13 pacientov s hyperandrogenémiou - North Rhine Medical Association

Ďalšie informácie a diferenciálna diagnostika pre overený prípadový záznam „pacient s hyperandrogenémiou“

vedecky hodnotené profesorom Dr. Malte Ludwig, vedúci lekár oddelenia angiológie a flebológie Internej kliniky Dr. Argirov, hora.

Dr. Benjamin Rösing, profesor Dr. Katrin van der Ven, Priv.-Doz. DR. Christoph Dorn, profesor Dr. Hans Schild

  • PCOS
  • AGS s neskorým začiatkom
  • Nádor vaječníkov a nádor nadobličiek

Fyziológia produkcie androgénov u žien

Produkcia androgénu u žien prebieha tak v nadobličkovej kôre (nadobličková kôra), ako aj vo vaječníkoch. Produkcia hormónov podlieha denným (NNR) a cyklicky závislým (vaječníkom) fluktuáciám v rozmedzí 15-30 percent.

Reguluje sa uvoľňovaním luteinizačného hormónu (LH) a adrenokortikotropného hormónu (ACTH) z hypofýzy. Termín androgény označuje skupinu pohlavných hormónov s 19 atómami uhlíka (C-19 steroidy).

  • Dehydroepiandrosterón (DHEA) a jeho sulfátovaná forma (DHEAS),
  • Androstendión (AD),
  • Testosterón (T) a
  • Dihydrotestosterón (DHT).

C-19 steroidy tvoria najväčší podiel cirkulujúcich pohlavných hormónov. Asi 25 percent testosterónu, ktorý je možné určiť v sére, pochádza priamo z vaječníkov a nadobličiek. Zvyšných 50 percent sérového testosterónu pochádza z prekurzorov vaječníkov (AD, DHEA) a nadobličiek (AD, DHEA, DHEAS). Rovnako ako T, asi polovica AD sa produkuje vo vaječníku a polovica v oblasti nadobličiek. Pre DHEA je frakcia nadobličiek okolo 65 percent a pre DHEAS viac ako 95 percent. Uvedené distribúcie sa vzťahujú na hodnoty merateľné v sére.

Metabolizmus v tkanive je oveľa menej známy, ale možno je to dôležitejší proces z hľadiska účinku na konečný orgán a je najsilnejšie sprostredkovaný DHT. Biologický účinok androgénov závisí od biologickej dostupnosti a príslušnej androgénnej účinnosti jednotlivých steroidov a od väzby a prenosu signálu testosterónovým receptorom v cieľovom tkanive. Testosterón sa viaže na globulín viažuci pohlavné hormóny SHBG. To znižuje koncentráciu voľného testosterónu. Ich jednotkovou veľkosťou je index voľného androgénu (FAI, 100X T/SHBG). Receptory testosterónu sa nachádzajú napríklad v koži a na prídavných orgánoch, v prsníku, v endometriu, v kostnom tkanive a v centrálnom nervovom systéme.

Patofyziológia hyperandrogenémie

Hyperandrogenemické poruchy u žien pred menopauzou sú opísané nižšie.

PCOS

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je diagnostikovaný podľa „rotterdamských kritérií“ (konsenzusná konferencia ESHRE/ASRM 2003), ak sú prítomné aspoň dve z nasledujúcich troch odchýlok.

  • Poruchy menštruačného cyklu s oligo- alebo anovuláciou
  • Klinicky a/alebo laboratórne diagnostikovaná hyperandrogenémia
  • polycystické vaječníky

V prípade PCOS sa tiež často vyskytujú zvýšené hodnoty LH a kvocient LH/FSH> 2. Nedostatok progestínu, ktorý sa vyskytuje počas anovulačných cyklov, môže viesť k hyperplázii endometria pri súčasnej produkcii tonického estrogénu.

AGS s neskorým začiatkom

Neklasický adreogenitálny syndróm (AGS), tiež známy ako AGS s neskorým nástupom, je založený na defekte genetického enzýmu v biosyntéze kortizolu (ovplyvnená je väčšinou 21-hydroxyláza, menej často 11β-hydroxyláza alebo 3β-hydroxysteroid dehydrogenáza). Znížená syntéza kortizolu a zvýšenie prekurzora 17 hydroxyprogesterónu (17-OHP) vedie k zvýšenej produkcii androgénu.

Nádor vaječníkov a nádor nadobličiek

V prípade virilizácie, ktorá sa vyvíja veľmi rýchlo a s výrazne zvýšeným obsahom androgénov (4-krát nad normu), je potrebné vylúčiť nádor produkujúci androgény.

poliklinika

Klinicky sa zvýšené hladiny androgénu u žien prejavujú ako akné a seborea, hirzutizmus a alopécia vo vysokých koncentráciách so zmenami na pohlavných orgánoch (hypertrofia klitorisu) a hlasu. Vo vlasovom folikule pokožky hlavy vedú androgény k nahradeniu pigmentovaných koncových vlasov vellusovými. Vo všetkých ostatných častiach tela sa však vláskové vlasy premieňajú na konečné vlasy. U žien je hirzutizmus výraz používaný na označenie vzhľadu terminálnych vlasov s „mužským distribučným vzorom“, tj na miestach, kde sa zvyčajne nachádzajú vellusove vlasy.

