Zdravotné poisťovne platia za liposukciu - liposukciu - za lipedém

Uplatnite si nárok na liposukciu lipedému

Až donedávna nebola liposukcia alebo liposukcia lipedému hradená zo zákonného zdravotného poistenia. Doteraz nebola poskytnutá žiadna záruka, že ženy, ktoré trpia lipedémom, môžu byť touto operáciou s určitosťou zbavené svojich príznakov. Neexistovali vedecky overiteľné zmysluplné dôkazy o lepšej účinnosti liposukcie v porovnaní s konzervatívnou liečbou, ktorá pozostávala z lymfodrenáže, kompresnej terapie a cvičebnej terapie.

Na svojom zasadnutí 19. septembra 2019 však Spolkový spoločný výbor pre fondy zdravotného poistenia (G-BA) rozhodol, že liposukciu lipedému od 3. etapy môžu v určitých prípadoch hradiť zdravotné poisťovne. Toto rozhodnutie je pôvodne obmedzené na 31. decembra 2024 a takisto nie je platné pre všetkých dotknutých. G-BA pre to stanovila jasné pokyny. Viac o tomto nižšie.

K lipedému

Bolestivé, symetrické nadmerné zväčšenie tukového tkaniva na rukách a/alebo nohách je známe ako lipedém. Väčšina a takmer výlučne ženy sú postihnuté lipedémom. Pre lipedém je charakteristické, že aj ľahké poranenia môžu ľahko viesť k hematómom, to znamená k pomliaždeninám a zadržiavaniu vody v postihnutých častiach tela. Takéto sťažnosti sa zvyčajne liečia konzervatívne pomocou takzvanej komplexnej fyzickej dekongestívnej liečby.

Táto konzervatívna liečba vždy zahŕňa kombináciu lymfodrenáže, kompresnej liečby so špeciálnymi pančuchami a obväzmi a tiež pohybovej terapie.

Keďže lekári už niekoľko rokov ponúkajú chirurgickú liposukciu na postihnutých častiach tela na liečbu liposukcie pri lipedéme, G-BA sa musela touto témou zaoberať, aby si ujasnila, či náklady prevezmú zákonné zdravotné poisťovne.

Ako už bolo uvedené vyššie, G-BA na svojom zasadnutí 19. septembra 2019 rozhodla, že pre postihnuté poistené osoby existujú nasledujúce možnosti v závislosti od rozsahu choroby.

Poisteným osobám s lipoedémom 1. až 2. stupňa sú náklady hradené ako súčasť testovacej štúdie liposukcie.
Poisteným osobám s lipedémom 3. stupňa sú náklady na liposukciu hradené bez akýchkoľvek ďalších obmedzení pre konkrétne oblasti tela.

Viac o jednotlivých možnostiach sa dozviete nižšie.

Skúšobná štúdia

V rámci svojho rozhodnutia G-BA stanovila presné pokyny pre testovaciu štúdiu. Východiskom bolo rozhodnutie o pozastavení G-BA vydané vopred v súvislosti s hodnotením použitia liposukcie pri lipedéme (§ 135 a 137 písm. SGB V).

Táto skúšobná štúdia je randomizovaná, t. J. Náhodne orientovaná, kontrolovaná lekárska štúdia (tu je skupina pacientov alebo testovaných osôb náhodne rozdelená do dvoch alebo viacerých skupín - randomizovaných). V tejto štúdii sa môže zúčastniť 450 ľudí so zákonom predpísaným zdravotným poistením, ktorí majú lipedém, iba nohy.

Táto štúdia sa tiež zaoberá otázkou, či tukové tkanivo po liposukcii lipedému dorastá alebo či zákrok spôsobuje jazvy v podkožnom spojivovom tkanive, ktoré vedú k prekážke lymfatickej drenáže. Tieto otázky by sa mali objasniť v rámci pokusnej štúdie, pretože údaje o nich sú stále pomerne malé.

Pri zbere údajov sa nerozlišuje ani štádium lipedému súvisiaceho s ochorením, ani druh liečby (ambulantnej alebo stacionárnej). Randomizácia pre príslušné typy liečby potom prebieha v lotériovej procedúre. Komplexná fyzická dekongesčná terapia (manuálna lymfodrenáž, kompresívna terapia a cvičebná terapia) sa potom používa ako komparatívna liečba v kontrolnej skupine.

Je dôležité, aby jeden rok po randomizácii mohli liposukciu použiť aj pacienti v kontrolnej skupine.

Postup pokusnej štúdie

Postup zadania zákazky na vykonanie testovacej štúdie nezávislej vedeckej inštitúcii stanovil a inicioval zodpovedajúcim spôsobom G-BA.

Ak máte záujem zúčastniť sa skúšobnej štúdie a chcete sa zaregistrovať, môžete od roku 2020 využiť liposukciu štádia III za stanovených podmienok. Táto možnosť je príslušne uvedená na online platforme a tiež na registračných formulároch. Ošetrujúci lekári sú v zásade povinní poskytovať pacientom komplexné informácie.

