne interatriálna priehradka (transseptálna punkcia) - pre optimálnu punkciu sa používa kontrola ETE.
Do vodidla sa zavedie nový katéter, ktorý sa zafixuje v jednej zo 4 pľúcnych žíl (horná pľúcna žila). Potom bude na vodítku zavedený systém MitraClip do ľavej predsiene a pod kontrolou ETE bude umiestnený na úrovni ventilu, takže „ramená“ budú usporiadané kolmo na plechy.
Po optimálnom umiestnení bude klip posunutý do ľavej komory. Ak sa potvrdí správna poloha a redukcia RM, svorka sa odpojí; inak bude premiestnený. Niekedy je možné namontovať druhý klip.
Následne budú odstránené všetky katétre.
Aby sa zabránilo krvácaniu v mieste vpichu, je možné použiť pomôcky na báze kolagénu, nasadiť niekoľko stehov alebo vykonať manuálnu kompresiu. Niekedy sa z rovnakého dôvodu môže lekár rozhodnúť ponechať plášť intravaskulárne niekoľko hodín.
Je to bolestivé?
Nie, vykonáva sa to v celkovej anestézii, takže pacient nebude cítiť nič intraprocedurálne. Na mieste vpichu je niekoľko dní cítiť mierne rozpaky.
Ako dlho?
Spravidla trvá 1 - 2 hodiny a intervenčný lekár ho praktizuje v katetrizačnom laboratóriu.
Komplikácie sú zriedkavé a dá sa im vyhnúť náležitým tréningom a dohľadom. Možné komplikácie zahŕňajú:
alergické reakcie na podanie kontrastnej látky vrátane zlyhania obličiek
reakcie na anestetické zlúčeniny
arteriovenózne fistuly v mieste vpichu
krvácanie, podliatiny v mieste vpichu
bolesť hlavy (migréna), migréna
infekcie v mieste vpichu
prechodný ischemický záchvat alebo cievna mozgová príhoda - znížené riziko rutinným vykonávaním ETE, aby sa vylúčila prítomnosť trombov
iatrogénna mitrálna stenóza - aj keď to nie je popísané v štúdiách, existuje riziko tejto komplikácie, najmä pri implantácii viacerých klipov
zvýšenie prenosového gradientu
iatrogénny defekt predsieňového septa
z dôvodu neuspokojivých výsledkov je potrebný chirurgický zákrok - zriedka.
Predoperátor
Predoperačná konzultácia určí typ liečby vhodný pre príslušnú patológiu.
Pred zásahom musí byť intervenčný lekár upozornený na anamnézu alergie, ak existuje podozrenie na tehotenstvo. Budú spomenuté aj akékoľvek použité lieky (najmä lieky proti cigaretám - aspirín, plavix alebo lieky proti zrážaniu krvi - Sintrom, Warfarín) alebo iné súvisiace stavy (cukrovka, ochorenie obličiek)
Vykoná sa krvný test na kontrolu zrážania, hladiny hemoglobínu, funkcie obličiek a v závislosti od súvisiacej patológie môžu byť potrebné ďalšie testy.
Hospitalizácia sa vykonáva deň pred zákrokom a ráno po zákroku musí pacient zostať nalačno (nejesť a nekonzumovať tekutiny). Dostanete tiež formulár predbežného súhlasu.
Lekár bude tiež upozornený na ďalšie používané liečby a v prípade potreby požiada o prerušenie niektorých z nich. Liečba nebude zastavená z vlastnej iniciatívy.
Poštový operátor
Prevedú vás do miestnosti na zotavenie. Dostanete lieky proti bolesti a budete neustále sledovaní. V niektorých situáciách bude plášť udržiavaný intravaskulárne ešte niekoľko hodín. Nie je dovolené ohýbať (ohýbať) končatinu, na ktorej bol zákrok vykonaný (niekoľko hodín).
Na podporu renálnej eliminácie kontrastnej látky sa odporúča konzumovať tekutiny.
