Žiadosť o zaradenie do zoznamu opatrovateľských domovov v Zürichu (s prevádzkovou licenciou

1 Canton of Zurich Health Directorate Application for Health Professions and Permits Department Stampfenbachstrasse Zurich Telefon Fax Máj 2017 Žiadosť o zaradenie do zoznamu ošetrovateľských domovov v Zürichu pre zdravotne postihnutých (s prevádzkovou licenciou podľa 6 IEG alebo podľa 9 písm. C SHG) 1. Inštitúcia a vedenie 1.1 Sponzoring Meno Sponzoring: Adresa: Právna forma: 1.2 Názov inštitúcie Inštitúcia: Adresa: Telefón: Celkové zodpovedné vedenie (správa) Názov: 1.4 Zodpovedný manažment ošetrovateľský názov: 1.5 Zodpovedný lekársky manažment (domáci lekár) Názov: Adresa:

opatrovateľských

2 2/8 2. Zariaďovanie 2.1 Miesta Miesta celkovej starostlivosti (postele): z toho v jednolôžkových izbách so sprchou/WC/umývadlom s WC/umývadlom iba s umývadlom v izbe bez tečúcej vody v miestnosti, z toho v dvojlôžkových izbách, z toho v trojlôžkových izbách 2,2 poschodia izby na viac ako jednom poschodí? Áno Nie Ak „Áno“, je k dispozícii výťah na posteľ/nosidlá? Áno Nie Je k dispozícii osobný výťah? (Rozmery) m 2 Áno Nie 2.3 Bezbariérový prístup Sú vstupy v obytnej štvrti vhodné pre telesne postihnutých? Áno Nie Sú vstupy do domu bezbariérové? Áno Nie 2.4 Sociálne zariadenia mimo izby rezidenta WC, sprcha, starostlivosť o kúpeľňu, ktoré sú prístupné pre telesne postihnutých Je na každom podlaží starostlivosti umývadlo s prístrojom na posteľ? Áno Nie 2.5 Bezpečnostný požiarny poplachový systém Áno Nie Systém privolania pacienta Áno Nie Je pre záchranárov vždy k dispozícii voľný prístup? Áno Nie 2.6 Oddelenie/lekárnička Je pre každé ošetrovateľské oddelenie k dispozícii miestnosť (oddelenie) s uzamykateľnou lekárničkou? Áno Nie Je každá z týchto izieb vybavená umývadlom? Áno nie

3 3/8 2.7 Pomôcky Aké pomôcky sú obyvateľom k dispozícii na použitie alebo na ich starostlivosť a podporu (napr. Invalidný vozík, zábradlie postele, vaňový výťah, kyslíkové zariadenie, sacie zariadenie, vrecko na ambu)? 3. Personál 3.1 Ošetrovateľský personál 1 Funkčný alebo kvalifikačný stupeň 1 Zodpovedné vedenie ošetrovateľstva Kvalifikovaný ošetrovateľský personál Odborný personál Asistenti personálu Pomocní pracovníci Počet pracovných miest na plný úväzok (v desatinnom počte) Osoby 1, pokiaľ ide o pridelenie, pozri prílohu v letáku 3.2 Ostatný personál Funkcia Celkovo zodpovedný manažment (administratíva) Administratívna starostlivosť a terapia ( Aktivácia a iné) Hotelová/stravovacia technická služba/bezpečnostný pracovník (SIBE) pozície na plný úväzok (v desatinnom počte) osoby 4. Lekárska starostlivosť/ošetrenie 4.1 Voľba lekára Existuje slobodná voľba lekára? Áno Nie Existujú nejaké predpisy upravujúce spoluprácu s praktickými lekármi? Áno nie

4 4/8 5. Ostatné služby 5.1 Terapie Aké terapie môžu obyvatelia ponúknuť? 5.2 Špeciálne jedlá Ktoré predpísané špeciálne jedlá (strava) je možné ponúknuť? 6. Programy zabezpečenia kvality a podpory kvality Zúčastňuje sa inštitúcia na programoch zabezpečenia kvality a podpory kvality? Áno Nie Ak áno, s ktorou spoločnosťou? 7. Poznámky 8. Prílohy (pozri informačný list kapitoly 6) Spoločnosť: Kópia prevádzkovej licencie v súlade s 6 zákona o zariadeniach pre zdravotne postihnutých dospelých (IEG) alebo v súlade s 9 písm. C zákona o sociálnej starostlivosti (SHG) Doklad o poistení zodpovednosti za škodu verejnú (kópia poistnej zmluvy) alebo iná ekvivalentný kolaterál podľa rizík spojených s činnosťou (za predpokladu minimálneho krytia 5 miliónov CHF)

6 6/8 dokončený (súčasný) výpočet týkajúci sa dodržania kvalitatívneho a kvantitatívneho minimálneho pozičného plánu v závislosti od potrieb starostlivosti o obyvateľov (klasifikácia starostlivosti). Miesto a dátum: Podpis žiadateľa: Podpísaná žiadosť musí byť predložená s úplnými podrobnosťami a prílohami podľa informačného formulára na zahrnutie domovov pre zdravotne postihnutých do zoznamu ošetrovateľských domov v Zürichu.

7 7/8 Príloha I: Vyhlásenie o prevzatí zodpovednosti 1) Zodpovedné riadenie starostlivosti Týmto potvrdzujem, že prevezmem zodpovedné riadenie starostlivosti v nasledujúcej inštitúcii a zodpovednosť súvisiacu s touto funkciou, pokiaľ ide o odbornú starostlivosť a podporu, ako aj zaobchádzanie s Obyvatelia a starostlivosť o dodržiavanie zákonných požiadaviek. Miesto, dátum, podpis:

8 8/8 Príloha II: Vyhlásenie o prevzatí zodpovednosti 2) Lekárske vedenie (domáci lekár) Týmto potvrdzujem (meno a adresa praxe), prevezmem lekárske riadenie (domáci lekár) za nasledujúcu inštitúciu a osoby s touto funkciou s tým súvisiaca lekárska zodpovednosť za lekárske záležitosti (zabezpečenie lekárskej starostlivosti, organizácia pohotovostnej služby, dodržiavanie hygienických predpisov, starostlivá správa liekov atď.) a zabezpečenie dodržiavania zákonných ustanovení. Miesto, dátum, podpis: