Žltačka Príznaky ochorenia pečene Pečeň
Keď lekár prvýkrát navštívi pacienta a opýta sa ho na jeho anamnézu, jednou z najasnejších odpovedí je: „Raz som mal žltačku“. Lekár s touto odpoveďou najskôr nemôže nič robiť, pretože samotná žltosť nie je choroba.
Príznak, nie choroba
Potom musí lekár položiť ďalšie otázky, pretože pacient môže žltnúť pri veľmi rôznych chorobách. Pacienti žltnú, keď sa v krvi zvyšuje žlčový pigment nazývaný bilirubín. Viac ako 75% bilirubínu je produktom rozkladu červeného krvného farbiva hemoglobínu, zvyšok pochádza z iných zdrojov - väčšinou myoglobínu, červeného pigmentu vo svaloch. Nastáva, keď sa červené krvinky v slezine rozpadnú asi po 100 - 120 dňoch. Je to nerozpustný produkt, ktorý je potrebné previesť do vodorozpustnej formy. Denná produkcia tela sa pohybuje okolo 250 - 350 mg. Je viazaný na albumín, určité bielkovinové telieska v krvi, a transportovaný do pečene.
Tam je spojený s organickou kyselinou (kyselinou glukurónovou). Tento konjugovaný bilirubín sa nazýva priamy bilirubín. Vylučuje sa v čreve žlčou a ďalej sa rozkladá črevnými baktériami. Produkty rozpadu zafarbujú stolicu na hnedo. Časť bilirubínu sa reabsorbuje a vylučuje do čreva. Toto sa nazýva enterohepatálny cyklus. Nekonjugovaný bilirubín, ktorý cirkuluje v krvi, sa nazýva nepriamy bilirubín. Rozdiel medzi priamym a nepriamym bilirubínom sa často vynecháva a v laboratórnych výsledkoch sa uvádza ako celkový bilirubín, najmä ak sa jeho hodnota nezvýši. Pri diferenciálnej diagnostike určitých chorôb je však nevyhnutné samostatné stanovenie.
Normálna horná hranica bilirubínu v krvi je 1,1 mg%. Ak sa táto hodnota zvýši na 2 - 2,5 mg%, môže sa najskôr prejaviť žltkasté sfarbenie očného bielka, neskôr na zvyšku kože bieleho pacienta. Viditeľné zožltnutie kože sa nazýva žltačka. Bilirubín sa môže zvýšiť pri rôznych chorobách. Najčastejšie je to známka ochorenia pečene alebo žlčových ciest, ale môže sa zvýšiť aj pri určitých krvných ochoreniach alebo iba geneticky podmienenou odchýlkou od normy bez závažnejšej hodnoty choroby. (M.Meulengracht)
Príčinou je drenážna prekážka
Ak má moč žltačku, môže dôjsť k zvýšeniu nekonjugovaného bilirubínu v dôsledku hemolýzy (rozpúšťanie červených krviniek v krvi). Určité anémie (anémia) sú dôsledkom skutočnosti, že červené krvinky sa v cievach rozpúšťajú rýchlejšie, ako sa novo tvoria.
Veľmi často sa objaví žltačka, keď je žlč blokovaná odtoku. Takáto porucha sa nazýva cholestáza. Žlč, ktorá okrem žlčových kyselín obsahuje aj bilirubín, sa nepretržite vytvára v lalôčkoch pečene a prechádza žlčovými cestami do čreva. Žlčové kyseliny a bilirubín sú bunkové toxíny. Ak sa uchovávajú vo vysokých koncentráciách v iných bunkách tela dlhší čas, poškodia sa. Žlčové kyseliny sú zodpovedné napríklad za svrbenie pokožky pri niektorých formách žltačky. Ak žlč nie je okamžite potrebný na trávenie, dočasne sa uskladní a zahustí v žlčníku. Tok žlče možno prerušiť v ktoromkoľvek bode.
Je klinicky dôležité rozlišovať, či existuje prekážka prietoku vo vnútri alebo mimo pečene (intra- alebo extrahepatálne). Poruchy hepatocelulárnej žlčovej sekrécie sú spôsobené drogami, toxínmi vrátane alkoholu, vírusovými a autoimunitnými hepatitídami a metabolickými chorobami. Intrahepatálna obštrukcia odtoku žlče sa vyskytuje pri primárnej biliárnej cirhóze, primárnej sklerotizujúcej cholangitíde a bakteriálnom zápale. Extrahepatálnu obštrukciu chodidla spôsobujú najčastejšie žlčové kamene, stenózy žlčovodov a nádory vrátane rakoviny pankreasu.
Keď sa žlčové kamene dostanú do žlčových ciest, telo sa ich snaží vytlačiť spastickým stiahnutím žlčovodov. Pacient tieto pokusy prežíva ako mimoriadne bolestivú biliárnu koliku - väčšinou sú to však pacienti, pretože žlčníkovými kameňmi trpia oveľa častejšie ako muži. Keď je žlčovod úplne zablokovaný, žlč sa zálohuje. Nedá sa vyprázdniť do čriev a bilirubín sa musí vylučovať obličkami. To spôsobí zmenu farby stolice a tmavnutie moču.
Chybné diagnózy sa zvyčajne stanovia, keď sa anamnéza a fyzikálne vyšetrenie nevykonávajú dostatočne a príliš sa spolieha na laboratórne údaje.
Mimochodom, takmer všetci ľudia prechádzajú prvou „žltačkou“ krátko po pôrode. Plody nemôžu dýchať v maternici. Kyslík dostanete krvou matky. Na dosiahnutie dostatočnej koncentrácie potrebujú viac červených krviniek. Keď novorodenec začne dýchať sám, už nepotrebuje toľko červených krviniek. Tieto sú rýchlo demontovateľné. Tým sa uvoľní veľa nepriameho bilirubínu. Nepriamy bilirubín rozpustný v tukoch sa čoraz viac ukladá v mozgu. To je však veľmi citlivé na bilirubín u novorodenca. Výsledkom môže byť trvalé poškodenie mozgu - kernicterus. Preto ak bilirubín zostáva príliš dlho príliš vysoký (nad 9 mg%), musí sa vykonať výmenná transfúzia.
Náhle zožltnutie kože je vždy príležitosťou na okamžitú konzultáciu s lekárom. Vďaka veľkému množstvu dostupných diagnostických metód sa správna diagnóza obvykle stanoví čoskoro. Samotné laboratórne hodnoty môžu poskytnúť iba informáciu. V učebnici diagnostiky a terapie nájdete nasledujúcu vetu: Chybné diagnózy sa zvyčajne vyskytujú, keď je anamnéza a fyzikálne vyšetrenie nedostatočne vykonané a laboratórnym údajom je príliš veľká dôvera.