Zviera; lekárske vydavateľstvo; Pokiaľ ide o obličky
U psov a mačiek sú nevyhnutné pravidelné kontroly vrátane moču a krvných testov. Najmä pokiaľ ide o chronické ochorenie obličiek (CKD), včasnou diagnózou sa veľa získa.
Nastal toľko vývoja obličiek, že sa oplatilo napísať aktualizačný článok? Čo sa zmenilo predovšetkým, je informovanosť majiteľov zvierat: Pravidelné preventívne prehliadky sa čoraz viac uznávajú ako dôležitá súčasť pri udržiavaní zdravia zvierat a vyžaduje od nich veterinár. Okrem pravidelných očkovaní by sa mal zdravotný stav kontrolovať analogicky ako u ľudí - čo je dôležitý bod, ktorý musíme jednoznačne podporovať, najmä pokiaľ ide o diagnostiku a liečbu chronických ochorení obličiek (CKD) a glomerulopatií. Mali by byť rozpoznané včas, aby bolo možné vykonať cielenú terapiu prispôsobenú pacientovi. A včas znamená, že včasné spomalenie progresie a udržanie kvality života čo najdlhšie skôr, ako dôjde k významným poruchám regulácie a závažným klinickým príznakom. Takže som zástancom skríningu zdravia psov a mačiek. Keby sa v rámci očkovacích návštev vždy vyšetrovali vzorky moču a krvi, získalo by sa veľa.
Podľa môjho názoru sú tromi piliermi v diagnostike obličiek vyšetrenia krvi, moču a ultrazvuku. Centrálnym prvkom pre väčšinu pacientov je nepriame stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) meraním kreatinínu, močoviny, cystatínu C alebo SDMA v sére alebo plazme. Toto je vlastne stále základný kameň diagnostiky obličiek. Všetky uvedené parametre merajú rovnakú funkciu obličiek - lepšie povedané: pokles tejto funkcie. A všetky majú spoločnú nevýhodu, že k zvýšeniu dochádza iba vtedy, keď nefunguje viac ako 66% nefrónov. Hlavné rozdiely medzi týmito parametrami spočívajú v ich produkcii v tele a metódach merania. Čím je produkcia v tele stálejšia a stabilnejšia je metóda merania, tým skôr sa zistí znížená funkcia obličiek.
A je tu tiež jeden z hlavných problémov s kreatinínom, ktorý pochádza zo svalového metabolizmu: čím menej svalov, tým nižšia hladina kreatinínu, a tým viac je potrebné stúpať, aby opustil referenčný rozsah. To je problematické u malých plemien psov a geriatrických pacientov s úbytkom svalov. Pretože SDMA je nezávislý od svalovej hmoty, ďalšie informácie je možné získať meraním SDMA. U mačiek sa preukázalo, že u geriatrických pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sa SDMA zvyšuje skôr ako kreatinín. Pacienti s normálnymi hladinami kreatinínu, ale s trvale zvýšenou SDMA, sa preto už označujú ako 1. stupeň IRIS.
Odporúčaná ďalšia diagnostika
Ak je prítomná renálna azotémia, je potrebné zahájiť ďalšiu diagnostiku cielenej liečby pacienta v závislosti od úrovne azotémie. Ďalej je dôležité nájsť možné spúšťače alebo komplikujúce choroby - mám na mysli predovšetkým choroby ako leishmanióza, chronické infekcie močových ciest, močové kamene v horných močových cestách, idiopatická alebo paraneoplastická hyperkalcémia atď.
U mojich pacientov s renálnou azotémiou všeobecne vykonávam rozšírený krvný test: celkový krvný obraz (v prípade anémie vrátane retikulocytov), kreatinín, SDMA, močovina, fosfor, celkové bielkoviny, albumín, draslík, sodík, chlorid, vápnik a ionizovaný vápnik, ak existuje podozrenie na hyperkalcémiu. a v prípade slabosti tiež kreatínkináza; Okrem toho vyšetrenie moču a ultrazvuk brucha, ako aj röntgenové vyšetrenie brucha, ak existuje podozrenie na močové kamene. Prvú vzorku moču s vyšetrením špecifickej hmotnosti, sedimentu moču, testovacie prúžky moču, makroskopické stanovenie a stanovenie kvocientu bielkoviny/kreatinínu v moči (UP/C) možno ľahko pripraviť zo spontánneho moču (v strede prúdu). Ak dôjde k zmenám v sedimente alebo k prejavom proteinúrie, je vhodné preskúmať vzorku získanú pomocou cystocentézy. To, či je kultivácia moču nevyhnutná pre každého pacienta, necháva veterinár. Ak sa zmenil sediment moču, malo by sa to určite vykonať.
