54 Poruchy chôdze, nehybnosť v starobe a sarkopénia - North Rhine Medical Association
Na doplnenie spektra diferenciálnej diagnostiky popíšeme druhého pacienta, skôr ako sa pustíme do vysvetlenia.
Pacient 2: Klesajúca tendencia 87-ročného pacienta so sarkopéniou a kognitívnymi poruchami.
anamnese: 87-ročného pacienta prijal rodinný lekár z dôvodu opakovaných pádov, úbytku hmotnosti okolo 40 kg počas dvoch rokov a dezorientácie z dôvodu anamnézy tretej strany.
Fyzikálne vyšetrenie: Pacient s pokročilými prejavmi sarkopénie a desikkózy. Internisticky primeraný vekový nález orgánu. Neurologicky diskrétny hemilaterálny syndróm zvýraznený nohami vpravo s dôrazom na svalové reflexy a obrnu chodidla vpravo. V testoch smerovania, státia a chôdze sa vyskytli príznaky „poruchy chôdze na vyššej úrovni“ s nepriamou tendenciou k pádu bez dôkazov citlivej ataxie. Psychicky sa pacient momentálne neorientuje a striedavo sa orientuje na situáciu s poruchami vnímania a pamäti.
Neuropsychologické testovanie: Test minimálneho stavu (MMSE) 17/28 bodov, stupnica geriatrickej depresie 2/15 bodov.
laboratórium: Rutinné parametre vrátane hodnôt vitamínu B12, kyseliny listovej a štítnej žľazy v normálnom rozmedzí.
SCS: Lacuny v ľavom talame, príznaky SAE, temporálna kortikálna atrofia na oboch stranách (Obrázok 2).
EEG: Znaky všeobecnej poruchy.
Duplexná sonografia tepien zásobujúcich mozog: Príznaky artériosklerózy bez známok závažnej stenózy.
CT hrudník a brucho: Žiadny dôkaz o nádore.
V súčasných prípadoch ide o geriatrický problémový komplex multifaktoriálnych, pomaly progresívnych nehybnosť. S tým, ktorý je opísaný v kazuistike Pacient 1 pôvod spočíva v kombinácii lumbálnej spinálnej stenózy v kombinácii s ťažkým srdcovým zlyhaním, subkortikálnou artériosklerotickou encefalopatiou (SAE) a sarkopéniou. Naproti tomu Pacient 2 vidieť genézu v kombinácii pokročilého SAE a lakunárnej mozgovej príhody so sarkopéniou.
úvod
Zvyšovanie Porucha chôdze s opakujúcimi sa pádmi a následnými nehybnosť je typickým syndrómom u geriatrických, multimorbidných pacientov a je jedným z centrálnych „is“ geriatrie (popri nestabilite, intelektuálnom poklese a inkontinencii) (1). Porucha chôdze v starobe často nie je spôsobená iba jednou príčinou, ale väčšinou je multifaktoriálna. Dôležitú úlohu zohrávajú muskuloskeletálne zmeny, kardiovaskulárne choroby, neurologické a psychiatrické choroby. Okrem toho v starobe existujú senzorické poruchy v súvislosti s presbyopiou a vestibulopatiou. V súvislosti s lekárskymi intervenciami a liekmi sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky a komplikácie, ktoré ešte viac zhoršujú chôdzu. Možné príčiny porúch chôdze v starobe sú zhrnuté v tabuľke 1.