Rôzne oblasti pokožky reagujú odlišne na zvýšenie androgénov: pokožka je perimamilárna oblasť, za ktorou nasleduje koža brušná v oblasti linea alba, tváre, hrudníka a stehien. Klasifikácia hirzutizmu podľa Ferrimana a Gallwaya zohľadňuje odlišnú lokalizáciu a umožňuje následné sledovanie. Prvé príznaky zvýšenej aktivity androgénov sa zvyčajne objavujú počas puberty a často predstavujú relevantný kozmetický problém pre postihnutých. Často sa vyskytuje aj zlyhanie vaječníkov.

Ak je androgénny účinok veľmi výrazný, dôjde k virilizácii s hypertrofiou klitorisu a nezvratnými zmenami hlasu. Nádory produkujúce androgén obvykle vedú k veľmi rýchlemu nárastu s vysokou hladinou androgénu a rýchlym rozvojom klinických príznakov.

Diagnóza

Diagnóza hyperandrogenémie je založená na presnom zaznamenaní anamnézy, klinických príznakov a na stanovení zodpovedajúcich hormónov v plazme. Pre hyperandrogenémiu je charakteristické zvýšenie DHEAS ako markera sekrécie androgénu nadobličkovou kôrou a testosterónu ako vaječníka a nadobličkového androgénu, ako aj znížené hladiny SHBG, ktorých syntéza v pečeni je androgénmi inhibovaná.

V teste ACTH je syntéza 17-OHP vynútená a je možné diagnosticky využiť silný nárast. V prípade patologického zvýšenia 17-OHP by sa malo vykonať molekulárne genetické vyšetrenie na kontrolu prítomnosti neskorého nástupu AGS, ktorý je typicky spojený s genetickým defektom 21-hydroxylázy.

Okrem toho sa musí ako zobrazovacie vyšetrenie vykonať ultrazvuk vaječníkov a v prípade veľmi vysokých hladín androgénu s podozrením na nádor a normálny pošvový ultrazvuk MRI nadobličkovej dutiny. Rovnako ako v prípade uvedenom v tomto dokumente, je potrebné vykonať selektívne vyšetrenie katétrom, pokiaľ vyššie uvedené zobrazovacie testy neposkytujú objasnenie. Cez iliačnú žilu a dutú žilu sa vedie katéter k príslušným venóznym odtokom nadobličiek a vaječníkov, aby sa dalo selektívne vykonať stanovenie hormonálneho séra v oblasti odtoku príslušného orgánu.

ilustrácia 1

pacientov

Obrázok 1: Selektívna vložka stupňovitého katétra: Katéterom podporovaná kontrastná látka zobrazuje oblasť venózneho výtoku pravého vaječníka pred odobratím selektívnej vzorky séra na stanovenie hladiny hormónov.

Obrázok 2

Obrázok 2: Selektívna vložka stupňovitého katétra: Kontrastné médium podporované katétrom v oblasti venózneho výtoku pravej nadobličkovej kôry pred odobratím selektívnej vzorky séra na stanovenie hladín hormónov.

Zdroj: Rádiologická klinika, Univerzitná klinika Bonn

terapia

Základom liečby je zníženie produkcie androgénov vo vaječníkoch a nadobličkách, ako aj blokovanie androgénneho účinku na následný orgán.

Perorálne kontraceptíva s antiandrogénnymi gestagénmi (cyproterónacetát, chlórmadinónacetát, dienogest, drospirenón) potláčajú produkciu androgénov vo vaječníkoch a blokujú periférny androgénny receptor. Indukcia syntézy SHBG spôsobená estrogénom navyše znižuje koncentráciu voľne dostupného testosterónu.

Inhibítory 5-alfa reduktázy (napr. Finasterid, spironolaktón, progesterón), ktoré sa aplikujú lokálne alebo systémovo, bránia premene testosterónu na oveľa androgénne účinnejší dihydrotetosterón (DHT).

Aplikácia glukokortikoidov (prednizolón, dexametazón) potláča uvoľňovanie ACTH, a tým aj produkciu androgénu nadobličiek.

Lokálna liečba epiláciou (laserom, krémom atď.) Má zmysel, iba ak bola predtým upravená tvorba androgénu.

Ovariálna stimulačná liečba klomiféncitrátom alebo folikuly stimulujúcim hormónom (FSH) je indikovaná u tých, ktorí chcú mať deti, a pri hyperandrogenémii s dysfunkciou vaječníkov. Liečba metformínom sa čoraz viac používa, najmä ak existuje súčasná inzulínová rezistencia.

Ak sú hladiny androgénu veľmi vysoké, pred začatím liečby liekom je nevyhnutné vylúčiť endokrinopatiu spojenú s nádormi. Nádor produkujúci androgén vo vaječníku alebo v nadobličkovej dutine sa zvyčajne musí chirurgicky odstrániť.

literatúry

Ferriman DG, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1961; 21 (11): 1440-1447

Kraw M, Endocrinology Rounds 2006, 6 (2)

Labrie F, The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2006; 99 (4-5): 182-188

Rosenfield RL, New England Journal of Medicine 2005; 353: 2578-2588

Rotterdam Konferenčný seminár o plodnosti, sterility sponzorovaný ESHRE/ASRM 2004; 81:19