Abnormálne krvácanie z maternice spôsobené hormónmi
Hormonálne indukovaný AUB sa môže prejaviť napríklad v anovulačných cykloch, nedostatočnosti luteálnej fázy, v perimenopauze, počas dospievania alebo ako medzimenštruačné krvácanie.
Klasifikácia FIGO: AUB-O
Z hľadiska klasifikácie PALM-COEIN možno hormónový AUB nájsť v kategórii „Poruchy ovulácie“ (AUB-O). Typickým príznakom AUB-O je nepravidelné, nepredvídateľné krvácanie 1. Celkovo môžu byť poruchy ovulácie reprezentované rôznymi zmenami v menštruačnom cykle, spektrum sa pohybuje od amenorey po veľmi ľahké a nepravidelné krvácanie do fáz s nepredvídateľným a obzvlášť silným krvácaním, ktoré si vyžaduje lekársky alebo chirurgický zákrok (akútny AUB).
Niektoré z týchto prejavov sú spôsobené nedostatkom produkcie progesterónu v žltom telese, ale v neskorších reprodukčných rokoch možno mnohé vysledovať až k takzvaným udalostiam LOOP (luteálne vyradené z fázy) 2, 3, 4. Najmä príliš zriedkavé alebo príliš časté krvácanie je typickým znakom nedostatočnosti žltého telieska alebo anovulačného cyklu 5. Aj keď väčšina ovulačných porúch uniká presnej etiológii, mnohé je možné pripísať endokrinným zmenám, ako je syndróm polycystických ovárií (PCOS), hypotyreóza, hyperprolaktinémia, psychický stres, obezita, anorexia, chudnutie alebo extrémna fyzická aktivita. Už v roku 1976 uskutočnila WHO komplexnú klasifikáciu ovariálnej insuficiencie, ktorá obsahuje sedem hlavných úrovní (tab. 1).
Tabuľka 1: Klasifikácia ovariálnej insuficiencie podľa WHO (upravené podľa Bals-Pratsch et al. 2007 6 a Bhattacharya et al. 2014 7)
| I. | Hypogonadotropné normoprolaktinemické zlyhanie vaječníkov | Dysfunkcia hypotalamu a hypofýzy, ako je Kallmannov syndróm, mentálna anorexia, extrémne cvičenie |
| II | Normogonadotropné normoprolaktinemické zlyhanie vaječníkov | PCOS, folikulárna perzistencia, insuficiencia žltého telieska |
| III | Hypergonadotropné zlyhanie vaječníkov | Turnerov syndróm, gonadálna dysgenéza, primárne zlyhanie vaječníkov, menopauza |
| IV | Anomálie pohlavných orgánov | Anatomicky spôsobená amenorea, napr. B. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauserov syndróm, Ashermanov syndróm |
| V. | Hyperprolaktinémia s tvorbou nádoru | Organická hyperprolaktinémia spôsobená mikro- alebo makro-prolaktinómom |
| VI | Hyperprolaktinémia bez tvorby nádorov | Funkčná hyperprolaktinémia |
| VII | Normoprolaktinemické zlyhanie vaječníkov s prejavmi nádoru | Hormonálne neaktívne nádory v hypofýze |
V niektorých prípadoch môže byť porucha iatrogénna, spôsobená pohlavnými steroidmi alebo inými drogami, napr. B. Kortikoidy. V rámci klasifikácie PALM-COEIN sú však tieto zaradené do inej kategórie AUB: AUB-I. Teraz sa navyše uznáva, že poruchy ovulácie, ktoré sa nedajú inak vysvetliť, sa často vyskytujú v extrémoch rozsahu reprodukčného veku: počas puberty a počas menopauzálneho prechodu 4 .
Príčiny abnormálneho krvácania z maternice spôsobené hormónmi
Krvácanie s anovuláciou
Anovulácie možno pripísať rôznym príčinám: hyperandrogenémia (napr. V dôsledku PCOS), hypotalamická dysfunkcia (napr. Pri súťažných športoch, chudnutie, stres), hyperprolaktinémia, hypo-/hypertyreóza, primárne ochorenie hypofýzy, predčasná ovariálna insuficiencia, iatrogénne účinky 8. S nárastom obezity v bežnej populácii sa zvýšila aj prevalencia hypotalamickej dysfunkcie súvisiacej s hmotnosťou 9 .
