Zvýšenie TSH u dieťaťa - Čo bude ďalej • Praktický lekár online
„Môže to byť štítnou žľazou?“ - Túto otázku si kladú rodičia, ktorých deti trpia únavou, nesústredením alebo obezitou. Laboratórium zistilo zvýšenú hladinu TSH pri normálnych T4 a T3. Aké sú dôsledky takéhoto zistenia? Je potrebná ďalšia diagnostika? Malo by sa nahradiť?
Normálna funkcia štítnej žľazy je nevyhnutná pre kognitívny a motorický vývoj detí a dospievajúcich. Toto sa veľmi zreteľne ukazuje na závažnej vývojovej poruche u neliečenej vrodenej hypotyreózy [1] a poruche rastu pri autoimunitnej hypotyreóze v dospievaní [2]. Niet pochýb o tom, že existuje indikácia liečby L-tyroxínom (LT4) pre tieto závažné - ale zriedkavé - funkčné poruchy. V praxi praktického lekára však oveľa častejšie vyvstáva otázka, či sa má s terapiou začať iba v prípade miernej dysfunkcie štítnej žľazy. Týka sa to najmä častého nálezu izolovaného zvýšenia TSH s normálnymi hodnotami T4 a T3, tiež známeho ako latentná hypotyreóza alebo hypertyreotropinémia.
Vzhľadom na nešpecifické príznaky zjavnej hypotyreózy sa u mnohých detí a dospievajúcich určuje hodnota TSH, aby sa vylúčilo ochorenie štítnej žľazy; najmä v súvislosti so skúškami J1 a J2. Pritom sa často určujú mierne zvýšené hodnoty TSH, čo vedie k otázke, či je v tejto situácii ohrozený aj normálny vývoj detí, alebo či zvýšené hodnoty TSH spôsobujú príznaky. Dôvodom na začatie liečby LT4 je zvyčajne starostlivosť o zdravie pacienta a istota o negatívnom vplyve hypotyreózy. Táto tendencia spolu s veľmi častým testom TSH viedla k prudkému zvýšeniu predpísaných dávok LT4.
Je nepravdepodobné, že by veľa z týchto indikácií bolo opodstatnených. Pretože je potrebné sa vyhnúť zbytočnému ošetreniu, najmä v detstve a dospievaní, vynára sa otázka, kedy má terapia s LT4 skutočne zmysel. Ďalej budú preto dostupné údaje prediskutované na základe kazuistík a budú vypracované odporúčania pre liečbu LT4 na základe dôkazov. O postupe pri zvyšovaní TSH u novorodencov sa tu nehovorí, je to predmetom dostupných pokynov DGNS a AWMF [3 - 5].
Čo by si robil ďalej?
Toto je úplne zdravý chlapec s normálnou hladinou TSH. Pretože pri interpretácii laboratórnej hodnoty sa použil normálny rozsah pre dospelých, čo viedlo k nesprávnej interpretácii. Existujú vynikajúce tabuľky normálnych hodnôt TSH pre detstvo, ktoré zhromaždili od viac ako 15 000 detí v rámci štúdie KiGGS uskutočnenej Inštitútom Roberta Kocha. To ukazuje na výrazne vyššiu hornú normálnu hodnotu u detí; pre chlapca vo veku desať rokov je to 5,3 mU/l [6].
Ako by si postupoval ty A čo by ste povedali dotazujúcim sa rodičom na súvislosť medzi príznakmi dieťaťa a úrovňou TSH?
Rozhodujúcim zistením, na ktorom je založený ďalší postup v tomto prípade, je normálna hodnota T4 u dievčaťa, pretože naznačuje normálny účinok „štítnej žľazy“ na hormón štítnej žľazy. TSH pôsobí výhradne na štítnu žľazu s cieľom stimulovať tvorbu T4 a T3 v štítnej žľaze. Okrem toho nemá inú funkciu. Pokiaľ sú hodnoty T3 a T4 v normálnom rozmedzí, izolované zvýšenie alebo zníženie TSH nevedie k klinickým príznakom.
V danom prípade určite neexistuje súvislosť medzi klinickými príznakmi a funkciou štítnej žľazy, pretože hodnoty T4 a T3 sú v normálnom rozmedzí.
Čo však hovorí izolovaná zvýšená hodnota TSH?
Definícia normálneho rozsahu TSH sa riadi iba aritmetickými pravidlami normálneho rozdelenia a každá hodnota, ktorá je nad dvoma štandardnými odchýlkami alebo nad 3. percentilom normálneho kolektívu, je označená ako „zvýšená“. Celkovo 3% normálnej populácie vykazujú zvýšené hladiny TSH, ale nie sú samy o sebe choré (v Nemecku to je asi 400 000 detí a dospievajúcich). Ak je hypofýza neporušená a štítna žľaza je funkčná, nastaví sa rovnováha, ktorá reguluje hodnoty T4 a T3 na geneticky fixné, individuálne optimum; so silnými výkyvmi hodnôt v priebehu času a s možnosťou, že hodnota TSH je nad referenčným rozsahom [7]. Iba vtedy, keď štítna žľaza vykazuje klinicky významnú hypofunkciu, dôjde k dekompenzácii s potom nízkymi hodnotami T4 a T3 a v priebehu ochorenia veľmi prudko stúpajúcimi hodnotami TSH, zvyčajne nad 50 mU/l.
