Zviera; lekárske vydavateľstvo; Osteoartróza u geriatrického pacienta - prehľad a nový konzervatívny
DR. Marlis Wiebogen-Wessely, Dipl.ECVS
Prednosta chirurgického oddelenia na veterinárnej klinike St. Pölten
Osteoartróza a chronické ochorenia kĺbov sú častou príčinou bolesti u geriatrických pacientov. Napriek nedostatku presných epidemiologických údajov sa predpokladá, že je postihnutých asi 20 percent psov a viac ako 60 percent mačiek.
Pretože dospelá kĺbová chrupavka má iba obmedzenú schopnosť regenerácie, osteoartróza sa považuje za progresívne a ťažko liečiteľné ochorenie. V prípade už výraznej osteoartrózy sú k dispozícii rôzne terapeutické programy, ktoré pacientovi uľahčujú život a v najlepšom prípade umožňujú jeho bezbolestný pohyb.
Klasifikácia
Pojem osteoartritída alebo artritída zahŕňa rôzne chorobné procesy, ktoré prebiehajú v synoviálnych kĺboch. Tieto možno zhruba rozdeliť do nehorľavých a horľavých hlavných kategórií. Ďalšie podkategórie sú degeneratívne, imunitne sprostredkované a infekčné choroby (obr. 1). Pretože nezápalová sekundárna forma u psov a mačiek je zďaleka najbežnejšou formou osteoartrózy, v tomto článku sa budeme venovať iba tomuto chorobnému procesu.
Etiopatogenéza
Osteoartróza je degeneratívne ochorenie kĺbov, ktoré na rozdiel od artritídy primárne nie je zápalové. Je to spôsobené hlavne dlhodobým preťažením a vyznačuje sa postupnými zmenami v štruktúre chrupavky a kostí, ktoré môžu v konečnom dôsledku viesť k deformácii kĺbov. Aktuálny výskum naznačuje, že každý jedinec má inherentnú náchylnosť na osteoartritídu a že dôležitú úlohu zohrávajú ďalšie faktory, ako sú genetika, vek a obezita.
genetika
Zatiaľ čo v humánnej medicíne je známa jasná genetická predispozícia, výskum veterinárnej medicíny v tejto oblasti je stále v začiatkoch. Napriek veľkému pokroku v zlepšovaní nášho chápania genetického základu chorôb, ktoré spôsobujú sekundárnu osteoartritídu (degeneratívne pretrhnutie lebečného krížového väzu, dysplázia bedrového kĺbu), gény, ktoré kontrolujú náchylnosť k osteoartritíde u psov, ešte neboli identifikované.
Vek
Zvyšujúci sa vek je badateľný hlavne na bunkovej úrovni. Chondrocyty syntetizujú menšie, menej rovnomerné molekuly agrekánu a menej funkčných spojovacích proteínov, mitotické a syntetické aktivity sa znižujú. To isté platí pre ich reakciu na anabolické, mechanické stimuly a rastové faktory. Zvýšená aktivita matricových metaloproteináz vedie k skráteniu molekúl agrekánu, čo vedie k zníženej absorpcii vody. Celkovo to vedie k zníženiu bunkových aktivít a opravných mechanizmov, a tým k strate tkaniva v štruktúre chrupavky.
Obezita
Obezita sa považuje za hlavný rizikový faktor pre vznik artrózy v humánnej aj veterinárnej medicíne. V jednom z R.D. V štúdii, ktorú uskutočnila Kealy, bolo celkovo 48 labradorských retrieverov vo veku šiestich týždňov zaradených buď do „skupiny kŕmenej ad libitum“, alebo do „25-percentnej skupiny obmedzujúcej stravu“. Obidve skupiny dostali rovnaké krmivo, iba dané množstvo sa líšilo o 25 percent. Psy boli počas celého života sledované a v pravidelných intervaloch vyšetrované ortopedicky a rádiologicky, pričom hlavná pozornosť bola venovaná rozvoju artrózy bedrového kĺbu. V 14,5-ročnom období kŕmenia a zberu údajov sa rádiologické príznaky koxartrózy lineárne zvýšili. V ôsmich rokoch bola prevalencia osteoartrózy u psov v skupine s ad libitum kŕmením 77 percent, zatiaľ čo iba 10 percent v reštrikčnej skupine vykazovalo príznaky osteoartrózy. Okrem ohniskového preťaženia kĺbov spôsobeného obezitou je obezita spojená so systémovým, subklinickým, prozápalovým stavom.
Bolesť a artróza
Kĺbové nervy obsahujú vlákna Ap, Aδ a C. Korpuskulárne konce vlákien Ap sa nachádzajú vo väzoch a vo vláknitej kĺbovej kapsule. Voľné nervové zakončenia sú prítomné vo všetkých štruktúrach kĺbu, s výnimkou normálnej kĺbovej chrupavky. Všetky vedomé pocity môžu vyvolávať všetky kĺbové štruktúry vrátane väzov, vláknitých kapsúl, tukového tkaniva, menisku, periostu a synoviálnej vrstvy, nie však chrupavky. Bolesť pri artróze sa zvyčajne prejavuje ako tupá, ťažko lokalizovateľná a zle predvídateľná bolesť.
