Abstrakt. Operácia obezity modulu CME

5 Obr. 1: Zníženie rizika úmrtnosti (upravené z [23]) BUCHWALD et al. boli schopní preukázať v metaanalýze: Asi 77% pacientov s predoperačným diabetes mellitus už po bariatrickom chirurgickom zákroku nepotrebovalo liečbu. Podobné zlepšenia sa pozorovali u pacientov s hyperlipidémiou (okolo 70%), hypertenziou (nad 60%) a obštrukčnou spánkovou apnoe (nad 80%) (obr. 2 [26]). 5

obezity

6 Obr. 2: Eliminácia a/alebo zlepšenie komorbidít (v percentách po chirurgických zákrokoch na obezitu, upravené podľa [26]) Dlhodobý úspech chirurgického zákroku na obezitu dokazuje dobre kontrolovaná prospektívna švédska kohortná štúdia (švédska štúdia obéznych osôb, SOS) chirurgicky liečení pacienti boli porovnávaní s kontrolnými pacientmi. Po dvoch rokoch sa hmotnosť zvýšila o 0,1% v skupine s konzervatívnym liečením a poklesla o 23% v skupine s chirurgickým zákrokom. Po desiatich rokoch sa hmotnosť zvýšila u konzervatívne liečenej skupiny o 1,6% a v chirurgicky liečenej skupine poklesla o 16% [27]. 6.

7 Obr.3: Výsledky štúdie SOS (upravené z [27]) Podľa ďalšej štúdie bolo 16% pacientov schopných efektívne znížiť svoju hmotnosť po vertikálnej gastroplastike do piatich rokov. V konzervatívne ošetrenej porovnávacej skupine došlo iba k 2% úbytku hmotnosti [28]. 7.

9 Obrázok 4 zobrazuje sieťové prepojenie všetkých zúčastnených. Obrázok 4: Ako funguje multidisciplinárny tím 9

13 s ohľadom na jeho vhodnosť pre intervenciu a perspektívu úspechu. Chirurg hodnotí okrem iného motiváciu a očakávania pacienta, zvolí vhodný postup a poučí pacienta o možných rizikách, komplikáciách a ďalšom živote. Anesteziológ vysvetľuje, aký postup anestézie je vhodný pre jednotlivca a riziká s tým spojené. Technické požiadavky na polohovanie pacienta (čalúnenie, predĺženie stola) musia zaručiť vylúčenie poškodenia pri polohovaní. Pamätajte: Operácia obezity je tímová práca rezidentných lekárov, odborníkov na výživu, internistov, psychológov, pohybových terapeutov, anestéziológov a samozrejme chirurgov. Pokyny a odporúčania formulujú štrukturálnu a procesnú kvalitu v príslušných centrách. Indikácie pre bariatrickú chirurgiu sú: BMI 40 alebo BMI 35, ak existujú závažné komorbidity. Príprava na operáciu je rozsiahla, pretože často ide o vysoko rizikové intervencie u multimorbidných pacientov. Odkazuje sa na pokyny S3 Chirurgickej pracovnej skupiny pre terapiu obezity (CA-ADIP), ktoré sú v súčasnosti predložené na zverejnenie. 13

15 Medzi reštriktívne postupy patria: 1. Žalúdočný balónik (endoskopický) 2. Žalúdočné bandáže 3. Gastroplastika (vertikálna gastroplastika, VGB) 4. Rukávová gastrektómia (vertikálna gastrektómia) 1. Pri balóniku žalúdka je Žalúdok naplnený 400 až 750 ml roztoku metylénovej modrej. Vytvára pocit sýtosti. Balón musí byť odstránený po šiestich mesiacoch. Procedúra slúži ako test súladu pacienta s inými obmedzujúcimi zákrokmi a ako alternatíva, ak je riziko chirurgického zákroku príliš vysoké. Môže sa tiež použiť na dosiahnutie úbytku hmotnosti s cieľom zlepšiť podmienky pred samotným zákrokom. 2. Postupom kontrolovateľnej bandáže žalúdka sa vytvorí malé vrecúško (predžalúdok), ktoré je spojené s hlavným žalúdkom sťahujúcou sa stómiou. Vnútorný povrch pásu je nafukovací. Táto variabilita vnútorného priemeru umožňuje kontrolu prechodu cez zúženie do hlavného žalúdka. Systém je naplnený alebo vyprázdnený perkutánnym prepichnutím portu (kontrolná komora). EWL je 40% až 60%. Chirurgický zákrok je znázornený na obrázkoch 5 až 7. Obrázok 5: Umiestnenie žalúdočnej bandáže 15

16 Obr. 6: Presné umiestnenie a uzavretie žalúdočnej bandáže. Obrázok 7: Časti fundusu sú prišité k vaku nad žalúdočnou bandážou. K dispozícii sú rôzne typy pások. Lap-Band a Schwedenband (SAGB: Swedish Adjustable Gastric Band) sa používajú najdlhšie. Ich účinnosť a spoľahlivosť sú najlepšie zdokumentované. Po umiestnení a zatvorení pásky by sa malo nastaviť niekoľko švov, aby sa zabránilo jej pošmyknutiu (obr. 7). 16

17 3. Počas gastroplastiky sa vytvorí zvislé vrecúško a výstuž pásu alebo krúžku. Žalúdočný fundus je upnutý bez rezania. Obr.8: Gastroplastika (z [1]) EWL je asi 50%. Pri tomto postupe nie je možná žiadna úprava obmedzenia a na rozdiel od bandáže žalúdka nie je operácia ľahko reverzibilná. Okrem toho je úmrtnosť 0,87% vyššia ako úmrtnosť v prípade žalúdočných skupín s 0,3%. 4. Pri zákroku rukávová gastrektómia (vertikálna gastrektómia) sa kladie dôraz na obmedzenie. Avšak resekcia fundusu okrem iného tiež znížila produkciu grelínu a tým znížila pocit hladu. 17

