Žlčové kamene - Nutričná terapia - FETeV

Západná strava ovplyvňuje tvorbu žlčových kameňov. Všeobecne sa to vyznačuje vysokým príjmom energie, tukov a cukrov a nízkym obsahom vlákniny. Je preto opodstatnené predpokladať, že zmeny týchto faktorov majú pozitívny vplyv aj na riziko žlčových kameňov. Je však ťažké odhadnúť, ktorý faktor je tu hnacou silou.

Anamnéza a hodnotenie výživy

Postihnutí majú často nadváhu. Zodpovedajúce údaje o telesnej hmotnosti a pokroku sú potom zahrnuté do anamnézy. Laboratórne parametre naznačujú možný zápal. Hodnoty pečene a obličiek poskytujú informácie o prítomnosti žlčových kameňov, rovnako ako diagnostika stolice a sonografia. Okrem príjmu energie, tukov a uhľohydrátov v prehľade výživy zohrávajú úlohu aj spotreba alkoholu, kvalita tukov, príjem vlákniny v strave a niektoré mikroživiny.

Na základe zaznamenaných parametrov je možné stanoviť príslušné nutričné diagnózy. To je zase východiskový bod pre ciele výživy, zásady stravovania a výživové intervencie.

Výživové ciele

krátkodobé ciele

Zmiernenie sťažností/oslobodenie od sťažností

strednodobé ciele

Dodávka základných živín na základe dopytu, ak sú niektoré potraviny a/alebo zložky vynechané
Zvyšovanie kvality života

dlhodobé ciele

Prevencia/oddialenie obnovenej tvorby kameňa

Zásady stravovania

Všeobecne Je ťažké odhadnúť, ktorý faktor je tu hnacou silou. Napríklad zníženie obsahu tukov v strave nevyhnutne ide ruka v ruke so zvýšením obsahu sacharidov a/alebo vlákniny alebo prípadne vedie k zníženiu energetického príjmu.

Je preto ťažké odpovedať, aký vplyv má samotný obsah tuku. Pre západný životný štýl sa navyše nevyznačuje iba nezdravá strava, ale aj nepriaznivé návyky v životnom štýle, ako je nízka fyzická aktivita a stres. Z tohto dôvodu neexistuje žiadny základ pre konkrétnu žlčovú diétu, ako je predpísané skôr.

V každom prípade sa však odporúča zmena stravovania na dostatok zeleniny a ovocia, mierna konzumácia mliečnych výrobkov, vajec, mäsa a rýb, preferencia celozrnných výrobkov a kvalitných olejov, ako aj šetrná konzumácia cukru a tukových jedál. Špeciálne odporúčania, ako napríklad pravidelná konzumácia pšeničných otrúb, by sa nemali považovať za povinné, ale iba za možnosť, ktorú je možné v najlepšom prípade otestovať individuálne.

diéta so zníženým obsahom energie a/alebo tukov
strava s vysokým obsahom vlákniny

Aspekty týkajúce sa energie, živín a tekutín

Dodávka energie by mala pokrývať dennú potrebu energie. Ak máte nadváhu, odporúča sa diéta so zníženým obsahom energie, ak máte nízku hmotnosť.

sacharidy (→ sacharidy)

Zdá sa, že vysoká spotreba rafinovaných cukrov, ako je sacharóza a fruktóza, vedie k zvýšenému vylučovaniu cholesterolu žlčou. V malej skríženej štúdii sa rovnováha žlče u účastníkov posunula v prospech cholesterolu, ak predtým boli šesť týždňov na diéte s vysokým obsahom cukru a s nízkym obsahom vlákniny [Tho 1983]. V analytickej časti štúdie o zdravotnom stave sestier sa potreba cholecystektómie zvýšila 1,3-krát u žien, ktoré držali diétu s vysokým obsahom sacharidov, alebo tých, ktoré často konzumovali potraviny s vysokým glykemickým indexom. V súvislosti s glykemickou záťažou sa riziko zvýšilo 1,5-krát [Tsa 2005a].

