Zdravie a hormóny žien

Riziko nežiaducich udalostí počas hormonálnej liečby je možné významne znížiť individuálne prispôsobenou liečbou. Aj smernica S3 výslovne poukazuje na rozdiely medzi jednotlivými estrogénmi, gestagénmi a ich kombináciami, ako aj na účinky rôznych dávkových foriem. Najmä riziko trombózy je možné významne znížiť transdermálnym podávaním estrogénov.

Pri rozhodovaní o čo najbezpečnejšej individuálnej hormonálnej terapii sú užitočné nielen výsledky štúdií s najvyššou úrovňou dôkazov. Ako profesor Alfred O. Mueck (Tübingen) na sympóziu spoločnosti Dr. Kade/Besins na kongrese pre pokročilých vo Federálnej lekárskej akadémii žien v Düsseldorfe vysvetlili, že by sa mali brať do úvahy aj prípadové kontroly a pozorovacie štúdie s veľkým počtom prípadov. Okrem toho by sa mala brať do úvahy biologická pravdepodobnosť možných účinkov syntetických a fyziologických hormónov.

Špeciálne možnosti transdermálnej hormonálnej liečby

Kvôli absencii first-pass efektu je dávka estrogénov transdermálne omnoho nižšia. Na rozdiel od orálneho podávania nie sú pečeňové proteíny nadregulované. Preto je transdermálny prísun estrogénu pri poruchách pečene a rôznych vnútorných chorobách alebo metabolických poruchách z bezpečnostných dôvodov oveľa priaznivejší.

Menej trombózy s transdermálnymi estrogénmi

Z hormonálneho hľadiska riziko venóznej tromboembólie primárne závisí od estrogénu. Perorálne estrogény ho zvyšujú prostredníctvom zvýšenej produkcie koagulačných faktorov v pečeni. Transdermálny estradiol je týmto spôsobom tvorby trombózy oveľa bezpečnejší.
Spoločnosť Mueck preto nepochybuje o tom, že riziko trombózy možno minimalizovať transdermálnymi estrogénmi. Tento aspekt sa stane v budúcnosti ešte dôležitejším, pokiaľ ide o bezpečnosť hormónov v dôsledku nekontrolovaného nárastu obezity v populácii.
Riziko trombózy vo všeobecnosti závisí od veku, ak je predisponované geneticky podmienené - a koreluje s nadváhou a obezitou. Žena s indexom telesnej hmotnosti> 30 kg/m 2 má porovnateľne vyššie riziko ako žena s normálnou hmotnosťou s heterozygotnou mutáciou faktora V Leidena.

Väčšia bezpečnosť v prípade mutácií

Francúzska prípadová kontrolná štúdia skupiny ESTHER už preukázala vyššiu úroveň bezpečnosti: Pri perorálnych estrogénoch sa riziko zvýšilo viac ako štvornásobne (OR 4,3), zatiaľ čo pri transdermálnom podaní nedošlo k významnému zvýšeniu (OR 1,2).
U žien s heterozygotnými variantmi protrombotického génu (mutácia faktora V Leidena, mutácia protrombínu 20210A) nebolo zvýšené riziko trombózy samo osebe klinicky relevantné zvýšené pri liečbe transdermálnou estrogénom (OR 4.2). Perorálne estrogény však vykazovali 25-násobné zvýšenie venóznej trombózy (OR 25,5).

Nadváha a obezita sú vážne rizikové faktory

Následná štúdia ukazuje, že nadváha a obezita sú tiež vážnymi rizikovými faktormi. U žien s BMI do 25 kg/m 2 sa stanovilo takmer šesťnásobné riziko (OR 5,9) pri perorálnom podávaní estrogénov (transdermálne 1,2). V „hmotnostnej triede“ medzi 25 a 30 sa zvýšil desaťnásobne (OR 10,2, transdermálne 2,9). Pri ešte vyššom BMI bolo riziko perorálnych estrogénov asi 20-krát vyššie (OR 20,6, transdermálne 5,4)(Obr.).

Väčšia bezpečnosť transdermálneho estradiolu (skupina ESTHER): U žien s BMI do
25 kg/m 2, bolo pri perorálnych estrogénoch stanovené takmer šesťnásobné riziko (OR 5,9), zatiaľ čo pri transdermálnom podaní (OR 1,2) nedošlo k významnému zvýšeniu rizika (podľa Canonico M a kol. 2006. J Thromb Haemostasis 4: 1259-1265).

