Zdravie zodpovedné za žltačku na iLive
Lekársky expert článku
Žltačka je žlté sfarbenie kože a slizníc spojené s hromadením bilirubínu v nich v dôsledku hyperbilirubinémie. Nástup žltačky je vždy spojený s porušením metabolizmu bilirubínu.
Pretože metabolizmus bilirubínu hrá v pečeni mimoriadne dôležitú úlohu, tradičná žltačka sa vzťahuje na typické veľké pečeňové syndrómy, aj keď v niektorých prípadoch k nej môže dôjsť aj bez ochorenia pečene (napr. Masívna hemolýza). Syndróm žltačky je spôsobený zvýšením bilirubínu v krvi (hyperbilirubinémia) nad 34,2 mmol/l (2 mg/dl), keď sa hromadí v koži, slizniciach a sklére. Žlté sfarbenie kože - primárny vonkajší prejav hyperbilirubinémie - môže spôsobiť ďalšie faktory - karotén (ktorý prijíma správne jedlo, napríklad mrkvu, paradajky), chinakrín, soli kyseliny pikrovej, v týchto prípadoch však nie sfarbenie sklerózy.
Pri klinických pozíciách je dôležité mať na pamäti, že rôzne časti sfarbenia závisia od stupňa hyperbilirubinémie: po prvé, je to žltkastý odtieň skléry, povrch sliznice dolného jazyka a podnebia, potom žltá tvár, dlane, chodidlá, celú pokožku. Niekedy sa môže prejaviť rozpor medzi hladinou bilirubínu a stupňom žltačky: napríklad žltačka menej viditeľná v gipoonkoticheskih súčasná prítomnosť edému, anémie, obezity; naopak, tenké a svalnaté tváre majú viac žltačky. Je zaujímavé, že pri stagnácii pečene, ak dôjde k hyperbilirubinémii, potom horná polovica kmeňa zožltne.
Pri dlhodobej hyperbilirubinémii sa žltačka stáva zelenou (oxidácia bilirubínu v koži a tvorba biliverdínu) a dokonca až čierno-bronzová (melanogeltuccino).
Hyperbilirubinémia je dôsledkom porúch jednej alebo viacerých jednotiek metabolizmu bilirubínu. Existujú nasledujúce bilirubínové frakcie: voľný (nepriamy) alebo neviazaný (nekonjugovaný) a asociovaný (línia) alebo konjugát, ktorý je rozdelený na zle študovaný bilirubín I (monoglyukuronid) a bilirubín II (bilirubín-diglukuronid). Typické ukazovatele metabolických charakteristík bilirubínu použité nekonjugovaný bilirubín a konjugovaný bilirubín II (diglukuronidy).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Príčiny žltačky
Žltačka môže byť výsledkom zvýšenej tvorby bilirubínu alebo chorôb hepatobiliárneho systému (hepatobiliárna žltačka). Hepatobiliárna žltačka môže byť výsledkom hepato-biliárnej dysfunkcie alebo cholestázy. Izoluje intrahepatálnu a extrahepatálnu cholestázu.
Zvýšená tvorba bilirubínu a hepatocelulárne ochorenie vedie k prerušeniu alebo zníženiu konjugácie bilirubínu v pečeni a k indukcii hyperbilirubinémie v dôsledku neviazaného bilirubínu. Porušenie vylučovania žlčou vedie k hyperbilirubinémii v dôsledku viazania bilirubínu. Aj keď sa tieto mechanizmy javia rôzne, v klinickej praxi je žltačka, najmä spôsobená ochorením pečene a žlčových ciest, takmer vždy výsledkom hyperbilirubinémie spôsobenej neviazaným a konjugovaným bilirubínom (zmiešaná hyperbilirubinémia).
Pri niektorých poruchách prevažuje určitá časť bilirubínu. Nesúvisiaca hyperbilirubinémia spôsobená zvýšenou tvorbou bilirubínu môže byť dôsledkom hemolytických porúch; pokles konjugácie s bilirubínom sa pozoruje pri Gilbertovom syndróme (nízka bilirubinémia) a Kriegler-Nayyarovom syndróme (závažná bilirubinémia).
V prípade Dabin-Johnsonovho syndrómu môže dôjsť k hyperbilirubinémii v dôsledku viazania bilirubínu v dôsledku zhoršeného vylučovania. Konjugovaná hyperbilirubinémia spôsobená intrahepatálnou cholestázou môže byť dôsledkom hepatitídy, toxických účinkov liekov a alkoholického ochorenia pečene. Medzi menej časté príčiny patrí cirhóza pečene, menovite primárna biliárna cirhóza, cholestáza počas tehotenstva a metastatická rakovina. Konjugovaná hyperbilirubinémia spôsobená extrahepatálnou cholestázou môže byť dôsledkom choledocholitiázy alebo rakoviny pankreasu. Menej časté príčiny zahŕňajú bežné zúženie žlčovodov (zvyčajne spojené s predchádzajúcim chirurgickým zákrokom), duktálny karcinóm, pankreatitída, pankreatická pseudocysta a sklerotizujúca cholangitída.
Ochorenie pečene a obštrukcia žlčových ciest zvyčajne spôsobujú rôzne stavy sprevádzané zvýšením viazaného a neviazaného bilirubínu.
[13], [14], [15], [16], [17], [18]
Prehľad metabolizmu bilirubínu
Zničenie erytrocytov vedie k tvorbe bilirubínu (nerozpustný produkt metabolizmu) a ďalších žlčových pigmentov. Predtým, ako je možné bilirubín rozlíšiť na žlč, musí byť prevedený do formy rozpustnej vo vode. Táto transformácia prebieha v piatich fázach: tvorba, transport krvnou plazmou, zachytenie pečeňou, konjugácia a vylučovanie žlčou.
Vzdelávanie. Denne sa vytvorí približne 250 - 350 mg nekonjugovaného (neviazaného) bilirubínu; Tvorí 70 - 80% pri zničení erytrocytov a 20 - 30% - v kostnej dreni a pečeni z iných hemových proteínov. Hemoglobín sa delí na železo a biliverdín, ktorý sa premieňa na bilirubín.
Doprava. Nekonjugovaný (nepriamy) bilirubín sa nerozpúšťa vo vode a transportuje sa ako albumín. Nemôže prechádzať cez glomerulárnu membránu obličky a vstupovať do moču. Za určitých podmienok (napr. Acidóza) je väzba na albumín oslabená a niektoré látky (napr. Salicyláty, niektoré antibiotiká) súťažia o väzobné miesta.
Chyťte pečeň. Pečeň rýchlo zachytáva bilirubín.
Konjugácia. V pečeni je neviazaný bilirubín konjugovaný, pričom vzniká hlavne diglukuronidový bilirubín alebo konjugovaný (priamy) bilirubín. Táto reakcia katalyzovaná mikrozomálnym enzýmom glukoronyltransferázou vedie k tvorbe vo vode rozpustného bilirubínu.
Vylučovanie žlčou. Malé tubuly, ktoré sa nachádzajú medzi hepatocytmi, sa postupne spájajú s kanálikmi, interlobulárnymi žlčovodmi a veľkými pečeňovými kanálikmi. Mimo portálnej žily sa pečeňový vývod spája s vývodom žlčníka a vytvára spoločný žlčovod, ktorý ústi do hadičiek bradaviek do dvanástnika.
Pridružený bilirubín sa vylučuje do žlčovodu spolu s ďalšími zložkami žlče. Baktérie v čreve metabolizujú bilirubín na urobilinogén, ktorý sa neskôr väčšinou prevedie na sterbilín a dá stolici hnedú farbu. Pri úplnej obštrukcii žlčníka stolica stráca svoju normálnu farbu a stáva sa svetlošedou (hlinená stolica). Okamžite sa urobilinogén reabsorbuje, zachytáva sa hepatocytmi a znovu dodáva žlč (enterohepatálny obeh). Malé množstvo bilirubínu sa vylučuje močom.
Pretože konjugovaný bilirubín vstupuje do moču a nesúvisí - nie bilirubinémia spôsobená iba viazanou frakciou bilirubínu (napr. Hepatocelulárna alebo cholestatická žltačka).
Na koho sa obrátiť?