Možné mechanizmy, pomocou ktorých sacharidy ovplyvňujú koncentráciu cholesterolu v žlči, sú:

Požitie rýchlo vstrebateľných sacharidov vedie k uvoľňovaniu inzulínu. To stimuluje syntézu cholesterolu a môže následne viesť k zvýšenému vylučovaniu cholesterolu v pečeni.
Hypertriglyceridémia je rizikovým faktorom pre žlčové kamene, aj keď vzťah je stále pomerne nejasný. Pretože zvýšenie hladiny tukov v krvi sa pozoruje aj pri vysokej konzumácii fruktózy, sú možné podobné mechanizmy.
Okrem toho sa nadmerná konzumácia fruktózy, ale aj sacharózy pripisuje hlavnému faktoru problému obezity v západných krajinách.

Ľudia so zvýšeným rizikom by nemali šetriť cukrom a výrobkami z bielej múky. Aj keď existuje len málo dôkazov o priamej súvislosti s tvorbou žlčových kameňov, ukázalo sa, že vysoká spotreba rafinovaných sacharidov prispieva k dôležitým rizikovým faktorom, ako je obezita alebo diabetes mellitus.

Vlákno (→ vláknina)

Zvýšený výskyt žlčových kameňov v krajinách s diétou s nízkym obsahom vlákniny podporuje predpoklad, že vysoký príjem vlákniny chráni pred tvorbou žlčových kameňov. Podanie napríklad 10 až 50 g pšeničných otrúb môže znížiť koncentráciu cholesterolu v žlči [McD 1978]; [Mar 1986]. Účastníci štúdie o zdravotnom stave sestier, ktorí dodržiavali diétu s vysokým obsahom vlákniny (najmä nerozpustnej vlákniny), museli podstúpiť odstránenie žlčníka menej často ako ženy, ktoré dodržiavali diétu s nízkym obsahom vlákniny [Tsa 2004c].

Súčasné vysvetlenie tohto účinku je nasledujúce: Vláknina obsiahnutá v potrave inhibuje vstrebávanie kyseliny deoxycholovej, ktorá sa tvorí v čreve pomocou bakteriálnych enzýmov, čo znižuje jej obsah v krvnom sére. Výsledkom je zvýšenie produkcie kyseliny chenodeoxycholovej, ktorá je zvyčajne inhibovaná sekundárnou žlčovou kyselinou. Primárna žlčová kyselina zase znižuje tvorbu cholesterolu v pečeni a následne koncentráciu cholesterolu v žlči [Mar 1988].

Zdá sa, že univerzálne, zdraviu prospešné omega-3 mastné kyseliny sú odporúčané aj v súvislosti s ochorením žlčových kameňov. Testy s kapsulami rybieho oleja dokázali znížiť hladinu cholesterolu v žlči u postihnutých osôb [Ber 1992]. U žien s nadváhou bez žlčových kameňov boli doplnky omega-3 schopné zabrániť výskytu kameňov počas nízkokalorickej diéty s rýchlym úbytkom hmotnosti [Mén 2001].

cholesterolu (→ cholesterol)

Zatiaľ čo účinky vysokého cholesterolu boli študované mnohokrát, výsledky v literatúre si protirečia. Existujú experimentálne aj epidemiologické štúdie, ktoré pozorovali pozitívny, negatívny alebo žiadny účinok (literatúra v [Cue 2004]). Rôzne výsledky možno vysvetliť predovšetkým odlišným dizajnom štúdie (napr. Tekuté jedlo v porovnaní s tuhým jedlom) alebo etnickými rozdielmi v skúmaných skupinách ľudí. Príjem cholesterolu v čreve sa môže veľmi líšiť v závislosti od zloženia jedál alebo v dôsledku genetických rozdielov. Všeobecné odporúčanie pre príjem cholesterolu preto nemožno odvodiť.

