Zdravotné poistenie nie je spracované včas, prihláška schválená
Ak zdravotným poisťovniam trvá príliš veľa času s prihláškou a prekročia termín vybavenia bez adekvátnej formy, prihláška sa musí považovať za schválenú
Ak zdravotným poisťovniam trvá žiadosť bez uvedenia dôvodu príliš dlho, je potrebné žiadosť schváliť. Rozhodol o tom sociálny súd v Heilbronne (AZ: S 14 KR 3166/18).
Zdravotné poistenie musí dodržiavať 5-týždňové obdobie
Pri podávaní žiadosti musia zdravotné poisťovne dodržať päťtýždňovú lehotu na rozhodnutie. Počas tohto obdobia môžu zdravotné poisťovne informovať poisteného, že toto obdobie nie je možné dodržať. Ale: Poisťovne musia vysvetliť dôvody, prečo sa lehota predlžuje. Ak sa tak nestane, musí byť žiadosť schválená. Podľa sudcov na to nestačia iba informačné listy.
Po operácii bypassu žalúdka je nutná operácia kože
V konkrétnom prípade podal žalobu poistenec. Stratila viac ako 40 kilogramov operáciou bypassu žalúdka. Pretože pokožka v dôsledku chudnutia nadmerne visela, podala žalobkyňa vo svojej zdravotnej poisťovni operáciu na spevnenie kože na bruchu, prsiach, horných končatinách a stehnách.
Zdravotné poistenie poskytlo informácie bez dodržania predpísaného formulára
V priebehu prihlasovania zdravotná poisťovňa informovala, že nemôže žiadosť vybaviť v zákonnej 5-týždňovej lehote. Musí byť zapnutá lekárska služba. Zdravotná poisťovňa by predpokladala, že sa rozhodne čo najskôr.
Písanie však bolo ani podpísaný, bol stále a Úradník určený. Sprievodný list sa končil iba textom „S pozdravom vaša zdravotná poisťovňa“.
Po termíne zdravotná poisťovňa oznámila, že sa bude preberať iba operácia bruška, nie však hrudníka, nadlaktia a podkolenia. Podľa fondu by ďalšie operácie boli iba „kozmetické“. Zdravotné poistenie nechcelo uznať žiadnu lekársku dávku.
Sociálny súd žalobcovi vyhovel
Žena sa proti tomu sťažovala. Sociálny súd však nerozhodol, či boli operácie lekársky rozumné alebo nie. Sudcovia skôr kritizovali skutočnosť, že fond prekročil obdobie spracovania bez uvedenia závažnejších dôvodov. Nestačí iba poslať nepodpísaný informačný list. V liste tiež nebolo možné zistiť úradníka pre otázky. Ale obe sú nevyhnutne potrebné.
Zdravotná poisťovňa navyše nemohla namietať, že by išlo iba o kozmetický zákrok. Rozhodujúce je skôr to, či „podľa žalobcu bolo žalobcovi umožnené považovať službu za potrebnú a tieto služby zjavne nepatria do zoznamu služieb zákonného zdravotného poistenia“. Súd zaviazal pokladňu na náhradu všetkých prevádzkových a súdnych trov.
Pripravili sme pre vás bulletin! Ak zadáte svoju e-mailovú adresu, budete dostávať bezplatné správy, tipy a triky e-mailom. Taktiež sa môžete kedykoľvek odhlásiť z odberu noviniek.