Anglickí vedci dospeli k podobne pozitívnym záverom pre podávanie transdermálneho estrogénu v populačnej štúdii s viac ako 23 000 prípadmi a 232 000 kontrolami: Pri transdermálnych estrogénoch samotných alebo v kombinácii s gestagénmi bolo riziko venózneho tromboembolizmu pri upravenom pomere rýchlosti (aRR) 1,00 sa nezvýšilo, zatiaľ čo pri perorálnych estrogénoch alebo perorálnych kombináciách estrogénu a gestagénu bolo badateľné významné zvýšenie (aRR 1,52).

Možný vplyv progestínov

V tomto kontexte hrá progestínová zložka podradnú úlohu. Štúdia WHI už napriek tomu poskytla jasné asociácie: Porovnanie mono ramena s kombinovaným ramenom ukázalo, že pridanie medroxyprogesterónacetátu (MPA) k konským estrogénom zvyšuje riziko venóznej trombózy súvisiacej s estrogénom o ďalších 60% (HR 1,34 Mono Rameno, zadné kombinované rameno 2,09).
Aj v štúdii E3N autori našli náznaky vplyvu gestagénnej zložky: Kombinácia transdermálneho estradiolu (dávkovací gél Gynokadin®) s prírodným progesterónom neviedla k významne zvýšenému riziku (HR 0,9), preto autori považujú túto zlúčeninu za bezpečnejšiu triediť. Naproti tomu kombinácia s norpregnanom-gestagénom viedla k zvýšeniu štúdie ESTHER po úprave podľa obezity, rodinnej anamnézy a varikózy.

Riziko rakoviny prsníka: skupinový účinok s progestínmi

Výber progestogénu je dôležitý aj pre odborníkov z hľadiska rizika rakoviny prsníka: niektoré progestíny môžu stimulovať benígne a malígne bunky prsníka nezávisle od rastových faktorov a estradiolu. Preto nepredpokladá skupinový efekt. Je tiež potrebné vziať do úvahy jednotlivé detoxikačné mechanizmy, ktoré fungujú dobre alebo zle.
Za normálnych okolností je silná proliferácia buniek stimulovaná stromálnymi rastovými faktormi, procesy sú riadené špecifickými receptormi na bunkovej membráne. Stimulujú ich syntetické gestagény, nie však progesterón, ako preukázal Mueck na základe vlastného výskumu.
Celkovo nemožno vylúčiť zvýšené riziko rakoviny prsníka pri dlhodobom užívaní pri akejkoľvek forme hormonálnej liečby. Môže sa však minimalizovať transdermálnym podaním najnižšej účinnej dávky estradiolu v kombinácii s progesterónom. Ženy môžu významnou mierou prispieť k zníženiu rizika rakoviny prsníka prijatím vhodného životného štýlu: športová aktivita, chudnutie a konzumácia alkoholu - a to aj podľa najnovšej štúdie Nemeckého centra pre výskum rakoviny - majú nezanedbateľný vplyv.

Hlásenie: Dr. Renate Leinmüller, Wiesbaden

Zdroj: Sympózium pri príležitosti kongresu odbornej prípravy Federálnej gynekologickej akadémie pre pokročilých: „Zdravie a hormóny žien: Zníženie rizika prostredníctvom individualizovanej liečby“ 18. februára 2011 v Düsseldorfe. Organizátor: Dr. Kade/Besins Pharma GmbH.

Na dlhú trať s tabletkami a heparínom

Pri výpočte individuálneho rizika profylaxie venózneho tromboembolizmu by sa obezita mala brať do úvahy ako nezávislý rizikový faktor. Gynekológovia budú musieť čoraz viac brať do úvahy tento bod, predpovedal prof. Helmut Schinzel (Mainz). Odborník na koaguláciu klasifikoval profylaxiu u obéznych žien podľa potreby ešte pred plánovanými laparoskopiami.

Veľké chirurgické zákroky v gynekológii sú spojené s 15 - 40% rizikom venóznej trombózy. Pri heterozygotnej mutácii faktora V Leidena existuje sedemnásobné riziko, pri homozygotnej mutácii sa pravdepodobnosť vyšplhá na 40 až 100-krát.

Rizikový faktor imobilizácie nie je problémom len pre obéznych ľudí pri zásahoch, ale už aj v každodennom živote - a najmä na ceste do ďalekých destinácií na dovolenke: Schinzel je určite tabletkou pre obézne dievčatá a ženy pred diaľkovým letom. Je potrebné vziať do úvahy profylaxiu trombózy. V týchto prípadoch by sa určite mali použiť nízkomolekulárne heparíny - a nie kyselina acetylsalicylová, ako odporúčajú niektoré orgány.