Ukázalo sa tiež, že vysoká konzumácia potravín bohatých na trans-mastné kyseliny podporuje tvorbu žlčových kameňov. Je zaujímavé, že tento účinok bol zvlášť zreteľný v súvislosti s kyselinou elaidovou (kyselinou transolejovou), transmastnou kyselinou, ktorá sa často nachádza v hydrogenovaných rastlinných tukoch. Transmastné kyseliny, ktoré sa prirodzene nachádzajú v mlieku a mliečnych výrobkoch, ako je konjugovaná kyselina linolová a kyselina trans-palmitolejová, mali malý alebo žiadny znateľný vplyv na riziko [Tsa 2005b].

V štúdii Health Nurses ‘Health Study bolo u žien, ktoré pravidelne konzumovali alkoholické nápoje, menšia pravdepodobnosť cholecystektómie ako u tých, ktoré alkohol nikdy alebo len zriedka konzumovali. Riziko klesalo so zvyšujúcim sa počtom dní v týždni, v ktorých sa konzumoval alkohol [Lei 2003]. Podobný pozitívny účinok miernej konzumácie alkoholu bol pozorovaný aj v starších štúdiách (literatúra v [Cue 2004]). Alkohol na jednej strane podporuje tvorbu žlčových kyselín z cholesterolu, na druhej strane mierna konzumácia zvyšuje hladinu HDL v krvi, čo má, zdá sa, vplyv na zdravie žlčníka. Tieto pozorovania napriek tomu nespôsobujú nadmernú konzumáciu alkoholu, pretože nemožno vylúčiť toxické účinky na iné tkanivá a orgány, najmä na pečeň. Podľa všeobecných odporúčaní by príjem alkoholu nemal presiahnuť jeden alebo dva poháre denne.

V následnej štúdii odborníkov v oblasti zdravotníctva bol vysoký príjem horčíka spojený s nižším rizikom symptomatických žlčových kameňov [Tsa 2008b].

Zdá sa, že vysoký príjem vitamínu C súvisí aj so zníženou tvorbou kameňov. Ľudia s vysokými hladinami kyseliny askorbovej v sére boli postihnutí menej často [Sim 2000]. Z pokusov na zvieratách je okrem iného známe, že nedostatok vitamínu C inhibuje enzým cholesterol-7-alfa-hydroxylázu, ktorý je z veľkej časti zodpovedný za tvorbu žlčových kyselín z cholesterolu [Sim 1993].

Existuje tiež niekoľko náznakov pozitívneho účinku na vápnik, kyselinu listovú a vitamín E (literatúra v [Cue 2004]).

Aspekty potravín a špeciálnych výrobkov

Káva/kofeín (→ káva)

Káva ovplyvňuje množstvo procesov súvisiacich s tvorbou žlčových kameňov. Toto okrem iného podporovalo uvoľňovanie cholecystokinínu a kontrakciu žlčníka [Lil 1989] a potlačovalo tvorbu cholesterolových kameňov v pokusoch na zvieratách [Dou 1990].

V štúdii zdravotných sestier a v následnej štúdii zdravotníckych pracovníkov boli žlčové kamene u bežných konzumentov kávy menej časté ako u abstinentov. Podľa výpočtov vedcov konzumácia dvoch alebo viacerých šálok kávy denne znížila riziko žlčových kameňov u mužov o 40 až 45% [Lei 1999] a u žien o 22 až 28% [Lei 2002]. Káva bez kofeínu nevykazovala žiadny účinok, takže ochranný účinok môže mať alkaloid kofeín. Pri hodnotení takýchto retrospektívnych štúdií však treba brať do úvahy aj to, že ľudia so symptomatickými žlčovými kameňmi sa mohli káve kvôli symptómom vyhnúť a že nízka konzumácia kávy nesúvisí s výskytom žlčových kameňov.

Orechy a semiačka

Spotreba najmenej 5 porcií orechov (asi 5 hrstí) týždenne sa ukázala ako ochranná u mužov [Tsa 2004a] aj u žien [Tsa 2004b].

strukoviny

Strukoviny ako šošovica, fazuľa a hrášok môžu zvýšiť hladinu cholesterolu v žlči a zvýšiť pravdepodobnosť výskytu žlčových kameňov. Za tento účinok sú pravdepodobne zodpovedné v nich obsiahnuté saponíny, ktoré pri pokusoch na zvieratách zvýšili koncentráciu cholesterolu v žlčníku u pokusných zvierat.

ovocie a zelenina

U účastníkov štúdie Zdravie sestier bola pravidelná konzumácia ovocia a zeleniny spojená s menej častou potrebou cholecystektómie [Tsa 2006b].