Konzervatívny manažment osteoartrózy - tradičné metódy liečby
Cieľom akejkoľvek liečby je zmierniť bolesť, zlepšiť funkciu končatín a zároveň zlepšiť kvalitu života. Medzi bežné možnosti nechirurgickej liečby patrí fyzikálna terapia a chudnutie, podávanie nesteroidných protizápalových liekov a polysulfátovaných glykozaminoglykánov. Účinnosť a trvanie účinku týchto konvenčných spôsobov liečby sú však obmedzené a môžu byť spojené s vedľajšími účinkami.
Konzervatívny manažment artrózy - nové metódy liečby
Autológna upravená plazma - terapia AKT
Liečba ACP sa v humánnej medicíne používa už viac ako desať rokov s veľkým úspechom v liečbe ortopedických chorôb. Táto forma liečby sa teší čoraz väčšej obľube aj vo veterinárnej medicíne - najmä v medicíne pre kone a malé zvieratá. Výsledkom prípravy krvi je plazma s dvoj- až trojnásobnou koncentráciou krvných doštičiek. Krvné doštičky sa aktivujú mimo krvi a uvoľňujú proteíny, ako sú rastové faktory. Rastové faktory fungujú diferenciáciou rôznych typov buniek, zlepšením produkcie kolagénu a stimuláciou angiogenézy. Novšie štúdie jasne ukazujú, že to urýchľuje regeneráciu tkanív a zmierňuje bolesť. Procedúra AKT nám poskytuje alternatívu k konvenčným terapiám. Pretože sa v tele používajú vlastné látky, nie je v mnohých prípadoch potrebný kortizón alebo kyselina hyalurónová.
typ aplikácie
Pomocou dvojkomorovej injekčnej striekačky (obr. 2) sa z krčnej žily za sterilných podmienok a za sedácie odoberie malé množstvo krvi. To sa spracuje pomocou špeciálnej odstredivky. Extrahovaná krvná plazma teraz obsahuje obohatené regeneračné látky, osteoartritídu a protizápalové zložky a je možné ju injikovať do postihnutých oblastí tela. Na dosiahnutie čo najudržateľnejšieho účinku sa odporúčajú tri aplikácie v priebehu siedmich až desiatich dní.
Kmeňové bunky a regeneratívna medicína
Pod pojmom regeneratívna medicína sa rozumie relatívne mladá vedecká disciplína v medicíne, ktorá sa má presnejšie klasifikovať v oblasti biomedicíny. Hlavným cieľom je obnova a oprava poškodeného alebo úplne zničeného biomateriálu, ako sú bunky, tkanivá, kosti alebo orgány. Transplantácia kmeňových buniek sa považuje za priekopníka modernej regeneratívnej medicíny, najmä v humánnej medicíne. Vývoj siaha od použitia jednotlivých buniek cez tkanivové inžinierstvo - chov celých bunkových zhlukov, tkanív a dokonca aj orgánov - až po génovú terapiu, pri ktorej sa má vymieňať poškodená genetická informácia.
Kmeňové bunky a artróza
Aj keď presný mechanizmus účinku mezenchymálnych kmeňových buniek nie je známy, terapeutické účinky sa pripisujú hlavne ich protizápalovým vlastnostiam. V súčasnosti sa autológna liečba kmeňovými bunkami používa hlavne vo veterinárnej medicíne - na získanie kmeňových buniek je preto potrebný viacstupňový proces, ktorý si vyžaduje aj operáciu. To je spojené so zvýšenou chorobnosťou a ďalšími nákladmi. Získanie kmeňových buniek z pupočníka by bolo perspektívnejšie - tu by sa dali získať mladšie typy buniek s vyššou proliferačnou kapacitou a väčším diferenciačným potenciálom. V súčasnosti tu však prevládajú teoretické výhody - možné riziká a reakcia na liečbu osteoartrózy nie sú zatiaľ u psov známe.
V súčasnosti existujúce klinické štúdie založené na dôkazoch majú, bohužiaľ, niekoľko obmedzení - napríklad nedostatok randomizácie alebo kontrolnej skupiny, malá veľkosť vzorky a/alebo iba subjektívne merania výsledkov. Súčasná prospektívna, randomizovaná, placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená klinická štúdia nedokázala prostredníctvom liečby kmeňovými bunkami žiadne zreteľné zlepšenie (analýza chôdze, maximálna vertikálna sila).
Záver
Liečba osteoartrózy sa vo väčšine prípadov považuje za multimodálnu, pričom prioritou je redukcia hmotnosti. Súčasné výsledky výskumu naznačujú, že terapia ACP sa v súčasnosti javí ako sľubnejšia ako terapia kmeňovými bunkami. Rozsiahla oblasť regeneratívnej medicíny je však ešte len na začiatku - nové vedecké výsledky sú netrpezlivo očakávané.