| Neurologické choroby | Mozgový infarkt, „porucha chôdze na vyššej úrovni“ pri SAE, Parkinsonova choroba, NPH, atrofia viacerých systémov, epilepsia, polyneuropatia |
| Muskuloskeletálne zmeny | Polyartróza (najmä cox-/gonartróza), sarkopénia, osteoporóza, zlomeniny, reumatoidná artritída, polymyalgia rheumatica, cervikálna alebo bedrová spinálna stenóza. |
| Zmyslové poruchy | Šedý zákal, zelený zákal, makulárna degenerácia, vestibulopatia, presbycusis |
| Srdcovo-cievne ochorenie | Srdcové zlyhanie, ICHS, stenóza aortálnej chlopne, CHOCHP, PAD, srdcové arytmie |
| Iatrogénny | Lieky (najmä so sedatívnymi vedľajšími účinkami), hyponatrémia, operácie |
| Psychiatrické ochorenie | Depresia, demencia, strach z pádu |
Diagnóza
Ako už bolo opísané, motorika a chôdza sú riadené zložitým riadiacim obvodom (sieťou) centrálneho a periférneho nervového systému. Okrem primárnych motorických impulzov cez pyramídový trakt (postihnutých po mozgovej príhode alebo pri ALS) existujú obvody cez systém bazálnych ganglií (postihnuté napríklad u BM Parkinsonovej choroby), mozoček (ovplyvnený napríklad pri viacsystémovej atrofii cerebelárneho typu alebo po mozgovej príhode) a miechové systémy (ovplyvnené napr. stenózou miechového kanála). Motorický systém prežíva spätnú väzbu prostredníctvom optických, vestibulárnych a proprioceptívnych aferentných systémov (ovplyvnených napr. Pri presbyopii, vestibulopatii a PNP). Ako podporné štruktúry kardiovaskulárny systém a svaly, väzy a kĺby významne prispievajú k adekvátnemu vykonávaniu motorickej funkcie (pozri tabuľku 1).
Aby sme pochopili a odfiltrovali hlavný problém poruchy chôdze alebo zhoršenia chôdze, podrobnú klinickú históriu a ďalšie geriatrické hodnotenie (GA) nevyhnutné, aby sa zabránilo nielen zbytočnej diagnostike, ale aj aby sa určila a prispôsobila geriatrická terapia. Môže geriatrické hodnotenie ako „CT geriatra“ s ktorou chce získať čo najlepší obraz o probléme pacienta.
Na Pacient 1 bol dlho nehybný, čo nakoniec skončilo odpočinkom v posteli. Pretože na chodidlách už boli zjavné kontraktúry a pohyblivosť nôh bola obmedzená, bola vykonaná prvá rádiologická diagnostika bedrovej chrbtice. Tu sa zistili pokročilé degeneratívne zmeny s osteochondrózou a bedernou spinálnou stenózou (pozri obrázok 1B). Neexistujú dôkazy o pokročilých artritických zmenách.
Na spoľahlivé vylúčenie poruchy centrálnej chôdze bola vykonaná MRI lebky. Tu sa našli predovšetkým vaskulárne zmeny v zmysle SAE (pozri obrázok 1A). Nenašli sa dôkazy o infarkte. To bolo tiež dosť nepravdepodobné kvôli anamnéze.
Zobrazovacia diagnostika 74-ročného pacienta s multifaktoriálnou nehybnosťou. MRI lebka (obr. 1A) vykazuje príznaky subkortikálnej artériosklerotickej encefalopatie (SAE) ako najbežnejšiu príčinu „poruchy chôdze na vyššej úrovni“. MRI miechy (obr. 1B) vykazuje príznaky pokročilej lumbálnej spinálnej stenózy s degeneráciou ľavého disku na úrovni 4/5. Zdroj: Johanniterova nemocnica v Bonne.
Globálne rozšírené srdce bolo zrejmé už pri rádiologickom vyšetrení hrudníka po prijatí. Pre ďalšiu diagnostiku sa uskutočnila transtorakálna echokardiografia, ktorá preukázala už pokročilú kardiomyopatiu so zníženou funkciou systolickej pumpy (EF 15%). Toto sa tiež klinicky preukázalo v súvislosti s edémom nôh a zníženou odolnosťou (pokojová dýchavičnosť).
Okrem toho už bolo možné klinicky zistiť významnú svalovú atrofiu najmä nôh, ktorú je potrebné hodnotiť ako pokročilú sarkopéniu.
Z dôvodu pomalého postupu sťažností s úplnou nehybnosťou a zdržanlivosťou v posteli to môže byť Pacient 1 zaznamenať lumbálny SCS ako primárnu príčinu pri sprievodnom SAE, závažné zlyhanie srdca a sarkopéniu ako multifaktorové príčiny imobility.
Na Pacient 2 Kvôli predtým nepovšimnutej slabosti dorziflexie vpravo viedol lakunárny infarkt v oblasti zadnej nohy vnútornej kapsuly vľavo k pádu. Okrem toho vo výsledkoch vyšetrenia dominoval „roztrasený vzor chôdze“ ako „porucha chôdze na vyššej úrovni“ podľa SAE, ktorú bolo možné overiť zobrazením (pozri obrázok 2A). Geriatrický syndróm zavŕšili kognitívne poruchy, najpravdepodobnejšie v i.R. časovo výrazná atrofia (pozri obrázok 2B) pravdepodobne založená na Alzheimerovej chorobe s neskorým nástupom.