Ak sa estrogén kontinuálne produkuje počas anovulačných cyklov, endometrium proliferuje bez toho, aby pod vplyvom progesterónu prešlo nejakou sekrečnou transformáciou. To spôsobuje nepravidelné, necyklické krvácanie.
Ako diagnóza by sa okrem histórie cyklu mal vykonať krvný test všetkých základných hormonálnych hodnôt a klinické vyšetrenie organických príčin. Diagnóza by navyše mala brať do úvahy, ak sa objavia príznaky obezity, androgenizácie, galaktorey alebo ochorenia štítnej žľazy 8 .
Nedostatok luteálnej fázy
Pri deficite luteálnej fázy (LPD) sú počas luteálnej fázy narušené procesy závislé od progesterónu. Môže to byť spôsobené nedostatočnosťou žltého telieska, t. J. Dysfunkciou žltého telieska, alebo zníženým účinkom progesterónu na cieľové orgány 10. Fungujúce sekrečné endometrium preto nemožno udržať 10. LPD je spojená s nepravidelným menštruačným krvácaním, neplodnosťou a opakovanými spontánnymi potratmi 11 .
V súčasnosti ešte nebol stanovený žiadny diagnostický štandard, ktorý by umožňoval jednoznačnú identifikáciu nedostatočnosti luteálnej fázy 8, 11, 12. Progesterón sa uvoľňuje pulzujúcim spôsobom, takže jediné stanovenie hormónu v krvi má obmedzený význam. Okrem toho neboli definované presné medzné hodnoty, ktoré by umožňovali štandardizovanú diagnostiku. „Normálne“ trvanie luteálnej fázy tiež nie je presne definované. Spravidla sa skrátená luteálna fáza predpokladá na ≤ 8–9 dní 13, 14, 15 .
Ďalším spôsobom, ako diagnostikovať LPD, môže byť biopsia endometria. V rôznych štúdiách sa však táto metóda tiež ukázala ako veľmi nepresná 13, 14. V randomizovaných kontrolovaných štúdiách boli veľké rozdiely v histologických údajoch biopsií endometria v porovnaní s jedným cyklom u toho istého pacienta. Okrem toho dokumentované výsledky rôznych recenzentov tiež veľmi silno kolísali 16, 17, 18 .
Poruchy krvácania v perimenopauze
Kvôli charakteristickým zmenám v riadení funkčného okruhu hypotalamus-hypofýza-ovárium trpia ženy v perimenopauze často nefunkčným krvácaním z dôvodu pretrvávania folikulov, anovulácie a luteálnej insuficiencie 26, 27 .
V skorá perimenopauza existujú nepravidelne dlhé cykly, pokles AMH (AMH = anti-Müllerian hormón) a pokles inhibínu B. Neustále znižovanie inhibínu B odstraňuje inhibíciu produkcie hypofýzy FSH, čo vedie k dlhotrvajúcemu a vysokému FSH - zvyšuje zvod. Z dôvodu zostávajúcich folikulov vo vaječníkoch sú na začiatku perimenopauzy stále prevládajúce ovulačné cykly 2 .
Trvalo vysoké hladiny FSH vo folikulárnej fáze môžu viesť k druhému vrcholu estradiolu v strednej a neskorej luteálnej fáze - podobne ako vo folikulárnej fáze - ako aj k zníženej sekrécii progesterónu. Superpozícia produkcie progesterónu vrcholmi estradiolu vedie k akumulácii cyklov 20. Napríklad na začiatku perimenopauzy existuje kombinácia normálnych dlhých ovulačných cyklov, prekrývajúcich sa ovulačných cyklov (= udalosti LOOP (luteálne fázy)) a anovulačných cyklov premenlivej dĺžky 21. .