Diagnóza žltačky
Za prítomnosti inšpekčnej žltačky by sa malo začať s diagnostikovaním hepatobiliárnych ochorení. Hepatobiliárna žltačka môže byť dôsledkom cholestázy alebo hepatocelulárnej dysfunkcie. Cholestáza môže byť intrahepatálna alebo extrahepatálna. Stanovenie diagnózy príčin žltačky (napr. Hemolýzy alebo Gilbertovho syndrómu, ak nie je prítomné iné hepatobiliárne ochorenie, vírusy, toxíny, systémové ochorenia pečene, choroby alebo primárna hepatocelulárna porucha funkcie pečene, žlčové kamene až extrahepatálna cholestáza). Aj keď majú pri diagnostike veľký význam laboratórne testy, väčšina chýb je dôsledkom podcenenia klinických údajov a nesprávneho vyhodnotenia výsledkov.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
História
Nevoľnosť alebo zvracanie, ktoré predchádzajú žltačke, často naznačujú akútnu hepatitídu alebo upchatie žlčovodu betónom; bolesti brucha alebo zimnica sa objavia neskôr. Postupný vývoj anorexie a všeobecnej nevoľnosti je zvyčajne charakteristický pre alkoholické poškodenie pečene, chronickú hepatitídu a rakovinu.
Pretože hyperbilirubinémia je tmavý moč pred vznikom viditeľnej žltačky, znamená to spoľahlivejšiu hyperbilirubinémiu ako nástup žltačky.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]
Fyzikálne vyšetrenie
Minerálna žltačka sa najlepšie vizualizuje pri vyšetrení skléry v prirodzenom svetle; zvyčajne sa pozoruje, ak sérový bilirubín dosiahne 2 - 2,5 mg/dl (34 - 43 mmol/l). Malá žltačka pri absencii tmavého moču naznačuje nekonjugovanú hyperbilirubinémiu (najčastejšie spôsobenú hemolýzou alebo Gilbertovým syndrómom); výraznejšia žltačka alebo žltačka, sprevádzané stmavnutím moču, naznačuje hepatobiliárne ochorenie. Príznaky portálnej hypertenzie alebo portosystémovej encefalopatie, kožné alebo endokrinné zmeny naznačujú chronické ochorenie pečene.
U pacientov s hepatomegáliou a ascitom naznačujú opuchnuté krčné žily možnosť srdcového infarktu alebo stlačenej perikarditídy. Kachexia a neobvykle hustá alebo hľuzovitá pečeň naznačujú skôr rakovinu pečene ako cirhózu. Difúzna lymfadenopatia zahŕňa akútnu infekčnú mononukleózu so žltačkou, lymfómom alebo chronickou leukémiou žltačky. Hepatosplenomegália pri absencii ďalších príznakov chronického ochorenia pečene môže byť spôsobená infiltračnými léziami (napr. Lymfóm, amyloidóza alebo v endemických oblastiach alebo schistosomiáza malárie), hoci žltačka sa pri týchto ochoreniach zvyčajne nevyskytuje alebo absentuje.
Laboratórny výskum
Mali by sa určiť hladiny alkalickej aminotransferázy a fosfatázy. Čiastočne hyperbilirubinémia (napr. Bilirubín 513 pmol/l), vyššie hladiny bilirubínu zvyčajne odrážajú kombináciu hepatobiliárnych ochorení a závažnej hemolýzy alebo renálnej dysfunkcie. Nízka hladina albumínu a vysoká hladina globulínu naznačujú skôr patológiu pečene ako akútnu. Zvýšený PV alebo MHO, ktorý sa zníži po podaní vitamínu K (5 - 10 mg intramuskulárne za 2 - 3 dni), naznačuje skôr cholestázu ako hepatocelulárnu patológiu, ale nie je určujúci.
Inštrumentálne vyšetrenie umožňuje lepšie diagnostikovať infiltračné zmeny v pečeni a príčiny cholestatickej žltačky. Ultrasonografia brušnej dutiny, CT alebo MRI sa zvyčajne vykonáva okamžite. Tieto štúdie dokážu zistiť zmeny v žlčovode a ohniskové poškodenie pečene, sú však menej informatívne pri diagnostike difúznych hepatocelulárnych zmien (napr. Hepatitída, cirhóza). Pri extrahepatálnej cholestáze poskytuje presnejšie hodnotenie žlčových ciest endoskopická alebo magnetická rezonančná cholangiopankreatografia (ERCPG, MRCPG); ERCP poskytuje aj liečbu prekážky (napr. Odstránenie zubného kameňa, stentovanie striktúry).
Biopsia pečene sa zriedka používa na priamu diagnostiku žltačky, ale môže byť užitočná pri intrahepatálnej cholestáze a určitých druhoch hepatitídy. Laparoskopia (peritoneoskopia) vám umožňuje preskúmať pečeň a žlčník bez traumatickej laparotómie. Nevysvetliteľná cholestatická žltačka odôvodňuje laparoskopiu a niekedy diagnostickú laparotómiu.