Diagnostické zobrazovanie 87-ročného pacienta s multifaktoriálnou poruchou chôdze s opakovanými pádmi. V CCT na úrovni bazálnych ganglií (obrázok 2A) sú príznaky subkortikálnej arteriosklerotickej encefalopatie (SAE) ako najbežnejšia príčina „poruchy chôdze na vyššej úrovni“ (žlté šípky). Ďalej príznaky lakunárneho infarktu v zadnej časti stehna vnútornej kapsuly vľavo ako príčina slabej dorziflexie chodidla vpravo (spúšť pre pád; červená šípka). V CCT na úrovni temporomesiálnych štruktúr (obrázok 2B) sú príznaky pokročilej temporálnej atrofie možné indikácie Alzheimerovej demencie s neskorým nástupom (LOAD) ako príčinou kognitívnych obmedzení pacienta. Zdroj: Nemocnica Johanniter v Bonne
terapia
Geriatrická terapia je vždy zameraná na jednu Vylepšiť funkciu. Zvyčajne sa to týka každodenných funkcií (ADL). Takže Podporuje sa a udržiava samostatná zárobková činnosť a predchádza sa potrebe starostlivosti bude.
The Pacient 1 odmietol akúkoľvek ďalšiu kardiologickú diagnostiku. Diskutovalo sa o riziku malígnych srdcových arytmií, ako aj o možnosti implantácie ICD, ale pacient to nechcel. Toto zdôrazňuje Pri funkčne zameranej geriatrickej liečbe je potrebné začleniť hodnoty pacientov a príbuzných do vzájomne dohodnutého liečebného plánu zvážiť. Preto sa podľa pokynov uskutočnil konzervatívny postup s použitím terapie srdcového zlyhania.
Na Pacient 2 zameranie bolo na liečbu cerebrovaskulárnych rizikových faktorov v kombinácii s tréningom chôdze so špeciálnym zameraním na pravé chodidlo.
Dodatočne sa konalo o oboch pacientov farmakoterapia sarkopénie pomocou substitúcie vitamínu D3 orálne. Nelieková terapia sa uskutočňovala formou svalového tréningu (fyzioterapia) a tréningu ADL (pracovná terapia). Odporúčaným cieľom je kombinácia vytrvalosti (30 min/deň) a silového tréningu (15 min. Každý druhý deň) pri liečbe sarkopénie (9). Uistite sa, že máte dostatok bielkovín (mlieko a tvarohové výrobky). Toto je určené na zlepšenie funkčnosti (ADL) s cieľom zabrániť ďalším pádom. Pretože pacient 1 už bol pripútaný na lôžko, terapeutický cieľ sa obmedzil na zlepšenie prenosu. V oblasti pracovnej terapie sa v rámci ADL realizovali pomocné terapie. Vzhľadom na ulcerácie (dekubity III °) bola rana zodpovedajúcim spôsobom ošetrená.
Výsledky
Na Pacient 1 Vďaka už pokročilej nehybnosti (niekoľko týždňov ležať na lôžku) so sprievodnými komplikáciami (vredy, kontraktúry) sa dalo dosiahnuť aspoň dlhšie sedenie v kresle a ľahší presun na stoličku (nakoniec s asistentom). Došlo tak k dosiahnutiu dohodnutého terapeutického cieľa, takže starostlivosť mohla byť zabezpečená opäť jednou osobou (24-hodinová pomoc) doma. Edém nôh sa tiež pri terapii srdcového zlyhania prejavil úplne regresne, takže sa zlepšila pohyblivosť nôh a odolnosť pacienta (pokojová dýchavičnosť).
Na Pacient 2 školenie umožnilo vylepšenú a nezávislú mobilitu na rolovači. Počas obdobia pozorovania k pádom nedošlo.
Tieto prípadové štúdie ukazujú, že cielený interdisciplinárna geriatrická diagnostika a terapia je nevyhnutný na riešenie zložitého problému porúch chôdze s blížiacou sa nehybnosťou s cieľom zlepšiť každodenné funkcie, predchádzať pádom a v konečnom dôsledku optimalizovať kvalitu života.