Vo veľkej väčšine prípadov predstavuje zvýšená hodnota TSH variant normálnej fyziológie. Rovnaké hodnoty však môžu naznačovať aj začínajúcu, zatiaľ klinicky neprejavenú poruchu. Aby ste to rozlíšili, sú v priebehu kurzu potrebné kontrolné vyšetrenia. Rodičia dievčaťa by preto mali byť presvedčení, že je nepravdepodobné, že by zvýšená hladina TSH spôsobovala príznaky dievčaťa a že jediným opatrením, ktoré by sa malo prijať, je kontrola hladín asi po šiestich týždňoch.
Ako teraz postupujete a čo hovoríte na rodičov, ktorí predpokladajú, že obezita je spôsobená nedostatočnou činnosťou štítnej žľazy a dúfajú v liečbu?
V zásade platí v tomto prípade úplne to isté, čo už bolo vysvetlené v druhom prípade: samotný zvýšený TSH vás neochráni (a tiež netuční). V posledných niekoľkých rokoch sa uskutočnilo veľké množstvo štúdií, ktoré na jednej strane preukázali, že obézni adolescenti majú často zvýšenú hodnotu TSH - dokonca aj pri hodnotách nad 10 mU/l -, ale súčasne je príčinou obezity zjavná hypotyreóza. je extrémne zriedkavé. Zároveň sa dalo preukázať, že zvýšené hodnoty TSH sa po úspešnom chudnutí významne znížili. Výsledkom je, že zvýšenie TSH v obezite je dôsledkom obezity a nie jej príčinou [8].
Ako postupuješ?
Toto je dievča, ktoré zjavne trpí familiárnou Hashimotovou tyroiditídou; Podporuje to zvýšené titre protilátok, typický sonografický profil štítnej žľazy a rodinná anamnéza. V tejto situácii môže zvýšené TSH naznačovať dysfunkciu štítnej žľazy bez toho, aby bola nutná vždy liečba. Aj v tejto konštelácii platí základné tvrdenie, že izolovaný zvýšený TSH vás nezhorší, takže pred nahradením je potrebné skontrolovať hodnoty.
Ak sa štítna žľaza vyvíja, je závažnejšia a je potrebné ju liečiť, bude hodnota TSH po troch až štyroch týždňoch signifikantne vyššia s klesajúcimi hodnotami T4 a T3. Klinické skúsenosti však ukazujú, že väčšina zvýšenia TSH v priebehu Hashimotovej tyroiditídy je regresívna alebo stabilná a že podanie LT4 je potrebné iba vo výnimočných prípadoch.
Výnimkou je rýchlo sa rozvíjajúca struma pri Hashimotovej tyroiditíde, pri ktorej je možné potlačiť rastový účinok zvýšeného TSH podaním LT4; vo väčšine prípadov to však nezabráni ďalšiemu zvýšeniu štítnej žľazy [9].
Ako hodnotíte túto konšteláciu? Existuje súvislosť s retardáciou dieťaťa?
Aj v tejto situácii musíme predovšetkým konštatovať, že mierne zvýšená hodnota TSH pri normálnom T4 nezhoršuje vývoj dieťaťa. Doteraz tiež neexistujú dôkazy o tom, že by zvýšené TSH ohrozovalo motorický a kognitívny vývoj, zatiaľ čo to je jednoznačne prípad zjavnej hypotyreózy s nízkym T4. Ani v tejto situácii nie sú žiadne náznaky liečby.
Zvýšená hodnota TSH však môže byť veľmi užitočná pri diferenciálnej diagnostike, pretože so zvýšenou hodnotou TSH sú spojené niektoré vrodené choroby, ktoré spôsobujú vážne spomalenie (tabuľka 1). Pre tieto syndrómové klinické obrazy zatiaľ neexistujú dôkazy o tom, že s izolovaným zvýšeným TSH a normálnym T4 sa dá retardácia významne zlepšiť liečením LT4 [10].
Záver
Klinicky veľmi odlišné prípady, o ktorých sa tu diskutuje, možno zhrnúť tak, že bez ohľadu na príčinu zvýšenia TSH - či už je to fyziologický variant alebo Hashimotova tyroiditída - platí tvrdenie, že izolované zvýšenie TSH v normálnom T4 a Hodnoty T3 nevedú k klinickým príznakom a vo veľkej väčšine prípadov nie je potrebné liečenie LT4.
Napriek doteraz spomenutým dôkazom je možné poznamenať, že mierna liečba LT4 nebolí a preto je potrebné vykonať pokusnú liečbu. Tu je potrebné mať na pamäti, že substitučné štúdie u dospelých preukázali, že liečba mierne zvýšenými hladinami TSH LT4 veľmi často vedie k predávkovaniu a iatrogénnej hypertyreóze. A treba si uvedomiť, že najmä v dospievaní predstavuje každá porucha zdravia, a najmä denný príjem tabliet, pre mladých ľudí v krehkej fáze vývoja sebaúcty veľkú neistotu a psychický stres. Rozhodnutie spravovať LT4 by preto malo byť dôvodné; existujúce dôkazy hovoria vo väčšine prípadov proti liečbe.
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.
Schválená a upravená dotlač z pediatrickej praxe 3/2015.
Publikované v: Praktický lekár, 2015; 37 (14) strany 47-52