Zlomeniny kalkaneu Chirurgia nohy a členkov Rummelsberg

Zlomeniny kalkaneu sú pomerne časté a vážne zranenia, ktoré sa ťažko liečia.

Výskyt (frekvencia)

Zlomeniny zadných nôh postihujú podstatne viac mužov. Zlomeniny zadného chodidla sa vyskytujú asi v polovici a zlomeniny metatarzu v troch štvrtinách prípadov pri dopravných nehodách a asi u 20% pri pádoch. Spomedzi zlomenín chrbtice a metatarzov sú najčastejšie zlomeniny kalkaneu, po ktorých nasledujú zlomeniny talu.

Etiológia (príčina úrazu)

Podľa Essexa-Loprestiho je klasická intraartikulárna zlomenina kalkaneu spôsobená axiálnou silou. Primárna zlomenina sa začína presne v Gissanovom uhle, to znamená na prednom okraji subtalamickej zóny v prechode ku krku pätnej kosti, pričom fibulárny proces zasahuje pätnú časť ako sekáč. Týmto sa v prvom kroku sily vytvorí takzvaný superomediálny (nesúci sustentaculum) predný hlavný fragment a posterolaterálny zadný hlavný fragment, ktorý obsahuje zadnú fazetu. To sa dá vysvetliť skutočnosťou, že os zaťaženia nohy nie je stredová, ale skôr výstredná k pozdĺžnej osi pätnej kosti. Spravidla teda vždy existuje počiatočný strihový lom, ktorý vedie k vytvoreniu takzvaného sustentakulárneho hlavného fragmentu, ktorý sa označuje ako kľúčový fragment, pretože takmer vždy zostáva pevne pripojený k talu. Pri pohľade z povrchu kalkaneu môže primárna zlomenina ležať bočne, stredom zadnej fazety alebo anteromediálna k zadnej fazete v oblasti tarzálneho kanála.

Klinika, príznaky

Hlavným príznakom je akútny nástup bolesti. Často, ale nie vždy, dochádza k opuchu. Ak je prítomný kompartment syndróm, môžu byť prítomné aj neurologické príznaky.

Diagnóza

Štandardnou diagnózou sú konvenčné röntgenové lúče. Röntgenové snímky sú vyrobené z členkového kĺbu v 2 rovinách a pätovej kosti axiálne. Počítačová tomografia je indikovaná, ak nie je možné s istotou vylúčiť zlomeninu pomocou konvenčných rádiologických metód alebo ak bola zlomenina potvrdená.

Ak existuje podozrenie na syndróm kompartmentu, je nevyhnutné, aby sa tlaky kompartmentu merali pomocou vhodných prístrojov (napr. Permanent Pressure Monitoring System, Stryker ™ Corporation, Santa Clara, CA, USA). Ako limit vidíme rozdiel medzi kompartmentovým tlakom a diastolickým krvným tlakom 30 mm Hg, t. J. Kompartment syndróm je prítomný, ak je rozdiel menší.

klasifikácia

Tri hlavné klasifikácie sú klasifikácie Essex-Lopresti, Zwipp a Sanders.

Klasifikácia Essex-Lopresti je najstaršia a dá sa určiť z bočného röntgenu. Rozlišuje sa medzi typom odtlačku a typom jazyka.

Klasifikácie Zwipp a Sanders sú založené na CT. Podľa Zwippa sa berie do úvahy počet hlavných fragmentov (až päť) a počet zapojených kĺbov (až tri). Sandersova klasifikácia je v zásade založená na zapojení zadnej fazety, ktorá sa hodnotí v axiálnych CT rezoch. Podľa počtu a polohy lomových čiar sa rozlišujú štyri typy.

Klasifikácia zlomenín kalkaneu podľa Sandersa

Poznámka: Nasledujúce obrázky explicitne zobrazujú lekárske témy veľmi zreteľne.

terapia

Nechirurgická (konzervatívna) terapia
Nechirurgická (konzervatívna) liečba je indikovaná iba pri úplne nedislokovaných a stabilných intraartikulárnych zlomeninách a pri mierne posunutých extrartikulárnych zlomeninách. To sa však týka iba asi 5% zlomenín kalkaneu, takže indikácia chirurgického zákroku je v zásade 95% všetkých zlomenín kalkaneu.

Operatívna terapiaMinimálne invazívny prístup

Minimálne invazívny postup vyžaduje vysokú úroveň odbornosti a technického úsilia. Minimálne invazívny prístup je optimálny prístup u približne 15% zlomenín kalkaneu, väčšinou keď je indikovaný otvorený prístup, ale nie je rozumný.

Minimálne invazívny zákrok vykonávame v týchto špeciálnych prípadoch:

všetky intraartikulárne zlomeniny s oddelením post-fazety, ak existujú kontraindikácie pre otvorený prístup (asi 15%)
intraartikulárne zlomeniny BEZ prerušenia post-fazety (

Otvorená repozícia a fixácia platničky zlomeniny kalkaneu pomocou predĺženého laterálneho prístupu. Prístroj (raspatory) ukazuje rekonštruovanú fazetu zadného kĺbu. Tu zobrazená polyaxiálna uhlovo stabilná doska bola vyvinutá a vedecky skúmaná nami. Výhodou doštičky je možnosť vloženia zaisťovacích skrutiek polyaxiálne, teda v ľubovoľnom smere. Až potom je možné vložiť obzvlášť stabilnú takzvanú „skrutku sustentaculum“, ktorá sa tiahne z platničky pod kĺbovou fazetou do sustentacula (obrázok b: röntgenový lúč „Brodehn 20 °; obrázok c: koronárna reformácia intraoperačného 3D röntgenového snímkovania).

VIDEO >> Video ukazuje oneskorenú skrutkovú osteosyntézu fragmentov zadnej fazety.

VIDEO >> Video ukazuje pripevnenie dosky a fixáciu pomocou polyaxiálnych zaisťovacích skrutiek.

Otvorená repozícia pomocou predĺženého laterálneho štandardného prístupu a vnútornej fixácie s fixáciou platničky zlomeniny kalkaneu. Obrázok Brodehna s uhlom 20 ° nepreukázal žiadnu stupňovitú formáciu polohy zadnej fazety alebo intraartikulárneho implantátu (obrázok a). Avšak intraoperačné 3D röntgenové zobrazovanie ukázalo polohu intraartikulárnej skrutky v zadnej fazete (obrázok b: koronárna reformácia). V rovnakom postupe bola skrutka premiestnená a bolo vykonané nové 3D röntgenové snímanie na spoľahlivé vyhodnotenie.