Dotknuté poistené osoby sa musia zaregistrovať medzi 1. októbrom 2019 a 31. decembrom 2020.
O tom budú študijné centrá informovať poistencov, ktorí boli vybraní na štúdium, do 31. decembra 2020. Všetci ostatní poistenci potom nemajú možnosť zúčastniť sa štúdie.
Vybraní poistenci alebo účastníci štúdie môžu s liposukciou začať najskôr začiatkom roku 2021, čo znamená, že účasť na štúdii pred uskutočnením liposukcie môže trvať až 1,5 roka po prijatí.
Intervencie vykonávajú buď ošetrujúci lekári v ambulantnom prostredí, alebo v stacionárnych nemocniciach, ktoré boli schválené na poskytovanie služby ako súčasť štúdie. V rámci skúšobnej štúdie nemá poistená osoba právo zvoliť si poskytovateľa služieb.

O trovách

Pokiaľ ide o náklady na štúdiu v rámci pokusu, rozlišuje sa medzi nákladmi na dodatočné práce spojené so štúdiom, ktoré v plnom rozsahu znáša G-BA, a príslušnými nákladmi na liečbu, t. J. Nákladmi na lekárske služby poskytované a predpísané v rámci skúšky, ktoré potom priamo vykonáva Štúdium zúčastnených zdravotných poisťovní je hradené. Za pacienta neplatia žiadne náklady.

Liposukcia pre lipedém štádium III

V prípade štádia III lipedému podľa rozhodnutia G-BA existuje nárok na náhradu nákladov na liposukciu bez ďalšieho obmedzenia na určité oblasti tela. Na rozdiel od pacientov zúčastňujúcich sa na testovacej štúdii majú teda postihnutí tiež nárok na liposukciu horných končatín, t.j.

Od 01.01.2020, ak sú splnené príslušné požiadavky, majú poistenci s lipoedémom III. Stupňa možnosť využiť liposukciu ako vecnú dávku, t. J. Predložením svojho zdravotného preukazu. Táto možnosť nie je k dispozícii pre poistencov v štádiu I a II.

Požiadavky na oprávnenosť

Ošetrujúci lekár musí u dotknutej poistenej osoby diagnostikovať lipedém v štádiu III a určiť, či je liposukcia nevyhnutná z lekárskeho hľadiska (indikácia).

Nemecká modifikácia Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a súvisiacich zdravotných problémov (ICD -10-GM) uvádza, že lipedém štádia III je prítomný, ak existuje lokalizovaná, bolestivá, symetrická lipohypertrofia končatín s edémom a výrazné zväčšenie obvodu s previsnutým tkanivom veľkých lalokov. Je prítomná pokožka a podkožie.

Na diagnostiku lipedému v štádiu III musia byť splnené nasledujúce kritériá:

Neprimerané zvýšenie tukového tkaniva (kmeň končatín) s veľkými lalokmi previsnutého tkaniva z kože a podkožia.
Ruky a nohy nesmú byť ovplyvnené.
Tlak alebo dotyková bolesť v mäkkom tkanive postihnutých končatín.

Ošetrujúci lekár musí navyše skontrolovať a zdokumentovať v pacientovej dokumentácii, či sú splnené aj všetky nasledujúce kritériá:

Príznaky ochorenia nebolo možné adekvátne zmierniť, aj keď sa lekársky predpísaná konzervatívna terapia uskutočňovala nepretržite posledných šesť mesiacov pred indikáciou.
Liposukcia obezity II. Stupňa (BMI 35 - 39,9 kg/m2) súvisí so zodpovedajúcim konceptom liečby obezity.
Je potrebné predpokladať, že v prípade stupňa obezity III (BMI ≥ 40 kg/m2) je obezita „vedúcim“ klinickým obrazom. V takom prípade by sa liposukcia nemala robiť, pokiaľ to nie je komplexnejšie odôvodnenie.

Kto smie vykonávať liposukciu

Indikácia pre liposukciu, ktorá sa zvyčajne vykonáva ambulantne, určujú špecialisti na plastickú, rekonštrukčnú a estetickú chirurgiu a ďalšie operačné skupiny odborníkov.

Nasledujúci lekári sú oprávnení vykonávať liposukciu:

Predtým, ako rozhodnutie nadobudne účinnosť, ste museli liposukciu lipedému vykonať v 50 alebo viacerých prípadoch nezávisle

v 20 alebo viacerých prípadoch vykonali liposukciu lipedému pod vedením skúseného chirurga alebo používateľa do dvoch rokov. Iba používatelia, ktorí už vykonali liposukciu nezávisle v 50 alebo viacerých prípadoch, majú tiež právo zodpovedajúcim spôsobom inštruovať ďalších chirurgov.