Okrem toho sa krvný tlak stanoví pre každého pacienta: Ak je tento v normálnom prostredí v normálnom rozmedzí (krvný tlak 160 mmHg a vysoký, akútne príznaky poškodenia koncových orgánov, ako je krvácanie sietnice, ablácia sietnice, proteinúria atď.), Je krvný tlak v pokoji, izolovaný a ďaleko od ostatných zvierat, Stanovené dvakrát za prítomnosti majiteľa zvieraťa a po období aklimatizácie najmenej 5–10 minút v priebehu nasledujúcich dvoch týždňov. Ak systolická hodnota klesne pod 160 mmHg, sledovanie pokračuje; hodnota zostáva> 160 mmHg (najmä> 180 mmHg) Je potrebné zvážiť liečbu. Ak dôjde k akútnemu poškodeniu koncových orgánov, je potrebné liečbu zahájiť okamžite (pozri tiež Vyhlásenie ACVIM Consensus Statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of system hypertenze u psov a mačiek 2018), v závislosti od množstva Na základe hodnoty kreatinínu sú pacienti rozdelení do piatich úrovní podľa systému stanovenia IRIS: Patie riziko vzniku CKD (kreatinín normálny [pes 5,0 mg/dl u psov a mačiek) a riziko uremickej krízy a úmrtia na trvalé zlyhanie obličiek rýchlo rastie.
„Spoločnosť IRIS“ k tomu zverejnila príslušné terapeutické odporúčania (www.iris-kidney.com). Ale buďte opatrní, terapeutické odporúčania založené na inscenácii IRIS nie sú recepty, ale iba usmernenia. Stále musíme pracovať s každým pacientom individuálne a vytvoriť „osobný“ terapeutický plán - aj keď samozrejme nejde o „nevyhnutnosť“, pretože práve táto forma medicíny robí odvolanie. Terapia v 1. štádiu je zameraná predovšetkým proti chronickej dehydratácii, ak je prítomná, a proti možnej existencii proteinúrie alebo hypertenzie; obidve sa môžu vyskytnúť v ktorejkoľvek fáze CKD. Hypertenzia a proteinúria patria medzi progresívne faktory CKD, a preto ich treba brať vážne.
Terapia u psa
Odporúčania pre antihypertenznú liečbu u psov s CKD stále pozostávajú z počiatočného podania ACE inhibítorov v štandardnej dávke s cieľom blokovania systému renín-angiotenzín-aldosterón. Počiatočná dávka je zvyčajne 0,5–2,0 mg/kg enalaprilu alebo benazeprilu perorálne dvakrát denne. Ak to nemá zodpovedajúci účinok, podá sa dvojnásobná dávka ACE inhibítora. Ak účinok stále nie je dostatočný, nasleduje kombinácia ACE inhibítorov a amlodipínu alebo kombinácia ACE inhibítorov a blokátorov receptorov angiotenzínu (ARB) - pozor: je možná hyperkaliémia! - alebo hydralazín. Namiesto ACE inhibítora sa mohol spočiatku použiť ARB v dávke 1 mg/kg/deň. Ak je potvrdený krvný tlak> 200 mmHg, má sa okamžite začať s dvojitou liečbou pozostávajúcou z ACE inhibítora a amlodipínu (0,1 - 0,5 mg/kg/deň amlodipínu). Pozor, amlodipín sa nikdy nepodáva ako jedna liečba chronického zlyhania obličiek (riziko poškodenia obličiek v dôsledku ďalšieho zvyšovania intraglomerulárneho tlaku!).
Terapia u mačky
U mačiek sa možnosti liečby zmenili zavedením telmisartanu ARB. Amlodipín sa naďalej podáva ako liečba prvej voľby pri akútnom poškodení koncových orgánov. Systolický krvný tlak je 200 mmHg s 1,25 mg/mačka/deň. Ak je to potrebné, dávka sa musí zvýšiť až na 2,5 mg/mačku/deň alebo sa má terapia predĺžiť. U mačiek, pre ktoré nie je možná perorálna liečba, je možné amlodipín inkorporovať do masti, ktorá sa má podávať transdermálne (Mixon W, Helms SR v Int J Pharm Compd. 2008; 12: 392–397). U mačiek so systolickým krvným tlakom 160 mmHg sa musí dávka primerane zvýšiť alebo sa má predĺžiť liečba. Ak je krvný tlak medzi 120 a 160 mmHg, dávka sa udržiava a terapia sa znovu skontroluje po štyroch až šiestich mesiacoch. S hodnotami