Zobrazovacia diagnóza v nealkoholickom tukovom pečeni - Medical Life

Neinvazívne vyšetrenia s minimálnym rizikom a veľmi malým nepríjemným pocitom pre pacienta sa zvyčajne stávajú hlavnými metódami diagnostiky steatózy pečene.

Nealkoholické tukové ochorenie pečene (nealkoholické tukové ochorenie pečene, NAFLD) je intrahepatálna akumulácia lipidov, zvyčajne spojená s inzulínovou rezistenciou. Vyznačuje sa histologicky prítomnosťou steatózy vo viac ako 5% hepatocytov alebo tukovou frakciou vyššou ako 5,6% stanovenou pomocou magnetickej rezonančnej spektroskopie (MRS) (1,2).

Ovplyvňuje podľa najnovších štatistík viac ako 30% svetovej populácie a často sa spája s cukrovkou, dyslipidémiou, obezitou a hypertenziou pri metabolickom syndróme (1).

Toto ochorenie je najčastejšie objavené náhodne po vykonaní brušného ultrazvuku a progreduje do normálnej alebo zvýšenej hladiny pečeňových cytolýzových enzýmov. NAFLD má všeobecne benígny priebeh vo forme steatózy pečene, ale v niektorých prípadoch môže viesť k nealkoholickej steatohepatitíde alebo môže viesť k cirhóze pečene alebo dokonca k hepatocelulárnemu karcinómu (3).

Potvrdenie prítomnosti NAFLD a kontrola vývoja ochorenia závisia od vyhodnotenia množstva intrahepatálnych lipidov. Biopsia pečene je považovaná za nevyhnutnú pre diagnostiku a štandardnú klasifikáciu NAFLD. Procedúra by sa však mala používať, iba ak neexistujú iné alternatívy, pretože je invazívna, spôsobuje pacientovi nepohodlie a je spojená s rizikom komplikácií. Okrem toho je hepatosteatóza heterogénne ochorenie, ktoré je niekedy ťažké stanoviť, pretože vzorky biopsie odrážajú iba veľmi malú časť architektúry pečeňových buniek. Z týchto dôvodov sa biopsia pečene v súčasnosti viac využíva pri diagnostike fokálnej alebo parcelovanej steatózy pečene, čo si vyžaduje diferenciáciu pečeňových nádorov (1,4). Preto sa snažíme používať na diagnostiku menej invazívne metódy, s minimálnymi rizikami a čo najmenším nepohodlím pre pacienta. Zobrazovacie vyšetrenia sa stávajú hlavnými metódami diagnostiky steatózy pečene (ultrasonografia, elastografia, počítačová tomografia a magnetická rezonančná spektroskopia - MRS) (5).

ultrazvuk

Ultrasonografia (USA) je hlavným spôsobom diagnostiky NAFLD a je najbežnejšie používanou technikou na svete, čo sa týka dostupnosti aj charakteristík, je neinvazívna a bez rizika žiarenia. Normálny pečeňový parenchým má homogénnu štruktúru podobnú obličke a slezine. Intracelulárna akumulácia lipidov zvyšuje echogenicitu pečeňového parenchýmu, ktorý je vizualizovaný ako hyperechoický (vzhľad „svetlej pečene“). Vďaka tomu sú intrahepatálne venózne štruktúry ľahšie viditeľné (výskyt venóznych pseudodilatácií v pečeňovom parenchýme) a kôra pravej obličky získava nepravý transonický vzhľad zdôraznením kontrastu s hyperechoickým pravým pečeňovým lalokom. Zvýšenie hustoty pečeňového tkaniva v dôsledku akumulácie lipidov spôsobuje väčší odraz dopadajúceho ultrazvuku, takže fenomén akustického útlmu nastáva zozadu za pečeň (6,7).

Článok pokračuje po odporúčaniach

Ars Medici

Srdcové zlyhanie u hematologického pacienta: náklady na antineoplastickú liečbu

Ars Medici

Kardio-hepatálny syndróm

Táto technika má tiež určité obmedzenia, najmä v prípade detekcie miernej steatózy alebo diferenciácie pečeňovej fibrózy od steatózy. Niektoré štúdie preukázali pri detekcii NAFLD senzitivitu 60% a špecificitu 80%. Popísané aspekty sú ovplyvnené skúsenosťami lekára, stupňom obezity pacienta, interpozíciou pečeňovej flexie hrubého čreva v niektorých situáciách a nemožnosťou kvantitatívneho odhadu steatózy (7).

elastografia

Je to technika snímky používajú sa na hodnotenie elasticity pečeňového tkaniva a možno ich použiť na charakterizáciu steatózy a stagingu pečeňovej fibrózy (8). V súčasnosti sa používajú dve techniky: impulzná elastografia a elastografia v reálnom čase.