V neskorá perimenopauza cykly sú anovulačné v 60–70% prípadov a dominujú dĺžky cyklu ≥ 60 dní 21. Trvalá sekrécia estrogénu vedie k hyperplázii endometria a v dôsledku toho k medzimenštruačnému krvácaniu. Existuje viac predĺžených cyklov (oligo-amenorea).
Abnormálne krvácanie z maternice počas dospievania
Najbežnejšou príčinou AUB u dospievajúcich sú anovulačné cykly 14, 22 (tab. 2). Príčinou býva zvyčajne ešte nie úplne vyvinutá os hypotalamus-hypofýza-ovárium. V prípade abnormálneho krvácania z maternice v dospievaní by sa však mali objasniť aj endokrinologické patológie, ako je hyperprolaktinémia, hyperandrogenémia a metabolické choroby, ako aj poruchy zrážania, infekcie, tehotenstvo a funkčné príčiny23. Ďalším dôvodom krvácavých porúch je rastúca obezita u dospievajúcich 14 a osobitne postihnutých fajčiacich žien. Stres, nadmerné cvičenie a nízky príjem kalórií môžu mať tiež negatívny vplyv na cyklus, čo v extrémnych prípadoch vedie k nízkym hladinám estrogénu a amenoree 24 .
Na druhej strane nepravidelné, často veľmi silné a pretrvávajúce krvácanie (nepretržité krvácanie z mladistvých) je zvyčajne spojené s anovulačnými cyklami, v ktorých sa estrogén produkuje v normálnom alebo zvýšenom množstve (napr. Perzistencia folikulov). V dôsledku nezrelých osí hormónov sa vyskytujú chybné mechanizmy spätnej väzby a zhoršené dozrievanie folikulov s nedostatkom ovulácie. Zodpovedajúcim spôsobom nedochádza k vylučovaniu progesterónu žltým telieskom, čo vedie k nekontrolovanému množeniu estrogénu v endometriu, a tým k niekedy veľmi výrazným poruchám krvácania 23 .
Tabuľka 2: Percento ovulačných cyklov v závislosti od výskytu menarché (upravené od ESHRE Capri Workshop Group 2007 24)
| 0,0 až 0,9 | 34 | 15 |
| 2,0 až 2,9 | 41 | 41 |
| 5,0 až 5,9 | 20 | 74 |
| 8 až 12 | 33 | 85 |
| 12 až 18 | 28 | 96 |
* Sérový progesterón> 6,4 nmol/l (> 2,0 ng/ml), ktorý sa užíva 20. - 23. deň a/alebo v neskorší čas cyklu 28 .
Cyklický intermenštruačný AUB
Intermenštruačné krvácanie sa vyskytuje medzi presne definovaným a cyklickým menštruačným krvácaním. Môžu sa objaviť náhodne a v konkrétnom čase počas cyklu.
Ak je krvácanie slabé („špinenie“) niekoľko dní pred skutočnou menštruáciou, nazýva sa to predmenštruačné špinenie. Toto sa často chápe ako dôsledok nedostatočnosti luteálnej fázy, ktorá je sama osebe menšou chorobnou jednotkou, ale skôr dôsledok poruchy dozrievania folikulov, ktorá sa vyznačuje skrátenou luteálnou fázou s relatívne nízkou sekréciou progesterónu a následným špinením 9, 13 .
Cykly s nedostatočnosťou luteálnej fázy v dôsledku abnormálneho dozrievania folikulov možno nájsť, najmä na začiatku a na konci reprodukčnej fázy, ako vyjadrenie osi vaječníkov hormónu hypotalamus-hypofýza, ktorá ešte nie je úplne vyvinutá, alebo už obmedzenej rezervy vaječníkov. .
Špinenie v polovici cyklu, takzvané periovulačné špinenie, je spôsobené poklesom estrogénu krátko pred ovuláciou. Majú teda čisto fyziologickú príčinu a samy osebe sa nemajú hodnotiť ako patologické 5. Postmenštruačné špinenie je zvyčajne spôsobené nedostatočným alebo spomaleným rastom estradiolu vo včasnej folikulárnej fáze. Rovnako ako v prípade predmenštruačného špinenia, je to často dôsledok poruchy folikulov 9 .