Z dôvodu neinvazívneho charakteru postupu je zotavenie po zákroku spravidla rýchle. Väčšina pacientov môže opustiť nemocnicu po jednom dni. Dostanete pokyny na zotavenie a liečbu, podľa ktorých budete postupovať. Doma budete sledovať horúčku alebo zimnicu, zmeny v rane.
Pred vypustením budete poučení, ako sa máte o ranu starať. Mierne nepohodlie je možné cítiť 2-3 dni po zákroku a v prípade potreby je možné podať analgetické lieky.
Fyzická aktivita môže byť obmedzená v závislosti od výsledkov.
Potrebná je postprocedurálna protidoštičková liečba, zvyčajne aspirín a klopidogrel jeden mesiac, potom iba aspirín ďalších 5 mesiacov.
Je tiež nevyhnutná profylaxia endokarditídy - lekár vám vysvetlí situácie, v ktorých je potrebná antibiotická liečba. (napr. zubné zákroky).
Systém MitraClip je jediný použiteľný pri degeneratívnom aj funkčnom MRI.
Všetci pacienti mali okamžité výsledky - zlepšenie symptómov v priebehu niekoľkých dní.
Je to efektívna a bezpečná technika, a to aj u starších ľudí alebo u tých, ktorí si spájajú niekoľko chorôb s vysokým operačným rizikom. Je to užitočné aj v prípade akútneho poškodenia chlopne.
Wan, B., Rahnavardi, M., Tian, D.H., Phan, K., Munkholm-Larsen, S., Bannon, P.G., Yan, T.D. (2013). Metaanalýza systému MitraClip verzus chirurgický zákrok pri liečbe závažnej mitrálnej regurgitácie. Ann Cardiothorac Surg, 2, 683-692.
Sundermann, S.H., Biaggi, P., Grunenfelder, J., Gessat, M., Felix, C., Bettex, D., Falk, V., Corti, R. (2014). Bezpečnosť a uskutočniteľnosť novej technológie spájajúcej echokardiografiu a skiaskopické snímky počas zásahov MitraClip. EuroInterventions, 9, 1210-1216.
Perl, L., Vaturi, M., Assali, A., Shapira, Y., Bruckheimer, E., Ben-Gal, T., Vaknin-Assa, h., Sagie, A., Kornowski, R. (2013) ). Predbežné skúsenosti s použitím postupu opravy letáku mitrálnej chlopne transkatetra. Israel Med Assoc J, 15, 608-612.
Whitlow, PL, Feldman, T., Pedersen, WR, Lim, DS, Kipperman, R., Smalling, R., Bajwa, T., Herrmann, HC, Lasala, J., Maddux, JT, Tuzcu, M., Kapadia, S., Trento, A., Siegel, RJ, Foster, E., Glower, D., Mauri, L., Kar, S. (2012). Akútne a 12-mesačné výsledky s opravou letáku mitrálnej chlopne na báze katétra. J Am Coll Cardiol, 59, 130-139.
Feldman, T., Kar, S., Rinaldi, M., Fail, P., Hermiller, J., Whitlow PL, Gray, W., Low, R., Herrmann, HC, Lim, S., Foster, E ., Glower, D. (2009). Perkutánna mitrálna oprava so systémom MitraClip. J Am Coll Cardiol, 54, 686-694.
Ussia, GP, Cammalleri, V., Sarkar, K., Scandura, S., Imme, S., Pistritto, AM, Caggegi, A., Chiaranad, M., Mangiafico, S., Barbanti, M., Scarabelli, M., Massimiliano, M., Aruta, P., Tamburino, C. (2012). Kvalita života po perkutánnej oprave mitrálnej chlopne so systémom MitraClip. Int J Cardiol, 55, 194-200.
Byť v spojení s novinkami a objavmi v lekársko-farmaceutickej oblasti!
Vaše údaje používame na korešpondenčné účely a na komerčnú komunikáciu. Viac informácií nájdete tu.