18 Obr.12: Rukáv žalúdka za rukávom gastrektómia Kombinované reštriktívno-malabsorpčné postupy Tieto metódy kombinujú reštriktívne s malabsorpčným princípom. Malabsorpcia je nedostatočná absorpcia substrátov z už vopred stráveného chymu. Zlé trávenie je nedostatočné odbúravanie zložiek potravy. Dnes sú malabsorpcia a poruchy trávenia zhrnuté pod pojmom malassimilácia. Malabsorpčné postupy sú založené na zníženom využití živín. K obmedzeniu trávenia tukov dochádza nezávisle na vlastnej vôli skrátením prejazdnej vzdialenosti. Tieto postupy sú obzvlášť užitočné pre pacientov s nadváhou a pre pacientov s obmedzeným súladom s predpismi. 18

9: Šitie gastro-entero-anastomózy a príprava entero-entero-anastomózy 20

21 Obrázok 10: Entero-entero-anastomóza Obrázok 11: Proximálny žalúdočný bypass Roux-en-Y 21

23 Obr.13: Biliopankreatická diverzia podľa Scopinara (z [1]) 4. Biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom (BPD-DS) je ekvivalentná biliopankreatickej diverzii podľa Scopinara z hľadiska redukcie hmotnosti (EWL do 80%). Pri BPD-DS sa žalúdok čiastočne resekuje. Duodenálny prepínač bol vyvinutý na liečenie biliárneho refluxu. Rozdelenie dvanástnika je nezvratné. Rovnako ako pri biliopankreatickej diverzii podľa Scopinara, existuje riziko nedostatočnosti pahýľa dvanástnika. Napriek tomu je tento postup obľúbený pre svoje vynikajúce zníženie hmotnosti a dobrú kvalitu života. Ak je pylorus zachovaný, nedochádza k dumpingu (pozri následný modul o následnej starostlivosti). 23

24 Obr.14: Princíp biliopankreatickej diverzie s duodenálnym prepínačom (od [1]) 5. Distálny bypass žalúdka nepatrí medzi štandardné postupy v Európe. Dlhodobá chorobnosť je vyššia ako pri proximálnom bypasse, najmä z dôvodu nedostatku bielkovín a železa. Najčastejšie postupy Rozmanitosť metód ukazuje, že pre každého pacienta je potrebné zvoliť najlepší individuálny postup. Štyri roky po zriadení centra pre bariatrickú chirurgiu sa postupy u WEINERA a kol. Distribuujú takto [1]: Najčastejšie sú operácie s bypassom, po ktorých nasleduje LAGB (laparoskopicky nastaviteľné bandáže žalúdka) a biliopankreatická diverzia. 24

26 Literatúra Ďalšia literatúra/zdroj (najmä o chirurgickom zákroku na obezitu): [1] Weiner RA: Indikácia a terapeutická metóda chirurgického zákroku na obezitu. 2006, UNI-MED Verlag AG Bremen London Boston. Citovaná literatúra: [1] Weiner RA: Chirurgia obezity, indikácia a terapeutická metóda. 2006, UNI-MED Verlag AG Bremen London Boston. [2] DeMaria EJ: Bariatrická chirurgia pre chorobnú obezitu. N Engl J Med 2007; 356: [3] Vyhlásenie Americkej asociácie pre obezitu pred Výborom pre vládnu reformu, Snemovňa reprezentantov [4] Weiner RA: Budúcnosť operácie obezity v Nemecku. Chir Gastroenterol 2007; 23 (dodatok 1): 1-3. [5] Gärtner D a kol .: Bariatrická chirurgia: Odmietnutie prevzatia nákladov napriek lekárskym správam. Dtsch Ges Chir Mitteil 2006; 35: [6] Rosak C, Weiner RA: Chirurgia obezity a cukrovka. Chir Gastroenterol 2007; 23 (doplnok 1). [7] Engl J a kol .: Metabolický syndróm. Účinky výrazného zníženia hmotnosti pri chirurgickom zákroku. Vienna Klin Wochenschr 2005; 8: [8] Sugerman HJ a kol.: Diabetes a hypertenzia pri obezite servera a účinkoch chudnutia vyvolaného bypassom žalúdka. Ann Surg 2003; 237 (6): [9] Schauer PR a kol.: Účinok laparoskopického bypassu žalúdka Roux-En Y na diabetes typu 2 26

29 [32] Deitel M a kol.: Odporúčania pre hlásenie úbytku hmotnosti. Chirurgia obezity 2003; 13:

30 Vydavatel Otisk: MEDI DIDAC GmbH Inštitút a vydavateľstvo pre ďalšie vzdelávanie v zdravotníctve Friedrich-Wilhelm-Strasse Koblenz Tel Fax Autor: Dr. med. Volker Flörkemeier Špecialista na interné lekárstvo MEDI DIDAC GmbH Friedrich-Wilhelm-Straße Koblenz Vedecká poradná rada: Univ. Doz. Nemocnica Stephana Kriwanka Rudolfova nadácia/Chirurgické oddelenie Juchgasse 25 A Viedeň Prof. Dr. Nemocnica pre obezitu Rudolfa Weinera Sachsenhausen Schulstrasse Frankfurt nad Mohanom Projekt obezity CME podporujú: Johnson & Johnson Medical Products GmbH, Rakúsko Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Nemecko 30