Impulzná elastografia:

Princípom metódy na kvantifikáciu fibrózy pečene u pacientov s chronickým ochorením pečene je integrácia ultrazvukovej sondy do osi vibračného prístroja (Fibroscan, Echosens, Francúzsko). Toto zariadenie vydáva vibrácie strednej amplitúdy a nízkej frekvencie (50 Hz), ktoré sa šíria vo forme vlny vnútri pečene. Meria sa rýchlosť, ktorá je priamo úmerná deformovateľnosti tkaniva, teda vo vzťahu k jeho tvrdosti.
CAP (parameter riadeného útlmu) je užitočný parameter na hodnotenie steatózy - parameter riadeného útlmu, ktorý je založený na skutočnosti, že tuk v pečeni ovplyvňuje šírenie ultrazvuku. CAP oceňuje pokles amplitúdy ultrazvukovej vlny emitovanej sondou Fibroscan pri frekvencii 3,5 MHz a je vyjadrený v dB/m. Čím vyššia je tuhosť pečeňového tkaniva, tým rýchlejšie sa bude šíriť. Metóda umožňuje hodnotenie fibrózy aj steatózy pečene. Väčšina publikovaných štúdií preukázala presnosť metódy pre chronické vírusové aj nevírusové ochorenia pečene, ktorá viedla k integrácii modulu analýzy CAP do Fibroscanu a jeho použitiu v súčasnej praxi (1,8).

Elastografia v reálnom čase:

Ultrasonografická elastografia v reálnom čase (RTE-US) umožňuje detekciu mechanického správania tkanív analýzou ultrasonografických signálov odrazených od sondy, zatiaľ čo tkanivá sú komprimované a dekomprimované, čím poskytujú doplňujúce informácie k informáciám získaným konvenčnou ultrasonografiou. Distribúcia elasticity tkaniva sa počíta v reálnom čase a výsledok vyšetrenia sa zobrazuje ako farebne odlíšený obrázok, priehľadný a položený na obrázok vyšetrovaných štruktúr v odtieňoch sivej. Nedávny prístup k interpretácii elastografických vyšetrení, ktorý eliminuje ľudský subjektivizmus, sa dosiahol dynamickou analýzou pomocou farebných histogramov (následná počítačová analýza) pre každý farebný rám pri elastografickom vyšetrení. Navrhovaná metóda uspela v počítačovej identifikácii pacientovho ochorenia (steatóza, chronická hepatitída, cirhóza), nedokázala však rozlíšiť rôzne stupne fibrózy (8).
Elastografia impulzného akustického žiarenia (ARFI) sa používa na vyšetrenie elasticity konkrétnej anatomickej oblasti v režime B výberom oblasti záujmu.

Počítačová tomografia

Rýchlou alternatívou k diagnostike hepatosteatózy nezávislou od operátora je počítačová tomografia (CT). NAFLD sa stanoví pomocou CT bez kontrastu hodnotením kvantitatívneho útlmu pečene. Pomocou radiačných protokolov s nízkou dávkou CT bez kontrastu meria útlm pečeňového parenchýmu pomocou vybraných kruhových oblastí záujmu z oboch lalokov rôznej veľkosti (4).

Vyšetrenie CT u pacientov s nealkoholickým ochorením pečene závisí od hodnoty HU (Hounsfield Units), čo je útlm pečeňového parenchýmu. Normálny pečeňový parenchým má priemernú hodnotu útlmu 55-65 HU. Čím nižšie je zoslabenie CT bez kontrastnej látky, tým vyšší je obsah lipidov. Vďaka tomu sa CT považuje za metódu schopnú diagnostikovať stredne ťažkú a ťažkú hepatosteatózu so špecifickosťou 100% a senzitivitou 82%. Okrem toho priemerné hodnoty útlmu pečene menšie ako 40 HU alebo rozdiel medzi priemernými hodnotami útlmu pečene a sleziny> 10 HU potvrdzujú prítomnosť hepatosteatozy. Štúdie ukázali, že lipidová infiltrácia do parenchýmu o 30% sa rovná oslabeniu o 40 HU a že diagnostické metódy pomocou CT bez kontrastnej látky majú veľmi dobrú presnosť pri určovaní množstva intrahepatálnych lipidov (4,6).