Aspekty komplikácií, bežných komorbidít a liečby

Obezita/nadváha (→ obezita)

So zvyšujúcou sa obezitou rastie produkcia cholesterolu a vylučovanie cholesterolu v pečeni [Hay 1992]. Najmä tuková vrstva, ktorá zdôrazňuje brucho, je spojená s vyšším rizikom žlčových kameňov bez ohľadu na index telesnej hmotnosti [Tsa 2006a]. Zníženie existujúcej nadváhy je preto zásadným krokom v boji proti tvorbe kameňov. Zníženie telesnej hmotnosti by sa malo robiť pomaly. V prípade rýchleho úbytku hmotnosti (1,5 kg za týždeň a viac), napríklad pri extrémnom obmedzení príjmu kalórií, sa z tkaniva mobilizuje zvýšený tuk a cholesterol. Následné zaplavenie pečene tukmi podporuje vysoké vylučovanie cholesterolu žlčou a tým tvorbu kameňov. Najmä pri diétach s veľmi nízkym obsahom tuku chýbajú výživné stimuly pre uvoľňovanie cholecystokinínu a následne aj hormonálny signál pre kontrakciu žlčníka. Žlč dlhšie pretrváva v žlčníku a riziko žlčových kameňov sa naďalej zvyšuje.

V mnohých prípadoch je nadváha sprevádzaná nadmerným príjmom energie. Rôzne štúdie preukázali súvislosť medzi vysokým príjmom kalórií (viac ako 2 500 kcal/deň) a frekvenciou žlčových kameňov (literatúra v [Cue 2004]). Zásobovanie energiou by sa preto malo prispôsobiť skutočnej potrebe, čo čiastočne prospieva aj potrebnému zníženiu hmotnosti. Z už spomenutých dôvodov treba prísne obmedzenie kalórií hodnotiť ako dosť kontraproduktívne.

chirurgické odstránenie žlčníka

V prípade zápalu žlčníka je okrem antibiotickej liečby a liečby bolesti nevyhnutná pred operáciou abstinencia potravy a náhrada tekutín, aby zápal ustúpil. Po cholecystektómii sa odporúča ľahká celá strava, ktorá pozostáva hlavne z ľahko stráviteľných jedál.

Ak je to možné, na začiatku by ste sa mali vyhýbať najmä tukovým jedlám alebo tukovým formám prípravy, pretože trávenie tukov je obmedzené nedostatkom žlče. Pečeň stále produkuje žlč, ktorá umožňuje trávenie tuku. Už však nie je možné dávkovať väčšie množstvo žlče, čo by bolo potrebné na použitie jedál s vysokým obsahom tuku.

Výsledkom je, že veľa pacientov trpí nadúvaním, plynatosťou a nažltnutými mastnými hnačkami po tučných jedlách, pretože nestrávené tuky z potravy sa dostanú do hrubého čreva a baktérie ich premenia na plyny. Vo väčšine prípadov sa to dá napraviť obmedzením príjmu tuku alebo jeho distribúciou do niekoľkých menších jedál. Presné maximálne množstvá denného príjmu tuku nie je možné určiť, pretože tolerované množstvo tuku sa líši od pacienta k pacientovi.

Výťažky z artičokov môžu poskytnúť úľavu v prípade opakujúcich sa ťažkostí napriek obmedzenému príjmu tukov. Stimulujú tok žlče a podporujú trávenie tukov z potravy.

Okrem nestráviteľnosti tučných jedál sa po odstránení žlčníka môže vyskytnúť aj intolerancia na iné jedlá. U niektorých pacientov je preto potrebné vyskúšať dobre znášané jedlá.