Metóda má určité obmedzenia: nedokáže identifikovať začínajúcu steatózu a útlm pečeňového parenchýmu sa môže zmeniť za podmienok, ako je cirhóza pečene, akútna alkoholická hepatitída, akútna toxická hepatitída alebo pri podávaní liekov (napr. Metotrexát alebo amiodarón), čo je dôvod, prečo ktoré môžu v týchto situáciách vykazovať falošne pozitívne výsledky (5).

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

Magnetická rezonancia (MRI) na hodnotenie pečene je doplnkovou a jemnozrnnou metódou hodnotenia ochorenia pečene. NAFLD možno diagnostikovať vykonaním MRI vyšetrenia bez kontrastu, ktoré obsahuje sériu sekvencií, vrátane sekvencií T1, T1 vo fáze (T1 IP), T1 mimo fázy (T1 OOP), T2 rovnako ako sekvencie potláčajúce tuk (5,9).

Koncept „chemického zobrazovania posunom“ zahŕňa získavanie obrazov v sekvenciách T1 IP a T1 OOP a má senzitivitu 90% a špecificitu 91% pri diagnostike NAFLD. Táto technika je založená na skutočnosti, že vektory priečnej magnetizácie vody a lipidov vyvíjajú fázový rozdiel počas času echa (TE) a vo fázovej opozícii. Strata signálu v T1 OOP sekvencii je priamo úmerná množstvu lipidov. Intenzita signálu v T1 IP sekvencii tiež priamo súvisí s hladinou lipidov. Je teda možné určiť tukovú frakciu podľa vzorca:

Tuková frakcia = (((ISip - ISop)/2ISip) x 100

ISip je sila pečeňového signálu v T1 IP sekvencii a ISop je sila pečeňového signálu v T1 OP sekvencii.

Dixonovu techniku prvýkrát vysvetlil v roku 1984 W.T. Dixon a vygeneroval veľa neprijateľných artefaktov z dôvodu vtedajších technických obmedzení. Vďaka technologickému pokroku, ktorý sa v priebehu času dosiahol v oblasti magnetickej rezonancie, sa táto technika výrazne zlepšila a ponúka množstvo výhod: rovnomerné potlačenie signálu generovaného tukovým tkanivom, nízky počet technických artefaktov, zvýšená kompatibilita s viacerými typmi sekvencií . Získanie obrázkov s potlačením tuku a bez neho je navyše možné pri jednom snímaní (9,10).

NAFLD je dokázaná hypersignálnou MRI v sekvenciách T1 a T2. Okrem toho sa na presnejšie vyhodnotenie tohto stavu odporúča použitie sekvencií T1 IP a T1 OOP. Postihnutý pečeňový parenchým sa teda objavuje v hypersignáli v T1 IP sekvencii, zatiaľ čo v T1 OOP sekvencii dochádza k silnému poklesu signálu v dôsledku obsahu tukov v pečeni (11).

závery

Záverom možno povedať, že NAFLD sa stáva globálnym problémom. Vyhodnotenie steatózy pečene pomocou neinvazívnych metód, ako je ultrasonografia, CT, MRI a MRS, poskytuje ďalší pohľad na NAFLD. Rôznorodosť zobrazovacích metód a neinvazívnych alternatív na kvantifikáciu stupňa steatózy pečene predstavuje úľavu pre lekárov aj pacientov. Každá metóda má výhody a nevýhody a výber jednej z nich musí byť urobený s prihliadnutím na pacienta. Potreba presných, neinvazívnych metód na odhad obsahu lipidov v pečeni je mimoriadne vysoká. Pacienti potrebujú pravidelné a efektívne hodnotenie, aby mohli určiť výsledky liečby a zmeny životného štýlu.

Článok publikovaný v zväzku „Gastroenterológia 2020 - moderné metódy diagnostiky a liečby“

Značky: NAFLD nealkoholické tukové ochorenie pečene snímky vyšetrovania elastografia ultrazvuk